IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA

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1 IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA Paolo Giliberti Tabarka luglio 2009

2 SOPRAVVIVENZA DEI NEONATI VLBW % > 32 Età Gestazionale ( settimane ) Lorenz JM: Semin. Perinatol., 25:348, 2001

3 PREVALENZA DELL HANDICAP NEI NEONATI ELBW METANALISI SU 8000 NEONATI DI E. G. 26 s. E/O PESO 800 g % di handicap per sopravvissuti % di sopravvissuti per nati vivi % di handicap per nati vivi % di sopravvissuti per nati vivi Lorenz JM et al: Arch Pediatr Adolesc Med. 152, 425, 1998

4 TREND DELLA PARALISI CEREBRALE NELLA POPOLAZIONE GENERALE 4 4 Prevalenza x 1000 nati vivi anni 0 Paneth N. et al.: Clin. Perinatol., 33, 251, 2006

5 TREND DELLA PARALISI CEREBRALE NEI SOGGETTI DI PESO ALLA NASCITA < 1500 g Prevalenza x 1000 nati vivi Ritardo mentale 100 (17-21%) Cecità (< 8%) Sordità (< 8%) Difficoltà di apprendimento Deficit dell attenzione con iperattività IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA anni Paneth N. et al.: Clin. Perinatol., 33, 251, 2006

6 OBIETTIVI DELLE CURE INTENSIVE NEONATALI SOPRAVVIVENZA SEQUELE NEUROLOGICHE CONTENIMENTO DEGLI ESITI

7 CONTENIMENTO DEGLI ESITI La riduzione degli esiti a distanza: Non può essere demandata alla medicina riparativa del danno conclamato Va perseguita con strategie di prevenzione Va suffragata da risultati confermati da osservazioni a lungo termine

8 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DURANTE LA DEGENZA DATI ANAMNESTICI DETERMINAZIONE ETA GESTAZIONALE ESAME CLINICO ESAMI STRUMENTALI Ecografia cerebrale TAC cerebrale, RM e metodiche correlate Sorveglianza oculistica aeeg NIRS rso 2 Sorveglianza dell udito

9 DIAGNOSTICA PER IMMAGINE ECOGRAFIA Difetti della sostanza bianca Emorragie nelle aree T.A.C. non parenchimali Lesioni in altri R.M. territori cerebrali (cervelletto, nuclei della base, tronco encefalico, etc.)

10 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

11 DANNO DIFFUSO DELLA SOSTANZA BIANCA Inder T. et al.: J. Pediatr., 134, 631, 1999

12 EMORRAGIE PERI-INTRAVENTRICOLARI

13 MONITORAGGIO CEREBRALE Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell emoglobina a livello tessutale mediante la spettroscopia del vicino infrarosso Elettroencefalografia ad ampiezza integrata

14 OSSIMETRIA REGIONALE: UNA FINESTRA SUI TESSUTI Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell emoglobina a livello tessutale mediante la spettroscopia del vicino infrarosso La saturazione regionale è calcolata dai segnali differenziali ottenuti da due sensori mediante il rapporto tra emoglobina ossigenata/emoglobina totale. La metodica permette di calcolare il rapporto tra offerta tessutale e consumo di ossigeno attraverso il calcolo della frazione tessutale di estrazione dell O 2 [ FTOE = SaO 2 rso 2 / SaO 2 ]. (Essendo un rapporto, un aumento della FTOE può indicare una ridotta offerta di O 2 con un consumo che rimane costante o un aumento del consumo rispetto all offerta. Al contrario una diminuzione della frazione di estrazione può significare una diminuzione dell estrazione tessutale di O 2 o un consumo che rimane costante mentre aumenta l offerta).

15 OSSIMETRIA CEREBRALE IN NEONATI ASFITTICI rso 2 (%) * * * * Neonati asfittici con esiti a distanza Età Postnatale (ore) Neonati asfittici normali a distanza Toet M.C. et al. : Pediatrics, 2, 333, 2006

16 OSSIMETRIA CEREBRALE IN NEONATI ASFITTICI 0.6 FTOE * * * * -0.1 Neonati asfittici con esiti a distanza Età Postnatale (ore) Neonati asfittici normali a distanza Toet M.C. et al. : Pediatrics, 2, 333, 2006

17 EFFETTI DELLA PERVIETA DEL DOTTO DI BOTALLO 20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec A 60 Contr. PDA MABP, mm Hg a PA = 33 ± 5 vs 38 ± 6 mm Hg a b 0 PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008

18 EFFETTI DELLA PERVIETA DEL DOTTO DI BOTALLO 20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec B rso 2, % a a a a a a rso a 2 = 62 ± 9 vs 72 ± 10 % a rso 2 = 62 ± 9 vs 72 ± 10 % Contr. PDA b 0 PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008

19 EFFETTI DELLA PERVIETA DEL DOTTO DI BOTALLO 20 neonati di E.G. < 32 settimane con PDA e reperti ecografici di un rapporto LA/AO > 1.4, diametro interno > 1.4 mm e flusso telediastolico in arteria polmonare sinistra > 0.2 m/sec C FTOE (1/1) a a a a a PDA 10 min 20 min 30 min 60 min 120 min 6 h 12 h 24 h 36 h a Contr. PDA FTOE = 0.34 ± 0.1 vs 0.25 ± 0.1 a b Lemmers P.M.A. et al.: Pediatrics, 121,142, 2008

20 ELETTROENCEFALOGRAFIA AD AMPIEZZA INTEGRATA Il tracciato dell aeeg è derivato da un segnale EEG registrato da una coppia di elettrodi biparietali o da due canali ( un canale per ogni emisfero ) mediante quattro elettrodi. Il segnale registrato è modificato attraverso un filtro a banda asimmetrica, che attenua l attività al di sotto di 2 Hz ed al di sopra di 15 Hz, è rettificato in modo da invertire il voltaggio negativo in positivo, subisce una compressione semilogaritmica dell ampiezza, viene attenuato e temporalmente compresso

21 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NEONATO A TERMINE Neonata di 41 s. di EG, T.C. d emergenza; I.A. 2,3,3; gemella I nata; Hb 7.3 mmol/l ore di di vita

22 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NEONATO A TERMINE Neonato di 40 s. di EG, peso 3580 g; parto vaginale con applicazione di ventosa; I.A. 3,4,8; Pnx drenato in sala parto 620 ore di di vita

23 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NEONATO PRETERMINE Potrebbe fornire informazioni: sugli effetti di eventi patologici sulle conseguenze di interventi farmacologici sugli eventuali effetti di misure assistenziali documentare anomalie della funzione dare notizie sulla evoluzione maturativa.

24 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NONATO PRETERMINE In un pretermine di 26 settimane la comparsa di uno pneumotorace causa una diminuzione transitoria dell attività cerebrale

25 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NONATO PRETERMINE La somministrazione di Diazepam deprime l attività elettrica cerebrale in un neonato di 26 settimane

26 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NONATO PRETERMINE Pretermine di 24 settimane a 2 ore di vita: la somministrazione di surfattante determina una diminuzione nella frequenza degli scoppi. Le rapide modifiche ritmiche di bassa ampiezza sono causate dalla ventilazione ad alta frequenza oscillatoria

27 aeeg: IL VALORE AGGIUNTO NEL NONATO PRETERMINE Pretermine di 25 settimane in 2 a giornata di vita: una registrazione di tre ore rivela almeno 10 eventi convulsivi sub-clinici

28 EVENTI MATURATIVI DELL ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE EG 25 settimane IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA Fase di sonno attivo e/o di veglia Tracciato prevalentemente discontinuo con brevi periodi di continuità < 60 secondi EG 28 settimane I periodi di attività continua diventano più lunghi e più frequenti EG 32 settimane Pattern continuo Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999

29 EVENTI MATURATIVI DELL ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE EG 25 settimane IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI NEUROLOGICI ED ESITI A DISTANZA EG 28 settimane Fase di sonno quieto Tracciato discontinuo EG 32 settimane EG 35 settimane Intervalli inter-bursts sempre più ridotti EG 38 settimane EG 40 settimane Tracè alternant Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999

30 aeeg: EVENTI MATURATIVI DELL ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE E.G. / E.P.C. (sett. ) Pattern di base Dominante DC DC DC/(C) C/(DC) C/DC in QS C/DC in QS C/DC in QS C/DC in QS Cicli veglia/ sonno (+) (+) (+)/ Ampiezza minima ( mcv) Ampiezza massima (mcv) ( 100 ) ( 100 ) (+) = imminente/immaturo ; Ciclo sonno/veglia = + presente ; QS = sonno calmo/profondo ; DC = tracciato discontinuo : (C) = tracciato continuo. Burst/h L. Hellström-Westas L. et al. : NeoReviews, 7, e76, 2006

31 aeeg: EVENTI MATURATIVI DELL ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE IN UN PRETERMINE DI 30 SETTIMANE 31 s Accenno dei cicli del sonno 33 s Depressione dell attività minima fin quasi allo 0 a settimane 37 s Stabilizzazione dell attività minima intorno a 5 µv a 37 settimane Thornberg E. et al.: Acta Paediatr. Scand. 79, 20, 1990

32 ORGANIZZAZIONE DELLA MODERNA T.I.N. Neurologia neonatale Esperti di elettroencefalografia Controllo della vista e dell udito COMPETENZE DI TERAPIA INTENSIVA Fisioterapisti Esperti di diagnostica per immagini

33 UN AMBIENTE A MISURA DI NEONATO Attenuazione e regolazione ciclica dell illuminazione Riduzione dei livelli di rumore Riduzione delle manipolazioni Contenimento e riduzione degli stimoli dolorifici

34 COSTRUZIONE DEL RAPPORTO GENITORE - BAMBINO Supporto emotivo e cognitivo Sostegno psicologico Valutazione del comportamento

35 CURE INTENSIVE PATOLOGIE A DISTANZA PROGRAMMI DI CONTINUITA ASSISTENZIALE PREVENZIONE OUTCOME DEFINITIVI