NOVA Lite ANCA (Formalin) Kit with DAPI Per uso diagnostico In Vitro Codice prodotto: Complessità CLIA: elevata

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1 NOVA Lite ANCA (Formalin) Kit with DAPI Per uso diagnostico In Vitro Codice prodotto: Complessità CLIA: elevata Uso previsto Questo prodotto è destinato all'uso nello screening e nella titolazione degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) circolanti. Questi anticorpi sono maker per la diagnosi e il trattamento della granulomatosi di Wegener e di altre vasculiti sistemiche. 1 Introduzione e descrizione del test Le vasculiti necrotizzanti, tra cui la granulomatosi con poliangite (in passato nota come granulomatosi di Wegener 13 ), la poliarterite nodosa, la sindrome di Churg-Strauss, la glomerulonefrite a semilune idiopatica e la vasculite sistemica sovrapposta sono un gruppo di malattie sistemiche correlate che variano considerevolmente nella loro presentazione clinica e pertanto possono causare problemi nella diagnosi. La granulomatosi con poliangite è una malattia vascolare grave caratterizzata da granulomi necrotizzanti del tratto respiratorio e da glomerulonefrite focale. È importante una diagnosi precoce in quando la terapia immunosoppressiva esercita un effetto importante sull'esito renale ma i sintomi iniziali alla presentazione e l'esame istologico mediante biopsie sono spesso aspecifici. 2 Nel 1982 Davies et al descrissero la presenza di anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA) nel siero dei pazienti con glomerulonefrite necrotizzante. 3 Questa scoperta fu seguita nel 1985 da una pubblicazione di van de Woude et al secondo la quale 25 pazienti su 27 affetti da granulomatosi con poliangite attiva presentavano il pattern classico di colorazione citoplasmatica (c-anca) nell'immunofluorescenza indiretta. 1 Il pattern c-anca classico sui neutrofili fissati in etanolo mostra una colorazione citoplasmatica granulare caratteristica con una colorazione minima dei lobi nucleari. Il principale antigene bersaglio per gli autoanticorpi c-anca è la proteinasi 3, una serina proteasi. Un secondo pattern di colorazione ANCA (perinucleare, p-anca) venne descritto nel 1988 da Falk et al nei pazienti nefropatici con vasculite sistemica. 4 Si ritiene che il principale antigene bersaglio per gli autoanticorpi p-anca sia la mieloperossidasi, benché numerosi altri antigeni (p.es. lactoferrina, elastasi, catepsina G) siano associati in misura minore. Il pattern p-anca su neutrofili fissati in etanolo mostra una colorazione perinucleare nettamente delineata. Molti campioni presentati per il test ANCA risultano positivi anche all'anti-dsdna, agli anticorpi anti-istone e ad altri autoanticorpi antinucleari (ANA) che possono mimare il pattern di colorazione p-anca. I campioni dei pazienti positivi agli autoanticorpi ANA possono essere positivi anche agli anticorpi p-anca. Ovviamente è fondamentale distinguere i veri pattern di colorazione c-anca e p-anca dagli altri artefatti non-anca. Questo obiettivo viene raggiunto utilizzando una combinazione di vetrini con substrato di neutrofili fissati in etanolo e formalina. La fissazione in etanolo dei neutrofili fa sì che le proteine citoplasmatiche granulari con carica positiva migrino verso il DNA con carica negativa del nucleo, con conseguente colorazione perinucleare (p-anca). 5 Se i neutrofili vengono tratti con un fissativo "cross-linking" come la formalina, questa migrazione viene impedita e le proteine citoplasmatiche granulari restano nel citoplasma cosicché i veri campioni p-anca presenteranno un pattern di colorazione c-anca citoplasmatico granulare sui vetrini fissati in formalina. I campioni ANA positivi, quando testati su neutrofili fissati in formalina, diventano negativi o mostrano un'intensità di colorazione fortemente ridotta. I campioni ANA specifici dei granulociti (GS ANA) che producono una reazione nucleare o perinucleare sui neutrofili fissati in etanolo diventano negativi quando vengono testati su neutrofili fissati in formalina. L'immunofluorescenza indiretta sui vetrini con substrato di neutrofili è il metodo di elezione per lo screening degli anticorpi ANCA. I vetrini INOVA utilizzano neutrofili umani purificati preparati e fissati per ottenere pattern di colorazione ottimali. I campioni che danno pattern di colorazione ANCA positivi, ANA e atipici devono essere titolati. Principi della procedura Questo prodotto utilizza una tecnica di immunofluorescenza indiretta 6. I campioni dei pazienti e controlli appropriati vengono incubati con il substrato di neutrofili. Gli anticorpi senza reazioni vengono lavati e quindi viene applicato un coniugato appropriato marcato con fluoresceina. Il coniugato non legato viene lavato come indicato in precedenza. I vetrini vengono visualizzati con un microscopio a fluorescenza e i campioni positivi diventano verde mela in corrispondenza alle aree del neutrofilo in cui si è legato l'anticorpo. 1

2 Reagenti 1. ANCA (Formalina), vetrini QR - 12 pozzetti/vetrino, con essiccante 2. Coniugato FITC IgG con DAPI, contenente 0,09% di azoturo di sodio 3. Controllo canca Positivo, 1 fiala di tampone contenente 0,09% di azoturo di sodio e anticorpi da siero umano agli antigeni canca, prediluito 4. Controllo panca Positivo, 1 fiala di tampone contenente 0,09% di azoturo di sodio e anticorpi da siero umano agli antigeni panca, prediluito 5. Controllo Negativo Sistemi IFA, 1 fiala di tampone contenente 0,09% di azoturo di sodio e nessun anticorpo da siero umano verso ANCA, prediluito 6. PBS II Concentrato (40x) 7. Mezzo di montaggio, contenente 0,09% di azoturo di sodio 8. Coprivetrini Avvertenze 1. Tutto il materiale di origine umana utilizzato nella preparazione dei controlli per questo prodotto è stato testato ed è risultato negativo alla presenza di anticorpi al virus dell'immunodeficienza umana (HIV), dell antigene superficiale dell epatite B (HBsAg) e dell epatite C (HCV) in base a metodi approvati dall FDA. Nessun metodo di prova tuttavia può offrire l'assicurazione completa dell assenza del virus dell HIV, HCV o altri agenti infettivi. Pertanto, i controlli panca Positivo, canca Positivo e 14 Negativo Sistemi IFA devono essere trattati come materiali potenzialmente infettivi. 2. L azoturo di sodio viene usato come conservante. L azoturo di sodio è un veleno e può essere tossico se ingerito o assorbito attraverso la pelle o gli occhi. L azoturo di sodio può reagire con le tubature in piombo o rame e formare azidi metalliche potenzialmente esplosive. Lavare i lavandini, se usati per lo smaltimento dei reagenti, con grandi volumi di acqua per evitare l accumulo di azide. 3. Utilizzare attrezzatura di protezione idonea quando si manipolano i reagenti forniti. 4. I reagenti rovesciati devono essere puliti immediatamente. Durante lo smaltimento delle scorie, rispettare tutti i regolamenti ambientali federali, statali e locali. Precauzioni 1. Questo prodotto è destinato a un uso diagnostico In Vitro. 2. La sostituzione di componenti diversi da quelli forniti nel sistema può causare risultati incoerenti. 3. Un lavaggio incompleto o inefficiente dei pozzetti IFA può causare un elevato rumore. 4. L adattamento di questo dosaggio all uso con unità di sviluppo automatiche dei campioni e altri dispositivi per la manipolazione dei liquidi, anche parziale, può produrre differenze nei risultati del test rispetto a quelli ottenuti utilizzando la procedura manuale. È responsabilità di ogni laboratorio verificare che la procedura automatica dia risultati dei test entro limiti accettabili. 5. Le prestazioni del dosaggio sono influenzate da molti fattori. Tra questi figurano la temperatura iniziale dei reagenti, l intensità della lampadina del microscopio usato, la precisione e la riproducibilità della tecnica di pipettamento, l accuratezza del lavaggio e la lunghezza dei periodi di incubazione durante il test. Per ottenere risultati accurati e riproducibili è necessario prestare grande attenzione alla coerenza. 6. Nel tempo, il coniugato può cambiare di colore a causa dell'esposizione alla luce. Tuttavia, il cambio di colore non altera le prestazioni del dosaggio. 7. Si raccomanda un rigido rispetto del protocollo. Condizioni di conservazione 1. Conservare tutti i reagenti del kit a 2-8 C. Non congelare. I reagenti sono stabili fino alla data di scadenza indicata sull'etichetta apposta sulla confezione se conservati e maneggiati in accordo alle istruzioni. 2. Una volta volta che i vetrini sono stati rimossi dall'involucro in alluminio, devono essere utilizzati immediatamente. 3. Il tampone PBS diluito può essere conservato fino a un mese a 2-8 C. 4. Il coniugato del kit deve essere tenuto lontano dalla luce del sole, dalla luce fluorescente e dai raggi UV, quando possibile. Prelievo del campione Questa procedura deve essere eseguita con un campione di siero. L aggiunta di azide o altri conservanti ai campioni del test può influenzare negativamente i risultati. I campioni microbicamente contaminati, sottoposti a trattamento termico o contenenti particolato visibile non devono essere usati. Evitare campioni o sieri lipemici o fortemente emolizzati. Dopo il prelievo, separare il siero dal coagulo. Il CLSI (in passato NCCLS) Document H18-A4 raccomanda le seguenti condizioni di conservazione per i campioni: 1) conservare i campioni a temperatura ambiente per un massimo di 8 ore; 2) se il test non verrà completato entro 8 ore, refrigerare il campione a 2-8 C; 3) se il test non verrà completato entro 48 ore, oppure per la spedizione del campione, congelare a -20 C o a una temperatura inferiore. I campioni congelati devono essere miscelati dopo il decongelamento e prima di eseguire il test. Evitare il congelamento e lo congelamento ripetuti. 2

3 Procedura Materiale fornito ANCA (Formalina), vetrini QR - 12 pozzetti 1 15ml di coniugato FITC IgG con DAPI 1 0,5 ml di controllo canca Positivo 1 0,5 ml di controllo panca Positivo 1 0,5ml di Controllo Negativo Sistemi IFA 2 25 ml di PBS II Concentrato (40x) 1 7ml di Mezzo di montaggio 1 20 Coprivetrini 1 Inserto per istruzioni Materiale aggiuntivo richiesto ma non fornito 1. Acqua distillata 2. Contenitore da 1l (per la diluizione del PBS) 3. Micropipette e puntali monouso 4. Camera umida 5. Spruzzette o Pipette pipette Pasteur 6. Vaschetta di Coplin 7. Microscopio a fluorescenza Metodo Prima di iniziare 1. Portare tutti i reagenti e i campioni a temperatura ambiente (20-26 C) e miscelare bene. 2. Diluire il PBS Concentrato:IMPORTANTE: diluire il concentrato PBS concentrato nella misura di 1:40 aggiungendo il contenuto del flacone di concentrato PBS concentrato a 975 ml di acqua distillata o deionizzata e miscelare accuratamente. Il tampone PBS viene usato per diluire i campioni dei pazienti e come tampone di lavaggio. Il tampone diluito può essere conservato fino a 4 settimane a 2-8 C. 3. Diluire i campioni dei pazienti: a. Screening iniziale: Diluire i campioni dei pazienti nella misura di 01:20:00 con tampone PBS diluito (p.es., aggiungere 50μl di siero fino a 950μl di tampone PBS). b. Titolazione: preparare diluizioni seriali doppie dalla diluizione di screening iniziale per tutti i campioni positivi con tampone PBS diluito (ossia 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, ecc). Per esempio, Prelevare 100μl della diluizione 1:20, miscelare con 100μl di PBS per ottenere una diluizione 1:40. Ripetere per ottenere ulteriori diluzioni. Procedura del dosaggio 1. Preparare i vetrini di substrato: lasciare che il vetrino di substrato raggiunga la temperatura ambiente prima di rimuoverlo dalla busta. Marcare il vetrino con una matita e collocarlo in una camera umida idonea. Aggiungere 1 goccia (20-25μl) di controllo positivo e negativo non diluito rispettivamente ai pozzetti 1 e 2. Aggiungere 1 goccia (20-25μl) di campione del paziente diluito ai pozzetti restanti. 2. Incubazione del vetrino: incubare il vetrino per 30 ± 5 minuti in una camera umida (la carta assorbente inumidita posta sul fondo di un contenitore chiuso in vetro o in plastica conserverà le condizioni di umidità idonee). Non consentire al substrato di seccare durante la procedura di dosaggio 3. Lavare i vetrini: dopo l incubazione, utilizzare una spruzzetta in plastica per eliminare delicatamente il siero con il tampone PBS diluito. Orientare il vetrino e il flusso di tampone PBS in modo da ridurre al minimo il wash over dei campioni tra i pozzetti. Evitare di dirigere il flusso direttamente sui pozzetti per evitare di danneggiare il substrato. Se lo si desidera, collocare i vetrini in una vaschetta di Coplin di tampone PBS diluito per massimo 5 minuti. 4. Aggiunta di coniugato fluorescente: Picchiettare per rimuovere l eccesso di tampone PBS. Collocare nuovamente il vetrino nella camera umida e coprirlo immediatamente con una goccia di coniugato fluorescente. Incubare i vetrini per altri minuti al buio. 5. Lavare i vetrini: ripetere il punto Coprivetrino: le procedure da utilizzare con i coprivetrini variano da un laboratorio all altro; tuttavia, si raccomanda la seguente procedura: a. Collocare un coprivetrino su carta assorbente. b. Applicare il mezzo di montaggio in linea continua sul bordo inferiore del coprivetrino. c. Picchiettare per rimuovere l'eccesso di tampone PBS e toccare il bordo inferiore del vetrino con il bordo del coprivetrino. Abbassare delicatamente il vetrino sul coprivetrino in modo che il mezzo di montaggio fluisca sul bordo superiore del vetrino senza formazione o intrappolamento di bolle d aria. 3

4 7. Osservare i vetrini al microscopio a fluorescenza: I vetrini finiti devono essere conservati a 2-8 C e osservati il più presto possibile. Controllo della qualità Un controllo positivo (canca Positivo o panca Positivo) e il Controllo Negativo Sistemi IFA devono essere eseguiti su ogni vetrino per garantire che tutti i reagenti e tutte le procedure vengano eseguite correttamente. Sieri di controllo aggiuntivi idonei possono essere preparati suddividendo in aliquote campioni di siero umano e conservandoli a < -70 C. Affinché i risultati di test possano essere considerati validi, devono essere soddisfatti tutti i criteri seguenti. Se uno qualsiasi di questi non viene soddisfatto, il dosaggio deve essere considerato non valido e deve essere ripetuto. 1. Il controllo canca Positivo non diluito deve essere > Il controllo panca Positivo non diluito deve essere > Il Controllo controllo Negativo negativo Sistemi del sistema IFA deve essere negativo. Se i controlli non appaiono come descritto, il test non è valido e deve essere ripetuto. Interpretazione dei risultati Reattività negativa. Un campione viene considerato negativo se una colorazione nucleare e citoplasmatica specifica è uguale o inferiore al Controllo Negativo Sistemi IFA. I campioni possono mostrare vari gradi di colorazione di sfondo dovuta agli anticorpi eterofili o ad autoanticorpi di basso livello ai costituenti citoplasmatici come le proteine contrattili. Reattività positiva. Un campione è considerato positivo se la colorazione citoplasmatica specifica descritta di seguito è maggiore del controllo negativo e l'intensità della colorazione è pari a 1+ o superiore. Determinare il grado o l'intensità di fluorescenza utilizzando questi criteri: 4+ Fluorescenza verde mela brillante 3+ Fluorescenza verde mela intensa 2+ Fluorescenza positiva chiaramente distinguibile 1+ Fluorescenza specifica minima che consente di differenziare chiaramente la colorazione nucleare e/o citoplasmatica dalla fluorescenza di fondo. Interpretazione del pattern. Possono essere presenti una varietà di pattern di colorazione citoplasmatica in base ai tipi e alle quantità corrispondenti di autoanticorpi presenti nel campione. È possibile osservare i seguenti tipi di pattern di colorazione: canca o colorazione citoplasmatica: I campioni c-anca positivi e vetrini fissati in formalina presentano una fluorescenza citoplasmatica granulare. Questo pattern di solito è prodotto dagli anticorpi che reagiscono con l'enzima granulare primario Serina Proteasi 3 (PR3) o mieloperossidasi (MPO). Colorazione nucleare Sui vetrini fissati in formalina, la maggior parte degli antigeni nucleari sono stati distrutti, pertanto i campioni ANA positivi mostreranno una fluorescenza negativa o fortemente ridotta nel nucleo. Limiti della procedura 1. I campioni inattivati con il calore, emolizzati, microbicamente contaminati o defibrinati in modo completo possono causare una forte colorazione di sfondo e rendere difficile l'interpretazione. Ottenere un campione fresco e ripetere il test. L'aggiunta del 2% di albumina e siero bovino al tampone PBS usato per diluire i campioni può ridurre la colorazione di sfondo dei campioni problematici. 2. I risultati IFA Positivi devono essere confermati dai test immunoenzimatici (EIA) mieloperossidasi (MPO) e proteinasi 3 (PR3). 11,12 I vetrini ANCA fissati in formalina possono contribuire alla determinazione della specificità degli anticorpi, in particolare per i campioni con titolo moderato e alto. 3. I campioni ANCA-positivi possono non sempre risultare positivi alla mieloperossidasi (MPO) o alla serina proteinasi 3 (PR3) utilizzando i test immunoenzimatici EIA in quanto altri antigeni di granuli primari multipli potrebbero essere responsabili del classico pattern di colorazione p-anca o c-anca positivo. Questi includono elastasi, lactoferrina, catepsina G, proteina cationica 57 e altri antigeni dei neutrofili non ancora identificati. 4. Gli anticorpi anti muscolo liscio (actina) possono reagire con i neutrofili umani fissati in etanolo nonché con gli alloanticorpi come Mart o NB1 7. L'actina o gli anticorpi anti muscolo liscio reagiscono con il citoplasma dei neutrofili producendo un pattern di colorazione omogeneo invece del tipico pattern c-anca con colorazione grossolana. Anche gli alloanticorpi reagiscono con il citoplasma dei neutrofili producendo una pattern di colorazione fine. Tipicamente, solo il 40% delle cellule o meno presentano fluorescenza. 5. I campioni possono contenere più di un anticorpo, p.es. c-anca e p-anca o c ANCA e ANA. 6. Anticorpi reattivi ai neutrofili possono essere osservate anche nel siero di pazienti con malattia infiammatoria intestinale o colite ulcerosa 8. Sui vetrini con substrato di neutrofili fissato in etanolo, questi campioni appaiano come un pattern p-anca con una colorazione perinucleare molto accentuata. Sui vetrini con substrato di neutrofili fissati in formalina, questi campioni appaiono negativi o producono una fluorescenza molto ridotta. 7. L'uso di reagenti ottenuti da altri tipi di kit di anticorpi fluorescenti (in particolare coniugato) può influenzare negativamente la sensibilità e la specificità dei vetrini con substrato di neutrofili fissato in etanolo. 8. La fonte luminosa, i filtri e le ottiche di microscopi di fluorescenza diversi influenzano la sensibilità del kit. Le prestazioni del microscopio vengono influenzate in modo significativo da una corretta manutenzione specialmente se si centra la lampada al vapore e si cambia la lampada dopo il periodo di tempo raccomandato. 4

5 9. Per contrassegnare i vetrini utilizzare solo la matita. L'uso di qualsiasi altro materiale di scrittura può causare artefatti di colorazione. 10. Tutte le vaschette di Coplin usate per il lavaggio dei vetrini devono essere ripulite da tutti i residui di colorante. L uso di vaschette di Coplin contenenti un residuo di coloranti può causare artefatti di colorazione. 11. Questo test da solo non deve essere considerato diagnostico. Occorre tenere in considerazione tutti gli altri fattori tra cui l'anamnesi clinica del paziente e altri risultati sierologici o di biopsie. 12. Non sono stabilite prestazioni per matrici diverse dal siero. Caratteristiche Valori previsti % positivi Gruppo di pazienti N p-anca c-anca Persone sane Morbo di Crohn Colite ulcerosa Colangite sclerosante primitiva con malattia infiammatoria intestinale Cirrosi biliare primaria Epatite autoimmune Granulomatosi di Wegener Poliarterite nodosa * Tutte le suddette informazioni sono state tratte da Seibold et al 9, eccetto quelle contrassegnate da *, che sono state ottenute da studi interni presso The Binding Site Ltd. Precisione Dieci sieri di pazienti (tre p-anca-positivi, tre c-anca-positivi, due ANA-positivi e due negativi) sono stati valutati nove volte (in triplicato su tre lotti di kit separati). Il pattern di colorazione per ogni campione differiva di non più di un'unità di colorazione (sulla base di una scala da 1+ (colorazione debole) a 3+ (colorazione forte)). Studio comparativo 100 campioni di siero clinico e 40 sieri da donatore normale adulto (20 uomini, 20 donne) sono stati testati utilizzando il kit combi ANCA sul sito di legame e un kit di vetrini di un concorrente. I risultati ottenuti sono stati i seguenti: Concorrente Il sito di legame c-anca p-anca ANA Neg. p-/c-anca c-anca p-anca p-/c-anca ANA Neg su 140 campioni testati hanno dato risultati identici con i due metodi. Per il pattern c-anca, la sensibilità relativa era del 95%, la specificità relativa era del 96% e l'accordo relativo del 96%. Per il pattern p-anca, la sensibilità relativa era del 90%, la specificità relativa era del 97% e l'accordo relativo del 96%. Per i sei campioni che hanno dato pattern diversi, tutti hanno dimostrato una colorazione molto forte o molto debole con uno o entrambi i kit e questo può rendere l'interpretazione più difficile. 5

6 Bibliografia 1. Van der Woude F.J. et al (1985) Autoantibodies against neutrophils and monocytes: Tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener s granulomatosis. Lancet I, Goeken J. A. (1991) Antineutrophil cytoplasmic antibody a useful serological marker for vasculitis, J. Clin. Immunol. 11, Davies D. J. et al (1982) Segmental necrotizing glomerulonephritis with antineutrophil antibody: possible arbovirus aetiology? Br. Med. J. 285, Falk R. J. and Jenette J. C. (1988) Antineutrophil cytoplasmic auto antibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic neutotizing and crescentic glomerlonephritis N. Engl. J. Med. 318, Charles L. A., Falk R. J. and Jenette J. C. (1989) Reactivity of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies with HL-60 cells. Clin. Immunol. Immunpathol. 53, Weller T. H. and Coons A. H. (1954) Fluorescent antibody studies with agent of Varicella and Herpes Zoster propagated in vitro: Proc. Soc. Exp. Biol. Med 86, Stroncek D. F. et al (1993) Neutrophil alloantibodies react with cytoplasmic antigens: a possible cause of false positive indirect immunofluorescence assays for antibodies to neutrophil cytoplasmic antigens. Am. J. Kidney Dis. 21, Hardarson S. et al (1992) Antineutrophil cytoplasmic antibody in inflammatory bowel and hepatobiliary diseases. Clinical Microbiology and Immunology 99, No Seibold, F. et al (1992) Clinical significance of antibodies against neutrophils in patients with inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis. Gut 33, Protein Refence Unit Handbook of Autoimmunity (3 rd Edition) Ed A Milford Ward. J Sheldon, GD Wild. Publ. PRU Publications, Sheffield Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, Hagen EC, Jayne D, Jennette JC, Paspaliaris B, Pollock W, Pusey C, Savage CO, Silvestrini R, van der Woude F, Wieslander J, Wiik A. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) Am J Clin Pathol Apr;111(4): Review. 12. Savige J, Dimech W, Fritzler M, Goeken J, Hagen EC, Jennette JC, McEvoy R, Pusey C, Pollock W, Trevisin M, Wiik A, Wong R; International Group for Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA). Addendum to the International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Quality control guidelines, comments, and recommendations for testing in other autoimmune diseases. Am J Clin Pathol Sep;120(3): Review. 13. Falk R.J., Gross W.L., Guillevin L, Hoffman G.S., Jayne DR, Jennette J.C., Kallenberg C.G., Luqmani R., Mahr A.D., Matteson E.L., Merkel P.A., Specks U., Watts R.A. (2011) Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): an alternative name for Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum. 63(4), Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. Centers for Disease Control/National Institute of Health, 2007, Fifth Edition Fornitore: INOVA Diagnostics, Inc Old Grove Road San Diego, CA United States of America Technical Service (U.S. & Canada Only) : Technical Service (Outside the U.S.) : support@inovadx.com Rappresentante Autorizzato: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D St. Ingbert, Germany Tel.: Fax.: ITA February 2013 Revision 1 NOVA Lite e INOVA Diagnostics, Inc., sono marchi registrati. Copyright 2013 Tutti i diritti riservati 6

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