Fisiologia/patologia dell emostasi. dr. A. Carrer Clinica Ematologica ASST Monza

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Fisiologia/patologia dell emostasi. dr. A. Carrer Clinica Ematologica ASST Monza"

Gianluigi Rocco
6 anni fa
Visualizzazioni

1 Fisiologia/patologia dell emostasi dr. A. Carrer Clinica Ematologica ASST Monza

3 Visione tradizionale

6 Come studiamo l emostasi in vivo dove sono le cellule?!

7 Prothrombin Time (PT) measures the time to fibrin clot when a tissue factor source (thrombomodulin) + Ca++ is added in citrated plasma FVII, FX, FV, FII

8 activated Prothrombin Time (aptt) measures the time to fibrin clot when plasma in incubated with PL + ca++ and activator FVIII, FXI, FIX, FX, FV, FII (FXII)

11 Performance dei test in vivo: l'esempio della cirrosi

13 Journal of Hepatology Volume 61, Issue 1, July 2014, Pages

17 Sindrome da APL

18 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Trombofilia acquisita con presentazione arteriosa/venosa/placentare associata alla presenza di anticorpi antifosfolipidi, tipicamente anticorpi contro il dominio I della beta2-glicoproteina I. Criteri classificativi in evoluzione. NO un test +, una malattia Meccanismo di trombosi complesso e ancora in parte non compreso.

19 Schematic Representation of the Crystal Structure (Fishhook Configuration) of β2-glycoprotein I (β2gpi).

20 Results of Direct Enzyme-Linked Immunosorbent Assays of Affinity-Purified Antiphospholipid Antibodies in Patients with the Antiphospholipid Syndrome.

21 Pathophysiological Mechanisms of Thrombogenesis and Sites of Action of Possible Therapeutic Interventions. Giannakopoulos B, Krilis SA. N Engl J Med 2013;368:

22 apl

29 This figure compares the association with thrombosis for acl ( ) and the LAC ( ). David A. Garcia et al. Blood 2007;110: by American Society of Hematology

30 APL profile and thrombosis

34 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi criteri diagnostici

40 Trombofilia erediatria

43 Anomalie 'loss of function'

44 Martinelli I, SISET

45 Martinelli I, SISET

46 Anomalie 'gain of function'

47 Martinelli I, SISET

49 Diffusione homo sapiens

50 Diffusione F V leiden

51 Blood :

52 A chi chiederli Trombosi in età giovanile (< 50) Trombosi spontanee Trombosi superficiali recidivanti Trombosi in sede atipica (SNC splancniche; + JAK/EPN) Soggetti asintomatici con familiarità per TEV Necrosi cutanea da warfarin (carenza PC) Porpora fulminante neonatale (PC)

53 Cosa chiedere Dosaggio funzionale ATIII Dosaggio funzionale PS/PC Ricerca mutazione FV Leiden Ricerca mutazione FII G20210 A LAC, ACA, ab antib2gpi Omocisteina basale + stato vitamine gruppo B/folati

54 Tempistica MAI in corso di terapia anticoagulante

56 Tempistica MAI in corso di terapia anticoagulante Ad almeno un mese (meglio tre) da sospensione estroprogestinici (PS carenza e APCR + da ormone) MAI in corso di evento acuto (falsi positivi per consumo inibitori) MAI in gravidanza

57 Anomalie emostasi in gravidanza fisiologica Carenza PS APCR acquisita ATIII = o lievemente ridotta PC invariata D-dimero sempre attivato Iper-FBG Aumento livelli fattori della coagulazione (soprattutto FVIII:C) Aumento livelli vwf

58 Piastrinopenia da eparina

59 Case Vignette A 64-year-old woman who is hospitalized with endocarditis and whose condition is clinically stable while she is receiving intravenous antibiotic agents has had a decrease in platelet count from 161,000 per cubic millimeter on day 7 of hospitalization to 60,000 per cubic millimeter on day 9. She has been receiving low-molecular-weight heparin at a dose of 40 mg per day since admission. How should her case be further evaluated and treated?

60 Pathogenesis of Heparin-Induced Thrombocytopenia. Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:

62 Timing of HIT and Rationale for Platelet Count Monitoring at Various Time Points. Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:

63 4T Scoring System for Evaluating the Pretest Probability of HeparinInduced Thrombocytopenia. Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:

66 Diagnosis of HIT. Greinacher A. N Engl J Med 2015;373:

67 The patient described in therecommendations vignette had a marked decrease in the Conclusions and platelet count after several days of therapy with low-molecularweight heparin, which raises concern about HIT. Calculation of the 4T score is recommended to determine her risk of HIT. Her score of 5 points (decrease in platelet count, 2; timing, 2; thrombosis, 0; and likelihood of other reasons, 1, since her endocarditis is stable and the platelet count is too high for antibiotic-induced immune thrombocytopenia) places her at intermediate risk. Although routine screening for PF4 heparin antibodies is strongly discouraged, patients at intermediate or high risk should undergo this testing. A positive anti PF4 heparin IgG enzyme immunoassay is necessary for the diagnosis of HIT but is nonspecific.

68 Conclusions and Recommendations A strongly positive test (optical density, >1.5) or positive plateletactivation assay would strongly support the diagnosis of HIT. Treatment involves the prompt cessation of heparin and the initiation of an alternative anticoagulant (argatroban or danaparoid, both of which are approved for this indication, or fondaparinux or bivalirudin, with use of these agents supported by case series).

69 Coagulazione intravascolare disseminata

70 definizione

71 definizione Sindrome clinica sempre secondaria (eventi di varia natura), dovuta a un eccesso di trombina, che superando i meccanismi di controllo (ATIII, TM-PC/PS, TFPI) determina una massiva coagulazione intravascolare sistemica che comporta: 1) danno ischemico multiorgano 2) consumo fattori emostasi/plt: sanguinamento anche fatale.

72 Cause Infezioni (qualunque germe ma soprattutto G-) Neoplasie solide ed ematologiche (soprattutto leucemia acuta promielocitrica Trauma/ustioni Complicanze ostetriche (embolismo liquido amniotico, abruptio placentiae, ritenzione feto morto) Ipotermia e ipertermia Morso di serpente Embolia grassosa Rigetto trapianto Miscellanea (trasfusione ABO incompatibile, emangiomi, aneurismi grossi vasi, reazioni allergiche severe anche farmacologiche)

74 Ruolo della Trombomodulina nella coagulopatia da sepsi J Intensive Care. 2015; 3(1): 1.

75 Ruolo della Trombomodulina nella coagulopatia da sepsi J Intensive Care. 2015; 3(1): 1.

77 Coagulopatia nella leucemia acuta promielocitica

78 Una diagnosi difficile Necessaria una patologia scatenante Eventi vascolari e/o emorragici diffusi NESSUN test da solo è sufficiente!

81 Diagnosi differenziali

82 Una diagnosi difficile fasi della CID CID pre-clinica compensata CID clinica scompensata Insufficienza multiorgano

83 CID pre-clinica compensata Clinica silente Lab: PT/aPTT/FBG: normali piastrine: normali d-dimero: INCREMENTATO TAT 1+2: incrementato ATIII: ridotta

84 CID clinica scompensata Clinica: sanguinamento per lesioni (tipicamente venopunture), petecchie/ecchimosi, iniziali segni clinici/biochimici di danno d'organo Lab: PT/aPTT/FBG: allungati piastrine: ridotte d-dimero: molto incrementato ATIII: ridotta

85 Danno multiorgano Clinica: sanguinamento spontaneo anche maggiore, insufficienza multiorgano (rene, fegato) Lab: PT/aPTT/FBG: molto allungati piastrine: severamente ridotte d-dimero: molto incrementato ATIII: severamente ridotta

87 Una diagnosi difficile

89 Perchè è importante una diagnosi precisa di overt-cid

90 Diagnostic approach to the patient with a catastrophic thrombotic presentation. Thomas L. Ortel et al. Blood 2015;126: by American Society of Hematology

Documenti analoghi

Laboratorio e trombofilia

Laboratorio e trombofilia Cristina Legnani Laboratorio Specialistico di Coagulazione UO Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna Cremona, 10 Marzo 2017 Quali alterazioni