Ipertensione Secondaria: protocollo diagnostico.

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1 VIII Congresso Regionale ARCA Campania Napoli Ipertensione Secondaria: protocollo diagnostico. N. De Luca Università degli Studi di Napoli Federico II APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE IPERTESO Definizione di ipertensione arteriosa Ipertensione essenziale Definizione eziologica Ipertensione secondaria Condizioni degli organi bersaglio ed associazione con altri fattori di rischio cardiovascolare o con malattie associate STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (PROGNOSI) DECISIONE E SCELTA TERAPEUTICA

2 LINEE GUIDA PER LA RACCOLTA DELL ANAMNESI Elementi suggestivi di ipertensione secondaria Storia familiare di malattie renali. Malattie renali, infezioni urinarie, ematuria, abuso di analgesici. Assunzione di farmaci o sostanze: contraccettivi orali, liquerizia, carbenoxolone, vasocostrittori nasali, cocaina, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Episodi di sudorazione, cefalea, ansia, aritmie Episodi di debolezza muscolare o tetania

3 Sospetto di ipertensione secondaria Anamnesi: età età di esordio precoce (<30 aa), rialzo recente in normoteso, pressione arteriosa variabile con tachicardia, sudorazione e tremori; anamnesi familiare di nefropatie. Esame obiettivo: Valori arti. Soffi addominali. Valori pressori superiori a 180/ mm Hg. Differenze fra gli Laboratorio e indagini strumentali: Presenza Presenza di danno d organo (retinopatia di grado III o superiore, creatininemia > 1.5 mg/dl, ipertrofia ventricolare sinistra, aterosclerosi carotidea severa) Risposta inadeguata ad un trattamento generalmente efficace ENDOCRINE iperaldosteronismo tireopatie feocromocitoma s. Cushing OSAS anomalie anatomiche ITER DIAGNOSTICO esclusione cause secondarie RENALI nefroparenchimali (glomerulonefriti, vasculiti) nefrovascolari (stenosi fibromuscolare, ATS) IATROGENA estroprogestinici FANS

4 EPIDEMIOLOGIA: IPERTENSIONE DA ESTRO-PROGESTINICI Incremento dei valori pressori entro 4 mesi dall inizio dell assunzione di CO e ritorno a valori normali entro 1 anno dalla sospensione (Clezy, Br Heart J 1972) L aumento della PA può dipendere dalla durata dell assunzione (Khaw, Br Med J 1982) Interessa 5%-20 % delle donne che assumono estroprogestinici (RR=2-2.5) (Mulatero et al. J Hypertension,2001) ITER TERAPEUTICO IPERTENSIONE DA ESTRO-PROGESTINICI Sospensione estroprogestinici, iniziare terapia farmacologica antipertensiva se PA >140/90 Entro 1 anno dalla sospensione possibile normalizzazione oppure miglioramento dei valori pressori e riduzione della terapia antipertensiva

5 CAUSE ENDOCRINE TIREOPATIE m. Basedow, adenoma Plummer, tiroiditi in fase ipertiroidea struma iperfunzionante TSH, ft3, ft4 Ab anti TSH Ab anti microsomi Ab anti tireoperossidasi ETG tiroide Scintigrafia tiroidea NEFROPARENCHIMALI 2-5% degli ipertesi NEFROPATIE nefropatie interstiziali patologie autoimmuni pielonefrite cronica glomerulonefriti idronefrosi nefropatia da reflusso nefropatia diabetica nefropatia policistica tumori renali FANS Granulomatosi di Wegener Fattori predisponenti: cistiti ricorrenti e nefrolitiasi

6 NEFROPATIE NEFROVASCOLARI 1-3% ipertesi non selezionati 15-30% ipertesi resistenti STENOSI FIBROMUSCOLARE STENOSI ATEROSCLEROTICA (85%) Trombosi Embolie Compressioni estrinseche Prevalence of RVH in Relation to Age 8 % of total patients 4 FM-RAS Total HT patients % of total patients 4 AS-RAS 641 Mo > 70 All ages Age (years)

7 Screening Tests for Renovascular Hypertension Functional tests - Peripheral renin (R), angiotensin II (AII) measurements - Renal vein renin (RVR) - Captopril tests (CT) Imaging tests - Computed tomography angiography (CTA) - Magnetic resonance angiography (MRA) - Renal angiography (RA) Imaging and functional tests - Renal ultrasonography (US) - Renal scintigraphy (RS) 918 Mo Studio GIRV Valori Predittivi Positivi e Negativi delle Indagini Strumentali per MRV Indagine VPP VPN RMN (n = 65) Eco-Doppler (n = 131) TC spirale (n = 32) Scintigrafia post-captopril (n = 47) Scintigrafia pre-captopril (n = 90) 79% 77% 75% 73% 71% 94% 82% 85% 76% 76% n = indagini eseguite complessivamente sui pazienti senza SAR e con SAR-AS AS e SAR-FM 1082 Mo

8 Normal renal artery t Vmin V Vmax Vmax = peak systolic velocity V = mean velocity Vmin = diastolic velocity t = time interval between beginning of systole and peak systolic velocity IP = (Vmax - Vmin) / V IR = (Vmax - Vmin) / Vmax AT = t (msec) A = Vmax / t (m/sec 2 ) Stenotic renal artery Vmin V Vmax t 632 Mo Studio GIRV Sensibilità e Specificità dell Indagini Strumentali per MRV 100 % pz 80 Veri positivi Falsi positivi (39/40) (10/25) (66/74) (20/57) (40/48) (16/42) (19/24) (7/23) (9/12) (3/20) RMN n = 65 Eco-Doppler n = 131 Scinti pre- Captopril n = 90 Scinti post- Captopril n = 47 TC spirale n = Mo Alla base degli istogrammi è indicato il rapporto tra veri positivi e falsi positivi e il totale dei pazienti con e senza MRV

9 Clinical Suspicion of Renovascular Hypertension (off anti-ht treatment except for calcium-antagonists) antagonists) Echo + PRA + Echo + PRA - Echo - PRA + Echo - PRA - AG + PTRA / S Echo PRA AG RVR RST AG - Exclude exogenous stimuli for PRA RVR-Scint (with ACEI) RVR-Scint (with ACEI) + - AG + PTRA / S Medical treatment AG + PTRA / S RVR + RST = echo-doppler velocimetry = plasma renin activity Scint = renal scintigraphy = angiography ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitors = renal vein renin PTRA = renal angioplasty = renin secreting tumour S = surgery S AG - RVR - Exclude exogenous stimuli for PRA Look for other causes of hypertension 315 IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE: ITER DIAGNOSTICO INDICE DI SOSPETTO CLINICO BASSO MODERATO ELEVATO scintigrafia renale con captopril o eco-doppler o angiorm negativo positivo TERAPIA MEDICA ARTERIOGRAFIA RENALE

10 CAUSE ENDOCRINE IPERALDOSTERONISMO Test di screening (Aldosterone/PRA = ARR) se ARR 400 con aldosterone >150 pg/ml Test di conferma (carico salino) TC/RMN surreni Cateterismo venoso selettivo surrenalico Adenoma Terapia chirurgica Iperplasia bilaterale Antialdosteronico

11 Indici Clinici di Sospetto Iperaldosteronimso Primitivo (IA) Anamnestici - Storia di ipertensione lieve-moderata resistente ai comuni farmaci antipertensivi - Gravi ipopotassiemie in corso di trattamento con diuretici Obiettivi / soggettivi - Astenia-fascicolazioni fascicolazioni-parestesie - Paralisi - Poliuria - Polidipsia Laboratoristici - Ipopotassiemia - Ipomagnesiemia - ph urinario alcalino (alcalosi metabolica) - Alterazioni della ripolarizzazione (onda U) e aritmie all ECG 306 Test di Screening per IA Funzionali - Attività reninica plasmatica - Aldosterone plasmatico - Aldosterone urinario - Test Posturali (P), ACE inibitori (ACE), soppressione con salina (SS), desametasone (D) - Dosaggio aldosterone e cortisolo nelle vene renali + venografia Morfofunzionali - Ecografia - TAC - NMR - Scintigrafia con/senza D 307

12 Tumore Surrenalico Bilaterale: Immagine TAC 298 CAUSE ENDOCRINE FEOCROMOCITOMA catecolamine e metanefrine urinarie scintigrafia MIBG + TC/RMN Terapia chirurgica RDT/CMT se maligno

13 Manifestazioni cliniche-il il sistema CV Ipertensione (50% sostenuta, 50% parossistica) PAS E PAD Ipotensione ortostatica Tachicardia Sudorazione profusa Pallore e flushing cutaneo 1721 G Diagnosi differenziale Ipertensione essenziale Ansia Attacchi di panico Ipertiroidismo Circolazione iperdinamica Tachicardia parossistica Cefalea a grappolo 1722 G

14 FEOCROMOCITOMA: ALGORITMO Catecolamine plasma Metanefrine plasma DIAGNOSI Metanefrine urine Catecolamine urinarie Acido vanilmandelico DIAGNOSI FEOCROMOCITOMA Dosaggio Catecolamine plasmatiche (DA,A, NA) (DA,A, NA) durante crisi ipertensiva (emivita :circa 3 min) : massima sensibilità, ma problemi di disponibilità, di raccolta e di stabilità del campione. Dosaggio metanefrine frazionate plasmatiche se disponibile, migliore accuratezza diagnostica Dosaggio metanefrine e catecolamine urinarie Evitare stress ed esercizio fisico durante la raccolta Farmaci che interferiscono con il dosaggio: Reserpina, Alfa-metil-DOPA, Levodopa, Inibitori delle MAO, Amine simpaticomimetiche, Decogestionanti nasali, broncodilatatori, agonisti alfa-2, bloccanti i canali del calcio, bromocriptina, fenotiazine,antidepressivi triciclici, alfa e beta- bloccanti

15 DIAGNOSI FEOCROMOCITOMA Tests dinamici Test inibizione con clonidina: agonista centrale alfa-2 recettori e sopprime il rilascio di catecolamine, ma non influisce sul rilascio da parte di neoplasie 0.3 mg clonidina, dopo 2-3h NEGATIVO se riduzione catecolamine del 50% o NA <3 nmol/l (500 pg/ml) (basso numero di falsi negativi) Test di stimolo con Glucagone: 1 mg ev Glucagone POSITIVO se dopo 2 min incremento 3 volte catecolamine bas o NA >12 nmol/l (praticamente abbandonato per i suoi potenziali effetti dannosi) FEOCROMOCITOMA: ALGORITMO TC Localizzazione RMN 131 I-Metaiodiobenzilguanidina PET con 18 F-dopamina Cateterismo venoso

16 Caso clinico: Scintigrafia con 131 I-MIBG (37MBq) Preparazione con liquido di Lugol: 10 gtt x 3/die per 15 giorni La scintigrafia surrenalica mostra intenso accumulo del radiotracciante in corrispondenza del surrene di sinistra ANTERIORE POSTERIORE SEDI IN CUI PUO SVILUPPARSI UN TUMORE CROMAFFINE IN GRADO DI SECERNERE CATECOLAMINE FEOCROMOCITOMA PARAGANGLIOMA Midollare del surrene Gangli simpatici paraortici intraddominali Organo di Zuckerkandl Vescica urinaria Ilo epatico e renale Torace (<2%) Collo (<2%)

17 FEOCROMOCITOMA E CAUSE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA Diagnosi di ipertensione in 4939 pz (Gifford RW, Gifford RW, Cleveland Clinic ) DIAGNOSI NUMERO % IPERTENSIONE ESSENZIALE GLOMERULONEFRITE CRONICA MALATTIE VASCOLARI RENALE COARTAZIONE DELL AORTA IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO SINDROME DI CUSHING FEOCROMOCITOMA INCIDENTALOMA SURRENALICO 1004 casi di Incidentaloma Hormonal work-up (Mantero et al. JCEM 2000, vol 85:637-44) Non secernenti 85% Sindrome Cushing sub-clinica 9.2 % Feocromocitoma 4.2% Aldosteronoma 1.6%

18 Cushing INCIDENTALOMA SURRENALICO Funzionante? Tests più sensibili Test di soppressione notturna al desametasone 1 mg la sera ore 24:00, poi il mattino successivo ore 8 dosaggio cortisolo plasmatico; se < 5 mg/dl: escluso se > 5 mg/dl: conferma con se > 5 mg/dl: conferma con cortisoluria 24 h Feocromocitoma Dosaggio delle catecolamine plasmatiche e catecolamine urinarie (raccolta 24 h) Eccesso di mineralcorticoidi Solo se il pz è iperteso Ipokaliemia e alcalosi metabolica suggestive Conferma con dosaggio Aldosterone e Renina Eccesso di androgeni surrenalici Dosaggio del DHEAS Ann Intern Med. 2003;138(5):424-9 CAUSE ENDOCRINE S. CUSHING tumori ipofisari tumori surrenalici s. paraneoplastiche iatrogena cortisoluria 24hr test desametazone ACTH

19 OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME (OSAS) Epidemiologia l OSAS si associa ad ipertensione arteriosa nel 60% dei casi (Peppard, NEJM 2000; Nieto, JAMA 2000) Complicanze a lungo termine cardio e cerebrovascolari cognitive (Newman, Am J Epidem 2001) OSAS: FISIOPATOLOGIA APNEA IPOSSIA VASOCOSTRIZIONE ARTERIOLARE SISTEMICA IPERTONO SIMPATICO PA in arteria polmonare Rpt PA AUMENTO RILASCIO CATECOLAMINE IPERTROFIA VENTRICOLARE Dx IPERTROFIA VENTRICOLARE Sin

20 VIII Congresso Regionale ARCA Campania Napoli Ipertensione Secondaria: protocollo diagnostico. N. De Luca Università degli Studi di Napoli Federico II