LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA. Riflessione

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1 Riflessione LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Perché gli Infermieri italiani lavorano ancora con un modello funzionale, misurano poco i risultati della loro attività e soprattutto documentano in modo insufficiente

2 ATTUALMENTE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA E IN GRADO DI FARE UNA BUONA FOTOGRAFIA DEL MALATO ALL INGRESSO

3 MENO EVIDENTE LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE FORSE NON SE NE E PARLATO ABBASTANZA ED E UN ARGOMENTO NUOVO FORSE QUALSIASI MODO DI AZIONE DELL INFERMIERE E CORRETTO E NON ESISTONO DOCUMENTI DI RIFERIMENTO FORSE LA LEGGE ACCETTA QUALSIASI ATTEGGIAMENTO DELL INFERMIERE RISPETTO ALLA DOCUMENTAZIONE FORSE NON ESISTONO MODELLI DI RIFERIMENTO PER ORIENTARE L ASSISTENZA FORSE LA DOCUMENTAZIONE E TUTTA DA INVENTARE?

4 FORSE NON SE NE E PARLATO ABBASTANZA ED E UN ARGOMENTO NUOVO

5 Virginia Henderson Modello elaborato negli anni 60 Nel cuore della teoria della Henderson sta la definizione di funzione dell infermiera La peculiare funzione dell'infermiere è quella di assistere l'individuo malato o sano nell'esecuzione di quelle attività che contribuiscono alla salute o al suo ristabilimento (o ad una morte serena), attività che eseguirebbe senza bisogno di aiuto se avesse la forza, la volontà o la conoscenza necessarie, in modo tale da aiutarlo a raggiungere l'indipendenza il più rapidamente possibile".

6 La Henderson identifica nel paziente quattordici bisogni fondamentali, oggetto di accertamento e di cure infermieristiche 1 Respirare normalmente. 2 Mangiare e bere in modo adeguato. 3 Eliminare i rifiuti del corpo. 4 Muoversi e mantenere una posizione desiderata. 5 Dormire e riposare. 6 Scegliere il vestiario adeguato; vestirsi e svestirsi. 7 Mantenere la temperatura corporea a un livello normale, scegliendo il vestiario adeguato e modificando l'ambiente. 8 Tenere il corpo pulito, i capelli, la barba e i vestiti ben sistemati e proteggere il tegumento. 9 Evitare i pericoli derivati dall'ambiente ed evitare di ferire altri. 10 Comunicare con gli altri esprimendo emozioni, bisogni, paure o opinioni. 11 Seguire la propria fede. 12 Lavorare in modo da rendersi conto di un certo risultato. 13 Giocare o partecipare a varie forme di ricreazione. 14 Imparare, scoprire o soddisfare la curiosità che porta a un normale sviluppo e alla salute e usare tutti i mezzi disponibili per la salute.

7 La teoria della HENDERSON e la documentazione Henderson non definisce in modo preciso gli strumenti di applicazione che sono definiti da Adam e Bizier successivamente Il piano di assistenza è influenzato da molti fattori: età, temperamento, livello culturale e sociale e caratteristiche fisiche e intellettuali Il processo di assistenza viene definito come uno strumento di lavoro per gli Infermieri

8 Aspetti generali della documentazione infermieristica La cartella infermieristica è uno strumento che sostiene il corretto agire professionale infermieristico ORIENTANDO il processo decisionale,facilitando l integrazione dei diversi operatori, DOCUMENTANDO ai vari fini, le attività svolte. Finalità Favorire la continuità e la personalizzazione della assistenza infermieristica e di conseguenza la qualità Sostenere l integrazione fra professionisti Documentare l assistenza fornita Accorciare i tempi di consegna Costruire uno strumento per la valutazione del carico di lavoro infermieristico Fornire una banca dati delle attività assistenziali Evidenziare la specificità e gli ambiti di responsabilità infermieristici Essere di supporto per le controversie legali M. Casati La Documentazione Infermieristica McGraw-Hill 2^ Edizione Giugno 2005

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10 FORSE QUALSIASI MODO DI AZIONE DELL INFERMIERE E CORRETTO E NON ESISTONO DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

11 La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) ha precisato che le informazioni presenti nella documentazione clinica sono fondamentali per facilitare l assistenza al pz; fornire la base per le scelte assistenziali appropriate attivare l integrazione di competenze professionali e di strutture organizzative diverse; favorire e promuovere il miglioramento delle attività assistenziali; consentire la ricerca; servire come fonte primaria per il riconoscimento dell attività sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medicolegale

12 3 - L'infermiere: a) partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico; d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche; e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali;

13 LA LEGGE ACCETTA QUALSIASI ATTEGGIAMENTO DELL INFERMIERE RISPETTO ALLA DOCUMENTAZIONE

14 Evoluzione professionale: DPR 225/74..legge 42/99 legge251/2000 Infermiere: Incaricato di pubblico servizio e pubblico ufficiale Art 358 cp, la norma stessa esclude operatori di supporto dalla qualifica di incaricato di pubblico servizio in quanto esclude lo svolgimento di semplici mansioni d ordine e le prestazioni di opera meramente materiale La sua evoluzione risente dell evoluzione della professione: di fatto istituita con il DPR 384 del 1990 [ F) adozione di nuovi modelli di assistenza infermieristica per obiettivi.; l) qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica. in precedenza solo registrazione in apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio. art1 DPR 225/74] Legge n 15 del 4/3/2009 (legge Brunetta)

15 Qualificazione giuridica della cartella infermieristica Il riconoscimento di Professione Sanitaria ha modificato la qualificazione giuridica della documentazione infermieristica; il focus è posto sul contenuto e sul valore giuridico probatorio delle rilevazioni contenute più che sulla categoria professionale che le effettua Cartella/documentazione infermieristica: oggi la partecipazione attiva ed autonoma di altri professionisti sanitari alla cura complessiva della persona richiede di documentare le attività di ciascuna professione all interno del fascicolo di presa in carico

16 FORSE NON ESISTONO MODELLI DI RIFERIMENTO PER ORIENTARE L ASSISTENZA?

17 PROCESSO DI ASSISTENZA E PROBLEM SOLVING IL PROCESSO ASSISTENZIALE E UN METODO DI IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI. DERIVA DAL METODO SCIENTIFICO, MA NON E PRIVO DI INFLUENZE VALORIALI. (Gordon, 1994) IN ITALIA CONOSCIUTO DAGLI ANNI 60

18 gordon marjory cantarelli marisa hildegard peplau dorothea orem callista roy

19 Martha Rogers The Science of Unitary Human Beings Myra Estrin Levine The Conservation Model Nola J. Pender Health Promotion Model Patricia Benner Novice to Expert Model Ramona T. Mercer Maternal Role Attainment Rosemarie Parse Theory of Human Becoming Tomlin Erickson & Swain Modeling & Role-Modeling Theory Virginia Henderson Definition of Nursing Anne Boykin and Sarvina O. Schoenhofer Joyce Fitzpatrick Life Perspective Rhythm Model Joyce Travelbee Human-To-Human Relationship Model Kari Martinsen Nursing Philosophy Katharine Kolcaba Theory of Comfort Kristen Swanson Program of Research on Caring Logan Roper & Tierney The Elements of Nursing: A Model for Nursing Based on a Model of Living Lydia Hall Core, Care and Cure Model Madeleine Leininger Theory of Culture Care Diversity and Universality Transcultural Nursing Model Margaret Newman Theory of Health as Expanding Consciousness Marilyn Ray Theory of Bureaucratic Caring Nursing As Caring Theory Betty Neuman Neuman Systems Model and Global Applications Sister Callista Roy The Roy Adaptation Model Dorothea Orem Self-Care Deficit Nursing Theory Dorothy Johnson Behavioral System Model Ernestine Wiedenbach The Helping Art of Clinical Nursing Faye Glenn Abdellah Twenty-One Nursing Problems Florence Nightingale Environmental Adaptation Theory Hildegard Peplau Theory of Interpersonal Relations Ida Jean Orlando Theory of the Nursing Process Discipline Imogene King General System s Framework Theory of Goal Attainment Jean Watson Theory of Human Caring

20 Forse la documentazione è tutta da inventare?

21 La cartella infermieristica è uno strumento su supporto cartaceo e/o informatico, atto a contenere la registrazione dei dati e l'insieme dei documenti di pertinenza infermieristica sul caso/utente. Certifica e organizza con logica ed efficacia tutte le informazioni e le attività assistenziali della persona, raccolte e/o eseguite dall' infermiere, favorendone la responsabilizzazione. Viene utilizzata per la redazione di anamnesi, per la definizione degli obiettivi assistenziali, per l'annotazione degli interventi effettuati e per la valutazione dei risultati. Il nucleo centrale della cartella infermieristica è il piano di assistenza personalizzato. Formalmente riconosciuta dall'art. 69 del D.P.R. 384/90, viene giuridicamente considerata come un atto pubblico, in quanto compilata da un incaricato di pubblico servizio. Pur non possedendone la stessa efficacia probatoria, per una maggiore completezza della documentazione sanitaria va archiviata come parte integrante della cartella clinica.

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23 FORSE NON SE NE E PARLATO ABBASTANZA ED E UN ARGOMENTO NUOVO FORSE QUALSIASI MODO DI AZIONE DELL INFERMIERE E CORRETTOE NON ESISTONO DOCUMENTI DI RIFERIMENTO FORSE LA LEGGE ACCETTA QUALSIASI ATTEGGIAMENTO DELL INFERMIERE RISPETTO ALLA DOCUMENTAZIONE FORSE NON ESISTONO MODELLI DI RIFERIMENTO PER ORIENTARE L ASSISTENZA FORSE LA DOCUMENTAZIONE E TUTTA DA INVENTARE?

24 Cosa ne pensano gli Infermieri Spesso si sottovaluta l importanza di una corretta tenuta della documentazione Risulta più facile ed esaustivo passare consegne orali Maggiore attenzione ai problemi collaborativi che non agli specifici infermieristici, legate alla attività di routine e alla tecnica specifica Molteplici attività anche non infermieristiche Mancanza di piani assistenziali strutturati e semplici, adeguabili alle singole realtà e compatibili con i tempi istituzionali Mancanza di organizzazione adeguata nelle singole Unità Operative Adeguamento a standard pre esistenti

25 LAVORI IN CORSO 1. Rilevare il proprio livello di preparazione e di disponibilità 2. Verificare all interno della equipe la presenza del livello 1 3. Mettere l utente al posto della organizzazione 4. Formazione/condivisione 5. Rapporto infermiere/tempo lavoro/attività 6. Decisione della strada da percorrere

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