AIELLO GIOACCHINO M.D. 1

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1 AIELLO GIOACCHINO M.D. 1

2 RIABILITAZIONE COGNITIVA INFORMATIZZATA ATTRAVERSO IL WEB AIELLO Dr GIOACCHINO M.D. MERATI SILVIA PSICOLOGA TOTI GIULIA PSICOLOGA AIELLO IACOPO BIOMETRIC CONSULTANT STUDIO MEDICO DI NEUROPSICOFISIOLOGIA BERNAREGGIO(MB) AMBULATORIO DI NEUROSCIENZE INTEGRATE LICCIANA NARDI (MS) AIELLO GIOACCHINO M.D. 2

3 La riabilitazione cognitiva è costituita da un insieme di metodi che hanno come obiettivo il recupero di singole funzioni cognitive disfunzionali per diverse eziologie Le funzioni cognitive che si possono riabilitare sono: 1. Attenzione 2. Memoria a breve termine 3. Memoria associativa 4. Orientamento spaziale 5. Orientamento temporale 6. Linguaggio 7. Calcolo 8. Problem solving AIELLO GIOACCHINO M.D. 3

4 Il processo riabilitativo si basa sul paradigma della pressione informazionale, cioè sulla frequenza di stimolazione. Questo dato dovrebbe tener conto di un insieme di fattori che definiscono il SNC : Stato funzionale del sistema Residuo funzionale Stato funzionale dei canali percettivi Stato funzionale dei processi automatici dell attenzione correlati ai diversi canali percettivi Per poter realizzare tutti i punti precedenti è necessario eseguire un insieme di rilevazioni in grado di fornirci le informazioni relative allo «stato del sistema» AIELLO GIOACCHINO M.D. 4

5 LE AZIONI NECESSARIE PER DEFINIRE LA CLINICA DEI SOGGETTI AFFETTI DA DSA OPPURE DA DECADIMENTO COGNITIVO SONO : VALUTAZIONE NEUROLOGICA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA VALUTAZIONE NEUROFISIOLOGICA L OBIETTIVO DI QUESTO INSIEME DI INDAGINI E QUELLO DI : 1. DEFINIRE IL TIPO DI DEFICIT ; 2. PREPARARE UN DOCUMENTO PER GLI AUSILI DI SOSTEGNO SCOLASTICO(DSA) 3. PROGRAMMARE UNA RIABILITAZIONE COGNITIVA CENTRATA SUL PROBLEMA AIELLO GIOACCHINO M.D. 5

6 VALUTAZIONI NEUROLOGICHE 1. ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO(EON) 2. NMR ENCEFALO SMDC(dopo i 14 anni) 3. PET ENCEFALO(adulti) EON Ci dà informazioni dirette di anomalie della sensibilità, della coordinazione motoria, delle funzioni cognitive RISONANZA MAGNETICA SMDC Ci fornisce informazioni strutturali importanti alla fine della definizione dello stato del sistema PET ENCEFALO Con questa metodica otteniamo dati relativi alle diverse attività metaboliche correlate con regioni cerebrali(analisi SPM) AIELLO GIOACCHINO M.D. 6

7 VALUTAZIONI NEUROFISIOLOGICHE Queste valutazioni hanno il compito di definire lo stato funzionale del sistema nervoso utilizzando le seguenti indagini: EEG CON MAPPE DI FREQUENZA E AMPIEZZA POTENZIALI EVOCATIVI VISIVI(con analisi wavelet) POTENZIALI EVOCATI UDITIVI(con analisi wavelet) P300 VISIVA(con analisi wavelet) P300 UDITIVA(con analisi wavelet) N400 VISIVA(con analisi wavelet) N400 UDITIVA(con analisi wavelet) AIELLO GIOACCHINO M.D. 7

8 LE VALUTAZIONI NEUROPSICOLOGICHE SONO SUDDIVISE IN TEST PER DSA DECADIMENTO COGNITIVO DSA 1. WISC-R 2. TEST PER ADHD 3. TEST PER DISCALCULIA 4. TEST PER LA DISLESSIA DECADIMENTO COGNITIVO 1. WAIS-R 2. MODA 3. MOCA 4. ADAS 5. TEST PER FUNZIONI ESECUTIVE 6. MMSE 7. Matrici di Raven(A,B,C,D,E) 8. CARD SORTING TEST. AIELLO GIOACCHINO M.D. 8

9 EEG CON MAPPE AIELLO GIOACCHINO M.D. 9

10 Potenziali evocati(visivi e uditivi e evento correlati SI REGISTRA UN EEG STIMOLANDO IL SOGGETTO CON : SUONI(UDITO), SCACCHIERA( VISTA), STIMOLI COGNITIVI(P300) AIELLO GIOACCHINO M.D. 10

14 PEU DYX (B.L) 8 POTENZA FREQUENZA T3 T4 O1 O2 PEU DYX (C.L.) 25 POTENZA PEU (S.E.) FREQUENZA POTENZA T3 T4 O1 O FREQUENZA T3 T4 O1 O2 AIELLO GIOACCHINO M.D. 14

15 P300 visiva normale P300 uditiva normale P300 visiva AD P300 uditiva AD AIELLO GIOACCHINO M.D. 15

16 FZ P300 UDITIVA NORMALE FZ P300 VISIVA NORMALE ,5 P300 UDITIVA AD P300 VISIVA DAT 2 5 1, , AIELLO GIOACCHINO M.D. 16

17 Solitamente il sistema nervoso esiste in determinati insiemi di funzionamento denominati STATI MENTALI. La regolazione di questi stati avviene grazie alla presenza di una variabile collettiva che ne definisce l organizzazione, su questa variabile influisce in modo determinante il PARAMETRO DI CONTROLLO, il quale deve essere inteso come il segnale grazie al quale viene modificata la variabile collettiva e quindi lo stato del sistema. I parametri di controllo noti al momento sono : Stimoli percettivi (vista, suoni, tatto ) Stimoli emotivi Stimoli ideativi AIELLO GIOACCHINO M.D. 17

18 Queste importanti funzioni sono fondamentali per avviare una riabilitazione cognitiva. Oggi si esegue una procedura di riabilitazione cognitiva ma sussistono ancora dei limiti: 1. Frequenza di stimolo 2. Costi 3. Basso livello di verifica dei risultati, che sono influenzati dall interazione tra operatore e paziente 4. Stabilità dei processi stimolanti Per ovviare a questi punti ho sviluppato un sito web per attuare la riabilitazione direttamente al proprio domicilio, questo elimina molti dei punti critici descritti sopra: 1. Frequenza di stimolo altissima 2. Costi ridotti 3. Verifica dei risultati giorno per giorno 4. Stabilità degli stimoli (SIA PER CANALE SIA PER CLASSE DI STIMOLO) AIELLO GIOACCHINO M.D. 18

19 All interno del sito web è possibile riabilitare le seguenti funzioni: 1. Dislessia 2. Memoria a breve termine 3. Attenzione 4. Memoria associativa 5. Memoria spaziale (labirinti) 6. Ricostruzione di figure(puzzle) In un prossimo futuro : discalculia, orientamento spaziale, orientamento temporale, problem solving. AIELLO GIOACCHINO M.D. 19

20 MODELLO DEL PROCESSO RIABILITATIVO 1. E.O.N. 2. VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA 3. VALUTAZIONE NEUROFISIOLOGICA 4. DOVE NECESSARIO NMR, PET. DOPO AVER ESEGUITO TUTTE LE PROVE E AVER FATTO LE ANALISI, SI DECIDE IN GRUPPO IL PIANO RIABILITATIVO E A CHI AFFIDARE IL SOGGETTO DA RIABILITARE SI INCONTRA LA FAMIGLIA PER COMUNICARE E CONSEGNARE I RISULTATI DELLE PROVE E LE POSSIBILI TERAPIE AIELLO GIOACCHINO M.D. 20

21 L ACCESSO AL SITO WEB E GRATUITO. E SENZA VINCOLI DI ALCUN GENERE (CI SI PUO COLLEGARE QUANDO SI VUOLE E PER TUTTE LE VOLTE CHE SI DESIDERA) PER ACCEDERE BISOGNA POSSEDERE UNA PASSWORD L UNICO COSTO E QUELLO RELATIVO AL TEMPO/LAVORO RICHIESTO ALLA PERSONA ADDETTA ALLA VERIFICA DELLA RIABILITAZIONE CHE CONTROLLA LE RISPOSTE E MODIFICA LA STIMOLAZIONE IN MODO CONGRUO CON LA PRESTAZIONE DEL SOGGETTO. L UNICO PARAMETRO FISSO E LA DURATA DEL COLLEGAMENTO, CHE VIENE DECISO DALL OPERATORE IN BASE AL COMPITO DA SVOLGERE E CON L OBIETTIVO DI POTER FARE DEI CALCOLI SUL NUMERO DI RISPOSTE GIUSTE O SBAGLIATE DATE NELL UNITA DI TEMPO E SUI PUNTI IN CUI LA LATENZA DI RISPOSTA, SU UNA CERTA CLASSE DI STIMOLI, EMERGE IN MODO SIGNIFICATIVO Sia nel caso di ridotta frequenza dei collegamenti sia di risposte incongrue, i familiari vengono contattati per verificare cosa sta accadendo. AIELLO GIOACCHINO M.D. 21

22 Ogni 2 mesi viene inviato un report descrittivo della prestazione del bimestre sia alla famiglia sia al terapeuta che ha in carico il soggetto da riabilitare. La sequenza della riabilitazione è molto influenzata dalle valutazioni eseguite all inizio del trattamento. DOPO 6 MESI si rifaranno le valutazioni neuropsicologiche e neurofisiologiche per verificare la bontà del trattamento. QUESTO PROCESSO SI RIPETERA FINO AL RECUPERO COMPLETO DELLA/E FUNZIONE/I DEFICITARIA/E AIELLO GIOACCHINO M.D. 22

23 Il sito negli ultimi 4 anni ha seguito 43 soggetti: 24 Affetti da decadimento cognitivo a varia eziologia 19 DSA : DISLESSIA DISCALCULIA ADHD NUMERO MEDIO DEI COLLEGAMENTI ADULTI: 245 VOLTE AL MESE NUMERO MEDIO DEI COLLEGAMENTI DEI DSA 176 VOLTE AL MESE DROP OUT SOLO 1 BAMBINO PER SCARSA COMPLIANCE DEI GENITORI AIELLO GIOACCHINO M.D. 23

24 M.L 32 ANNI LAUREATO, AFFETTO DA UNA FORMA ANCORA POCO NOTA DI «VANISHING WHITE MATTER DISEASE» Vengono eseguite le seguenti valutazioni: EON Si evidenziano disfunzioni cognitive quali: attenzione fluttuante, amnesia a breve e lungo termine, anomia, difetti della progettualità. VALUTAZIONI NEUROFISIOLOGICHE EEG notevolmente rallentato in modo diffuso e aspecifico LATENZA AMPIEZZA WAVELET PEV basale 102ms 8microV 4Hz finale 100ms 12microV 6Hz PEU basale 84ms 9,39microV 5Hz finale 96ms 6.52microV 7Hz P300 VISIVA bas 367ms 4microV 4 Hz fin 387ms 4microV 4Hz P300 UDITIVA bas 412ms 5microV 8Hz fin 429ms 3microV 8Hz N400 VISIVA bas 478ms 1.27microV 11Hz fin 512ms 0,97 microv 12Hz AIELLO GIOACCHINO M.D. 24

25 NMR ENCEFALO basale danno diffuso della sostanza bianca sottocorticale finale riduzione del danno sottocorticale PET ENCEFALO basale ipocaptazione bifrontale e biparietale finale ipocaptazione frontale destra WAIS-R basale QI 106 Finale QI 118 MATRICI DI RAVEN basale 39/60 QI 102 finale 52/60 QI 119 CARD SORTING TEST (48 carte) Basale errori 13 P 19 finale errori 4 P7 SOGLIA DI PERCEZIONE VISIVA basale 99ms Finale 46ms Viene avviato un ciclo combinato di riabilitazione cognitiva e di terapia cognitivo comportamentale LA RIABILITAZIONE COGNITIVA HA SEGUITO LE SEGUENTI FASI: 1 Attenzione concentrazione (5 livelli di complessità per 6 tempi di ritardo) 2. Memoria associativa ( 6 livelli di complessità PER 4 CLASSI DI STIMOLI) 3. Labirinti (48 livelli di complessità) Numero di collegamenti in 6 mesi 1400 AIELLO GIOACCHINO M.D. 25

26 GG DI ANNI 11 AFFETTA DA ADHD EON negativo per focalità VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA test positivi per ADHD MODERATA VALUTAZIONE NEUROFISIOLOGICA EEG mappe che descrivono attività delta/teta stabile in T3-T4 LATENZA AMPIEZZA WAVELET PEV BASALE 98ms 8microV 7Hz FINALE 92ms 7microV 7Hz PEU BASALE 101ms 8microV 5 Hz FINALE 101ms 7,6microV 5Hz P3V BASALE 437ms 9microV 4Hz FINALE 399ms 11microV 4Hz P3U BASALE 498ms 5 microv 7Hz FINALE 412ms 7microV 4Hz N4V BASALE 561ms 4microV 8Hz FINALE 548ms 6microV 5Hz VIENE INSERITA NEL PROGETTO TERAPEUTICO : ATTENZIONE MEMORIA A BREVE TERMINE LABIRINTI MEMORIA ASSOCIATIVA AIELLO GIOACCHINO M.D. 26

27 LA RIABILITAZIONE DURA 8 MESI NUMERO DEI COLLEGAMENTI 1861 COSI SUDDIVISI: ATTENZIONE 852 MEMORIA A BREVE TERMINE 607 LABIRINTI 402 AIELLO GIOACCHINO M.D. 27

28 A.M. a 68 lesione temporale da ascesso cerebrale EON segni e sintomi di danno focale in regione fronto-temporale destra VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA basale finale MMSE 19/30 27/30 MOCA 13/30 23/30 basale finale Soglia di percezione visiva 120ms 66ms VALUTAZIONE NEUROFISIOLOGICA EEG attività delta nelle derivazioni destre LATENZA AMPIEZZA WAVELET PEV BASALE 127ms 4microV 5Hz FINALE 135ms 4microV 7Hz PEU BASALE 134 ms 4microV 9 Hz FINALE 133ms 7microV 8 Hz P3V BASALE 478ms 4microV 8Hz FINALE 439ms 4 microv 8Hz P3U BASALE 503ms 6 microv 7Hz FINALE 472ms 6microV 7Hz N4V BASALE 598ms 6microV 8Hz FINALE 502ms 6microV 6Hz VIENE INSERITO NEL PROGETTO TERAPEUTICO : AIELLO GIOACCHINO M.D. 28

29 LA RIABILITAZIONE E IN CORSO GLI ESERCIZI IN PROGRAMMA SONO STATI I SEGUENTI: ATTENZIONE 2896 MEMORIA A BREVE TERMINE 938 MEMORIA ASSOCIATIVA 851 LABIRINTI 638 PUZZLE 469 AIELLO GIOACCHINO M.D. 29

30 CONCLUSIONI: Il sito di riabilitazione cognitiva via web, va inteso come una opportunità per tutti gli operatori del settore, i quali potranno dedicare maggior attenzione ai loro assistiti in modo più incisivo, sapendo di poter contare su un servizio che potrà rendere il loro lavoro più efficiente. E possibile pensare ad una collaborazione tra centri anche distanti, purchè possano eseguire le valutazioni necessarie per l accesso. Nel caso in cui le condizioni siano favorevoli (in termini di distanza spaziale ) si potrà organizzare un ciclo di «NEUROFEEDBACK» che prevede una sequenza di riabilitazione neurofisiologica ben definita con l obiettivo di modificare sia le frequenze dei canali disfunzionali sia della coerenza tra i diversi siti di registrazione per canale di stimolo. AIELLO GIOACCHINO M.D. 30

31 GRAZIE PER L ATTENZIONE AIELLO GIOACCHINO M.D. 31