APPROCCIO DIAGNOSTICO

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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI APPROCCIO DIAGNOSTICO Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 MALATTIA DI CROHN

3 ENDOSCOPIA SINTOMI STORIA ECCO Statement 2BENDOSCOPIA Non esiste un gold standard per la diagnosi di m. di Crohn. La diagnosi è confermata dalla valutazione clinica e dalla combinazione di indagini endoscopiche, istologiche, radiologiche, e/o biochimiche. [EL5, RG D] LABORATORIO RADIOLOGIA ISTOLOGIA GUT 2006; 55 (Suppl 1):1-15

4 Diarrea ± 80% SINTOMI Dolore addominale ± 70% Astenia, malessere ± 70% Calo ponderale ± 20% Malnutrizione ± 20% Ematochezia ± 15% Malattia perianale ± 10% Sintomi extra-intestinali ± 5% I sintomi sono poco specifici e influenzati da localizzazione e comportamento clinico [EL5, RG D] GUT 2006; 55(Suppl 1):1-15 Sands BE, Gastro 2004;126:

5 STORIA Sintomi da oltre 6 settimane Età di esordio aa. Storia familiare ± 10% Rischio λ x (familiare 1 grado) Concordanza gemelli monozigoti vs dizigoti ( 35% vs 5%) Peeters 96, Orholm 99, Tysk 88, Thompson 96

6 CARATTERISTICHE CLINICHE Inizio dei sintomi Viaggi recenti Intolleranze alimentari Contatto con patologie intestinali Farmaci (antibiotici, FANS, droghe) Fumo Familiarità Pregressa appendicectomia

7 CARATTERISTICHE CLINICHE ATTENZIONE A: Sintomi notturni manifestazioni extra-intestinali: bocca, cute, occhi, articolazioni pregressi ascessi perianali pregresse ragadi

8 CARATTERISTICHE CLINICHE aspetto generale frequenza cardiaca pressione arteriosa temperatura corporea tensione/distensione addominale masse palpabili ispezione anale e orale esplorazione rettale peso corporeo e calcolo BMI

9 CARATTERISTICHE CLINICHE Manifestazioni di infiammazione acuta/cronica: segni di anemia segni di disidratazione segni di malnutrizione/ malassorbimento

10 CALPROTECTINA LABORATORIO Marker dei neutrofili: 60% delle proteine del cytosol Presenza nelle feci in maniera proporzionale all infiltrazione mucosa dei neutrofili Attività Antibatterica e antifungina Resistente alla degradazione: stabile per > 7 giorni a temperatura ambiente Non-specifica (neoplasia, infezioni) Tibble et al, Gut 2000

11 Emocromo PCR, VES LABORATORIO Ricerca tossina Clostridium difficile Test microbiologici per diagnosi differenziale con diarrea infettiva GUT 2006; 55(Suppl 1):1-15

12 LABORATORIO Anticorpi Diretti contro Incidenza ASCA Mannosio del Saccharomyces cerevisiae + (40-60%) panca Neutrofili + (UC-like CD) PAB Pancreas + (15-30%) Omp (C) Outer Membrane porin + (20-40%) I2 Pseudomonas fluorescens + (20-40%) cbir1 Flagellina + (20-50%) ACCA Glicano (Chitobioside) + (20-40%) ALCA Glicano (Laminaribioside) + (20-40%)

13 ENDOSCOPIA Nel sospetto di Crohn, l ileocolonscopia + biopsie dell ileo terminali e vari segmenti del colon è la procedura di prima linea nella diagnosi [EL1b, RG A] Valutazione della severità danno mucoso (SES-CD index) Valutazione della guarigione mucosa Recidiva post-chirurgica Dilatazione stenosi Iniezione Infliximab nelle stenosi Sorveglianza cancro colon rettale Valutazione tratto digestivo sup. in caso di sintomi o in fascia pediatrica ACG Practice Guidelines AJG 2009;104:

14 ENDOSCOPIA

15 ISTOLOGIA: caratteristiche macroscopiche Malattia ileale Tipico risparmio del retto Ulcere lineari, profonde, confluenti, ulcere aftoidi Fissurazioni profonde Fistole Lesioni a salto (malattia segmentaria) Lesioni ad acciottolato Infiltrazione della parete intestinale Stenosi

16 ISTOLOGIA: caratteristiche microscopiche Infiammazione transmurale Pattern di infiammazione addensata, iperplasia linfoide transmurale Ispessimento della sottomucosa Fissurazioni Granulomi (anche nei linfonodi) Anormalità del sistema nervoso enterico Risparmio relativo dell epitelio conservazione della componente mucinica (cellule caliciformi spesso nella norma)

17 ISTOLOGIA: NUMERO DI BIOPSIE Per una diagnosi attendibile di Crohn sono necessarie biopsie multiple - da 5 sedi del colon (incluso retto) - dall ileo biopsie multiple : minimo di 2 prelievi da ogni sede

18 VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA Attualmente è la metodica di scelta (GOLD STANDARD) per la diagnosi di patologie dell intestino tenue. Si è dimostrata più sensibile delle altre metodiche nella diagnosi di malattia di Crohn dell intestino tenue. Rex, et. Al; WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY DETECTS SMALL BOWEL ULCERS IN PATIENTS WITH NORMAL RESULTS FROM STATE OF THE ART ENTEROCLYSIS The American Journal of Gastroenterology, Vol. 98, No. 6

19 Videocapsula endoscopica nella malattia di Crohn Strictured ulcer

20 ENDOSCOPIA CAPSULARE Utile in pazienti sintomatici con work-up endoscopico/rx negativo/dubbio Nei pazienti con colite non classificata Nella recidiva post-chirurgica Validazione score CECDAI Rischio di ritenzione (1.5-13%) Best Practice Res Clin Gastroent 2008;22:813

21 RADIOLOGIA In un paziente con evidenza di m. di Crohn all ileocolonscopia, sono raccomandate ulteriori indagini per valutare l estensione della malattia nel tenue, indipendentemente dalle alterazioni istologiche nell ileo [EL1b, RG A] Lo studio del tenue frazionato o mediante clisma è stato lo standard di diagnosi a lungo Il clisma del tenue ha un accuratezza del 93%; è poco accettato dai pazienti per il posizionamento del sondino Il tenue frazionato è più semplice, più accurato per le fistole e la localizzazione gastro-duodenale, ma è più dipendente dall operatore e meno adeguato per le stenosi (scarsa distensione) GUT 2006; 55(Suppl 1):1-15

22 ECOGRAFIA E IBD INDICAZIONI Screening nel sospetto di malattia infiammatoria Follow up IBD e complicanze

23 ECOGRAFIA E IBD REPERTI ECOGRAFICI Ispessimento parietale ( 4-5( 5 mm) Alterazione della normale stratificazione parietale Alterazioni della peristalsi Ispessimento ed iperecogenicità mesentere Stenosi, fistole Ascessi

24 ECOGRAFIA E IBD VANTAGGI Indagine non invasiva Ben accettata dal paziente Non necessita di preparazione Valutazione contemporanea di intestino tenue e colon

25 ECOGRAFIA E IBD Meteorismo LIMITI Conformazione costituzionale Profondità e tortuosità delle anse Flogosi superficiale Falsi positivi per altre patologie intestinali Metodica dipendente dall operatore

26 ECOGRAFIA Stenosi con dilatazione a monte

27 Fistole entero-enteriche ECOGRAFIA

28 ECOGRAFIA Ileo Raccolta Vescica Ascesso perivescicale

29 ECOGRAFIA CON MDC Attività infiammatoria Complicanze

30 Valutazione attività infiammatoria Nella parete intestinale l attività infiammatoria è associata a ipervascolarizzazione

31 Angioecografia e CDAI

32 Valutazione delle complicanze

33 ECOGRAFIA con mdc dopo 20 Stenosi infiammatoria

34 M. Crohn: indicazioni all uso dell angioecografia 1) Valutazione della natura di tratti stenotici 2) Follow up di pazienti in corso di trattamento di fase acuta di attività di malattia (in ambito di studio)

35 TC enteroclisi

36 TC - E l esame più panoramico Veloce (15-20 sec) Sensibile e specifico Limitato nelle forme precoci Indicato in quelle avanzate o complicate Manca la valutazione funzionale La dose di esposizione è alta (11.2 mgy single slice vs 22.4 clisma del tenue) Necessita del mdc iodato Dave-Verma H, Curr Probl Diagn Radiol 2008;37:

37 RMN enteroclisi a b c L ottimale distensione dell ansa ileale consente di valutare fini dettagli mucosi, come il cobblestoning (frecce).

38 RM extraparietale a b c d e f Paziente maschio, 29 anni, m. di Crohn. Ileite terminale in fase acuta e sospetta presenza di fistola ileociecale in Paziente con malrotazione intestinale completa. Ascessi epatici.

39 RM attività di malattia a b L entità dell ispessimento e dell impregnazione parietale, l iperplasia dei vasa recta, la presenza di linfoadenomegalie, consentono di valutare l attività di malattia con elevata accuratezza. a,b: fase acuta; c,d: fase cronica. c d

40 RM malattia perianale a b Paziente maschio, 50 anni, m. di Crohn. L esame RM ha mostrato due fistole perianali a decorso intersfinterico con orifizi prossimali localizzati ad ore 09,00 e ad ore 06,00 rispetto al canale anale, ciascuna delle quali si ramifica in tre tramiti secondari che si esteriorizzano attraverso sei orifizi separati in corrispondenza della cute perianale e della fessura interglutea. c

41 RM La RM ha elevata sensibilità e specificità E meno diffusa nel territorio Necessita di apparecchiature ad alto campo e bobine dedicate E priva di radiazioni ionizzanti Dà informazioni funzionali Il tempo di occupazione della sala è lungo (30-40 ) E limitata da artefatti E limitata nelle forme precoci E ottimale nelle fistole perianali E ipotizzabile un suo impiego nel follow-up (confronto con US?) Ryan ER, Abdom Imaging 2008;33:34-7

42 Sintomi, storia laboratorio, ileocolon, Eco, Rx, RMN, capsula Ileocolon Capsula Eco ETG, RMN, TC Endoscopia Calprotectina Anticorpi? Markers genetici? Eco con mdc RMN

43 RETTOCOLITE ULCEROSA

44 DIAGNOSI Si basa sulla combinazione di dati clinici, laboratoristici, endoscopici, istologici.

45 QUADRO CLINICO (1) Il tipo di sintomi dipende dalla estensione delle lesioni L entità dei sintomi dipende dalla severità delle lesioni

46 QUADRO CLINICO (2) Proctite (interessamento solo del retto) Diarrea muco-sanguinolenta Sintomi di impegno generale (tachicardia, febbre, alcalosi metabolica, leucocitosi) nelle forme di megacolon tossico

47 ESAMI DI LABORATORIO Incremento degli indici di flogosi Anemia sideropenica o da flogosi cronica Positività per anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili di tipo perinucleare (panca) circolanti Esclusione di diarrea infettiva (in particolare da parassiti) e di infezione da Clostridium difficile

48 ENDOSCOPIA Costante interessamento del retto Edema della mucosa con perdita della normale architettura vascolare Eritema della mucosa Fragilità della mucosa con sanguinamento spontaneo al contatto con lo strumento Eccessiva produzione di muco misto a pus Ulcerazione superficiale Pseudopolipi tipici nella forma cronica

49 ISTOLOGIA Edema della lamina propria con vasi dilatati e congesti e stravaso dei globuli rossi Infiltrato infiammatorio composto da neutrofili, linfociti, plasmacellule, macrofagi, eosinofili Ascessi criptici (da invasione di neutrofili a livello delle cripte) Deplezione mucinica Disordine della architettura ghiandolare Costante impegno epiteliale

50 RADIOLOGIA Radiografia dell addome: utile per escludere una dilatazione del colon (diametro superiore a 55 mm) tipica del megacolon tossico

51 RCU: indicazioni all uso dell angioecografia 1) Confronto con colonscopia 2) follow up di pazienti in corso di trattamento di fase acuta di attività di malattia (in ambito di studio)

52 DIAGNOSI DIFFERENZIALE (1) M:F Fumo Genetica Ematochezia Retto coinvolto Tenue coinvolto Stomaco coinvolto Ascessi Extraintestinali RCU 1:1 Protettivo Sì Comune Comune No No Rari Comuni Crohn 2:1 Fattore di rischio Sì Rara Raro Sì Sì Possibili Comuni

53 DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2) Stenosi Fistole perianali ANCA ASCA Granulomi Lesioni a salto Criptiti Distorsione ghiandolare RCU Raro No Comune Raro No Rare Sì Sì Crohn Comune Comuni Raro Comune Rari Comuni Sì No

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