Azienda Ospedaliera-Università di Padova Dipartimento Interaziendale ad Assistenza Integrata dell Anziano Sezione di Clinica Chirurgica Geriatrica Direttore: Prof.Oreste Terranova
U.O.S. Trattamento Chirurgico Del Piede Diabetico Responsabile: Dott. A.Bruttocao
CASO CLINICO 1: FLEMMONE ED ULCERA IN PIEDE DIABETICO
C.W. 67 anni, maschio aprile 2008: ricovero per lesione ulcerata e raccolta purulenta del piede sinistro in sede di pregresse disarticolazioni
ANAMNESI Familiarità positiva per diabete mellito tipo 2 Potus e tabagismo Anamnesi patologica: diabetico insulino-trattato da circa 25 anni, neuropatia sensitiva nota
Esame obiettivo PAO 160/90 mmhg, FC 86 b/m BMI 27.5 kg/m 2 Temperatura: 36,6 C soffio sistolico 2/6, epatomegalia, piede sinistro caldo, raccolta ascessuale maleodorante con necrosi e vasta escara a livello del margine laterale del piede residuo, polsi periferici mal valutabili a sinistra per l edema
Esami bioumorali GB 24.000 Hb 9.7 g/dl VES 120 PCR 99 mg/l Ferritina: 3303 ug/l ggt 88 UI/L Albumina 19.8 g/l Glicemia 437 mg/dl HbA1c 12.2% Colesterolo totale 98 mg/dl, HDL 7 mg/dl, TG 107 mg/dl Glicosuria, proteinuria (0.3 g/l)
Problemi attivi Flemmone con raccolta purulenta Diabete scompensato
FLEMMONE
Iter diagnostico per il piede diabetico Tampone cutaneo Radiografia del piede Ecocolordoppler arterioso arti inferiori Elettromiogramma arti inferiori
Tampone cutaneo: P. Aeruginosa Radiografia del piede: osteomielite Doppler arterioso arti inferiori: pervi gli assi arteriosi bisiliaco femoro poplitei e sottopoplitei EMG arti inferiori: polineuropatia di grado marcato
DIABETE MELLITO
Terapia insulinica intensiva, idratazione Inquadramento diagnostico: c-peptide Screening complicanze: fundus, Ecocolordoppler arterioso arti inferiori, TSA, EMG AAII, ECG, ecocardiogramma, dosaggio albumuinuria
C-peptide: nella norma Esame del fundus: retinopatia diabetica moderata (emorragiole, essudati) Doppler TSA: negativo ECG: negativo Ecocardiogramma: aumento massa miocardica Dosaggio albumiuria: microalbuminuria
Iter terapeutico per il piede diabetico Trattamento della lesione Antibiotico terapia Medicazioni
Paziente sottoposto a disarticolazione III dito, drenaggio e toilette chirurgica con rimozione di abbondante tessuto necrotico e fibrina
Antibiotico terapia: vancomicina, piperacillina/tazobactam Medicazioni: abbondanti lavaggi con H202, amuchina e drenaggi easy-flow nei primi giorni fino alla significativa riduzione delle secrezioni purulente. In IX giornata inizio del trattamento giornaliero con microgranuli sterili a base di alginato di sodio ed estere dell a. ialuronico
Assoluta astinenza dal carico In XXII giornata presenza di abbondante essudato, senza segni di sepsi: sostituzione della medicazione con tessuto-non tessuto di estere dell acido ialuronico
Netto e costante miglioramento del compenso glicemico completa riepitelizzazione della lesione
CASO CLINICO 2: ULCERA PRETIBIALE IN PIEDE DIABETICO
P.A. 74 anni, maschio gennaio 2009: valutazione anbulatoriale per lesione ulcerata in sede pretibiale dell arto inferiore sx trattata in altra sede
ANAMNESI familiarità per malattie cardiovascolari anamnesi patologica: - diab. mellito insulino-trattato da 35 a. - esiti di microtrauma all arto inferiore - persistente sintomatologia dolorosa in sede di lesione
Esame obiettivo PAO 140/80 mmhg, FC 74 C BMI 22.0 kg/m 2 Temperatura: 36,6 C polsi periferici presenti ma iposfigmici Lesione ulcerativa a margini rilevati, fondo fibrinoso, tendenza alla macerrazione al bordo inferiore.
Esami bioumorali GB 11.000 Hb 13.7 g/dl VES 70 PCR 42 mg/l Glicemia 357 mg/dl HbA1c 10.2% Glicosuria, proteinuria (0.2 g/l)
Problemi attivi Lesione ulcerativa ad evoluzione cronica Diabete scompensato Sintomatologia dolorosa
DIABETE MELLITO
Inquadramento diagnostico Ottimizzazione della terapia insulinica Screening complicanze
ITER DIAGNOSTICO Tampone cutaneo: negativo Doppler artero-venoso arti inferiori: pervi con qualche placca calcifica gli assi arteriosi bisiliaco, femoro popliteo e sottopopliteo; incontinenza moderata nel territorio della grande safena sinistra EMG arti inferiori: polineuropatia di grado moderato
Toilette chirurgica Applicazione in VII giornata di tessuto-non tessuto (a. ialuronico) Medicazioni prima a die alterni e poi sempre più rade fino a diventare settimanali
progressiva e costante riduzione del diametro ulcerativo, scomparsa dei dolori, miglioramento del quadro glicemico
XV giornata
Risultato in XXVIII giornata dall inizio del trattamento
Risultato in XXXV giornata dall inizio del trattamento