Linfoma follicolare. Corsi della Scuola Nazionale di Anatomia Patologica

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1 Corsi della Scuola Nazionale di Anatomia Patologica La patologia neoplastica del sistema emo-linfopoietico: attualità e prospettive Linfoma follicolare

2 Il linfoma follicolare o i linfomi follicolari? Tipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi LF, compromissione parziale si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente LF paediatric type no I/II Spesso guarigione completa LF inguinal type no>si I/II Andamento clinico indolente LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95% Linfomi riconosciuti come separate entity nella classificazione WHO 2008

3 Il linfoma follicolare classico : Meccanismi patogenetici >85% dei casi di linfoma follicolare ha la traslocazione t(14;18)(q32;q31) che giustappone il proto-oncogene BCL2 sul cromosoma 18 e l allele IGH non espresso sul cromosoma 14 La traslocazione si verifica nelle cellule pre-b, nel midollo osseo, per un errore durante il ri-arrangiamento V(D)J. >50% degli individui sani ha cellule circolanti con t(14;18); la maggior parte delle cellule traslocate hanno già avuto un contatto con l antigene Soltanto <0.03% dei soggetti con t(14;18) sviluppa un FL, che quindi è un evento raro. Il processo di trasformazione neoplastica dura almeno 7-9 anni come indicato dallo sviluppo di un FL originato dallo stesso clone in donatore e ricevente di trapianto di midollo. L intervallo di tempo è necessario affinchè numerose altre alterazioni genomiche possano aver luogo nella progenie di cellule con t(14;18) Si è ipotizzato che l aumentata produzione di Bcl-2 possa allungare la sopravvivenza cellulare e quindi favorire l ulteriore danneggiamento del genoma.

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5 In una fase iniziale le cellule dei linfomi follicolari richiedono il supporto del microambiente per sopravvivere Kridel et al. J. Clin. Inves.t 122; 3424, 2012

6 Le cellule del linfoma follicolare hanno la stessa funzionalità delle cellule B del centro germinativo: Intraclonal diversity and ongoing mutations: Le cellule dei LF presentano mutazioni puntiformi intraclonali (intraclonal diversity) che sono il risultato della somatic hypermutation (ongoing mutations) normalmente presente nei centri germinativi Il cambiamento di isotipo (IgM IgG) è presente in circa il 40% dei casi di LF E verosimile che antigeni presenti all interno del centro germinativo neoplastico contribuiscano alla patogenesi del linfoma guidando il processo di selezione clonale Ad oggi non sono stati identificati antigeni specificamente associati al LF

7 La trasformazione neoplastica nei linfomi follicolari richiede il contributo del microambiente Kridel et al. J. Clin. Invest. 122; 3424, 2012

8 I linfomi follicolari Precursor lesions Tipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi LF, compromissione parziale si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente LF paediatric type no I/II Spesso guarigione completa LF inguinal type no>si I/II Andamento clinico indolente LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

9 Linfoma follicolare in situ (FLIS) Si riconosce per l espressione di Bcl-2/CD10 in un centro germinativo altrimenti normale, posizionato in zona corticale, in un linfonodo con architettura conservata La FISH conferma la presenza di t(14;18) FLIS sono presenti in circa il 2% dei linfonodi aumentati di volume, non sospetti per linfoma (3/132 linfonodi immunocolorati per Bcl-2) La probabilità di evolvere in un linfoma follicolare invasivo è di circa il 5% nei 7 anni successivi (scarso significato clinico) Il processo di trasformazione neoplastica è già iniziato in quanto la altre alterazioni genomiche sono presenti (EZH2, CREBBP, TNFRSF14)

10 Compromissione parziale da linfoma follicolare (PFL) Nel PFL l architettura del linfonodo è alterata I follicoli compromessi sono più grandi e spesso raggruppati in un area del linfonodo Il 53% dei pazienti con PFL non-trattato sviluppa un linfoma follicolare franco nei 14 anni successivi In alcuni casi le cellule CD10+/Bcl-2+ possono essere al di fuori dei follicoli- PFL I dati disponibili suggeriscono che i PFL non costituiscono una colonizzazione parziale del linfonodo ad opera di un linfoma follicolare franco, ma piuttosto uno stadio precoce dell evoluzione tumorale

11 Il linfoma follicolare classico : Caratteristiche cliniche Costituisce il 30% dei casi di linfoma Presentazione extra-nodale nel 9-20% dei casi (milza, tonsilla, tratto gastro-intestinale) Non è stata dimostrata alcuna associazione con agenti infettivi La malattia ha una progressione lenta ed indolente, è spesso asintomatica ed è generalmente diagnosticata in uno stadio avanzato (III/IV) Il 10% circa dei pazienti sono francamente leucemici La sopravvivenza mediana è di circa 14 anni; rimane virtualmente una malattia incurabile, che al meglio può essere cronicizzata In una minoranza di pazienti la malattia può progredire rapidamente ed aggressivamente in <1 anno

12 Linfoma follicolare Bcl-2+: diagnosi e stadiazione E&E CD20 Bcl-2 CD3 CD10 E&E Generalmente Ki67 < 15% Compromissione midollare nel 40% circa dei casi Rischio di trasformazione in DLBCL pari a circa il 20% negli 8 anni successivi alla diagnosi

13 Le cellule Bcl-2+ devono essere numerose ed avere l aspetto morfologico del centrocita/centroblasto I linfociti T del centro germinativo sono Bcl-2+ Cellule B mantellari presenti all interno del centro germinativo sono Bcl-2+

14 Abstract 20 abstract 1false (text) Grading istologico dei linfomi follicolari Grado Grado 1 2 (Basso grado) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 3A Grado 3B Definizione 0-15 centroblasti/10hpf 0-5 centoblasti/10hpf 6-15 centroblasti/10hpf >15 centroblasti/10hpf Con presenza di centrociti Nidi solidi di centroblasti Pattern di crescita dei linfomi follicolari Pattern di crescita Proporzione della quota follicolare (%) Follicolare >75% Follicolare e diffuso 25-75% Focalmente follicolare <25% Diffuso 0% Le aree diffuse con >15 centroblasti /hpf si considerano già DLBCL evoluto da un linfoma follicolare E. Jaffe et al. Hematopathology, 2011

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16 IgD Linfoma follicolare floret-variant

17 E&E CD79a CD3 IgD

18 CD10 Bcl-2 CD21 Ki67

19 Diagnosi differenziale con iperplasia follicolare reattiva Variabilità nelle dimensioni dei centri germinativi (CG) Assenza di back to back nei noduli Zone mantellari conservate CG con macrofagi con corpi tingibili Elevata attività proliferativa (Ki-67) nei CG CG orientati in zona chiara e zona scura Plasmacellule poli-tipiche (kappa + lambda) all interno dei CG

20 Linfoadenite follicolare E&E Ki-67 CD3 Bcl-2

21 Linfoadenite follicolare E&E Ki-67 CD79a Bcl-2

22 Linfodenite follicolare CD3 CD10 kappa lambda

23 Linfoma follicolare trasformato Area nodulare Area diffusa La maggior parte dei casi si trasforma in DLBCL Possono comparire traslocazioni di Myc e/o mutazioni di p53 E possibile anche una trasformazione in linfoma B non classificabile, ad alto grado, con caratteristiche intermedie tra il DLBCL ed il linfoma di Burkitt Raramente, il LF può essere preceduto, può associarsi, o può essere seguito da un linfoma di Hodgkin con identico riarrangiamento IGH

24 Linfoma follicolare trasformato CD20 CD3 CD10

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26 22 di 240 casi di FL (9%) grado 1/2 erano negativi per Bcl-2 con l anticorpo 100/D5 (Dako); 12 dei 22 casi negativi avevano la traslocazione t(14;18)

27 11 dei 12 casi 100/D5-negativi con traslocazione diventavano positivi se colorati con gli anticorpi E17 o SP66

28 BCL-6 Bcl-2 100D5 CD10 Bcl-2 E-17 Adam et al Hum Pathol 44, 1817, 2013

29 Come mai l anticorpo 100/D5 non riconosce tutte le proteine Bcl-2 prodotte dalla traslocazione? Perché a seconda del punto di rottura la t(14;18) può causare singole sostituzioni aminoacidiche nella proteina Bcl-2 che modificano l epitopo riconosciuto da uno specifico anticorpo monoclonale

30 E possibile fare diagnosi di linfoma follicolare su agobiopsia? E&E CD79a CD3 CD21 Sì, nel caso di linfonodi profondi o di pazienti particolarmente defedati che non possono essere sottoposti a biopsia escissionale Il primo step è sempre chiarire la struttura del frustolo con un pan-b ed un pan-t

31 E possibile fare una diagnosi di linfoma follicolare Bcl-2-negativo su agobiopsia? CD20 CD10 Bcl-2 Ki67

32 E&E Linfonodo su cui in precedenza è stata effettuata l agobiopsia CD20 CD10 Bcl-2

33 Kojima et al. Antigen preservation in infarcted nodal B cell lymphoma, with special reference to follicular center cell markers. Int J Surg Pathol 12:251, 2004 Nei LF e nei DLBCL possono essere invasioni vascolari neoplastiche che causano infarti del linfonodo Sono stati caratterizzati 7 DLBCL e 4 LF in linfonodi infartuati CD20 e CD10 sono stati dimostrati nel tessuto necrotico rispettivamente nel 91% e nell 80% dei casi Le colorazioni per Bcl-2 e Bcl-6 non fornivano indicazioni attendibili

34 Infarto del linfonodo con linfoma follicolare E&E CD20 CD10 E&E

35 I linfomi follicolari Tipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi LF, compromissione parziale si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente LF paediatric type no I/II Spesso guarigione completa LF inguinal type no>si I/II Andamento clinico indolente LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%

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37 CD23

38 I Linfomi Follicolari CD23+ Il 70% circa dei LF esprime CD23 in citofluorimetria I casi di LF CD23+ sono più frequentemente di Grado I/II I LF CD23+ hanno più spesso localizzazione inguinale I LF CD23+ hanno una prognosi migliore rispetto ai casi CD23-

39 35 casi di LF classificati come prevalentemente diffusi In genere si presentavano come grossa massa inguinale isolata Il 77% dei casi co-esprimeva CD23 28 di 29 casi studiati non avevano la t(14;18) 27 di 29 casi avevano una delezione in 1p36.3 Generalmente grado I/II E stato proposto di identificare questa variante di LF come inguinal type

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41 Linfoma follicolare diffuso inguinal-type CD20 CD10 CD23 CD3

42 Linfoma follicolare diffuso inguinal-type CD20 CD10 CD23 Ki67

43 Linfoma follicolare diffuso inguinal-type Bcl-2+ Bcl-2 CD3 CD79a Ki67

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46 Il LF grado 3b è un entità diversa dai LF grado I/II

47 H&E CD21 CD20 MUM1 H&E MUM1

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52 Linfoma follicolare pediatric type: distribuzione per età e prognosi

53 Linfoma follicolare pediatric-type ed iperplasia follicolare reattiva CD20 CD10 Bcl-6 MUM-1 Bcl-2 CD3 Ki67 CD20

54 Linfoma follicolare pediatric-type Si localizza più frequentemente nei linfonodi laterocervicali, nella tonsilla, e più raramente nel testicolo All esordio la malattia è localizzata (I/II stadio) Il pattern di crescita è macronodulare Nei noduli sono presenti grandi cellule con elevata attività proliferativa (Grado 3A) Assenza di traslocazione t(14;18) Prognosi generalmente buona con ottime probabilità di guarigione completa

56 Linfoma follicolare duodenale (DFL) E una patologia rara (un caso ogni grastroduodenoscopie) Quasi sempre localizzato alla mucosa/sottomucosa della seconda parte del duodeno Grossi follicoli atipici con istologia di basso grado ed intensa espressione di CD20, CD10 e Bcl-2 Spesso le cellule esprimono IgA E un linfoma indolente che generalmente non si diffonde oltre la parete intestinale e raramente si trasforma in alto grado Sono presenti alterazioni genomiche simili a quelle presenti nel PFL

57 Linfoma follicolare digiunale E&E CD20 CD10 Bcl-2

58 Il contributo alla diagnosi di linfoma follicolare della biologia molecolare Traslocazione t(14;18) Percentuale di casi positivi FISH 89% Soutern blot 75% PCR 65% Monoclonliatà delle cellule B Southern blot >95% PCR 65% La diagnosi di LF generalmente si fa con morfologia + immunoistochimica Il contributo della biologia molecolare può essere utile in alcuni casi di proliferazione follicolare Bcl-2-negativa, sospetta per linfoma La presenza di FISH-positiva per t(14;18) o di una clonalità IGH possono contribuire ad orientare la diagnosi Gerarchia decisionale: 1) Istologia + Immunoistochimica 2) Compatibilità clinica 3) Risultati dello studio molecolare

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61 Anche il profilo di espressione genica identifica due diverse patologie

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63 Linfoma follicolare Grado 3A E&E MUM1

64 Linfoma follicolare

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66 Linfoma follicolare in situ (FLIS) Compromissione parziale da linfoma follicolare (PFL) Linfoma follicolare duodenale (DFL)

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68 Alterazioni genomiche osservate nei linfomi follicolari Iper-espressione di BCL2 più altre 20 diverse alterazioni