Formule, apps e sfere di cristallo: scopi, metodi e limiti della stratificazione prognostica nell'insufficienza cardiaca Trend temporali di ricovero, prassi di cura ed esiti nell'insufficienza cardiaca Milano, 12 marzo 2015 Maria Frigerio Direttore Dip.to Cardiotoracovascolare "A. De Gasperis" A.O. Ospedale Niguarda-Ca' Granda, Milano
Temi SCOPI: perché siamo interessati alla stratificazione prognostica METODI: come possiamo stimare la prognosi LIMITI: Pro/con dei diversi modelli Dallo studio di coorte alla previsione nel singolo individuo 2
Scopi perché vogliamo stratificare la prognosi IL PAZIENTE: Conoscenza di malattia e "Patient empowerment" Scelte consapevoli e accettazione della realtà IL TEAM DI CURA: Follow-up personalizzato Predisposizione degli step successivi L'ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO: Predisposizione risorse necessarie Benchmark tra strutture 3
Esempi alcuni scores prognostici Score (anno) HFSS (1997) Popolazione e Setting IC avanzata, lista TxC, Amb Parametri caratteristici Cardiologici, PSVO2 Statistica e calcolo Multivariata, equazione ADHERE (2005) Generale, Hosp Urea, Età, Creat Gerarchica Seattle HFM (2006) IC sintomatica, Amb (trial) + Hosp Lab, Terapia attuale/futura Multivariata, App 3C HF (2006) Generale, Amb + Hosp Età, NYHA, Comorbilità Logistico o a punti, App MECKI (2012) IC medio-avanzata, lista TxC PSVO2 Multivariata, App ADHF-NTproBNP (2013) IC medio-avanzata, Hosp Età, NT-proBNP Multivariata, App MAGGIC (2013) IC sintomatica, trial + coorti Età, comorbilità, durata HF, terapia Multivariata, App 4
Esempi alcuni scores prognostici Score (anno) N pz Derivazione /Validazione Altre validazioni/ rielaborazioni HFSS (1997) 268/199 Si (>700), bb, ICD/CRT Outcome primario Morte, Tx urg, LVAD 1-2 anni ADHERE (2005) 33046/32229 - Mortalità inhosp Seattle HFM (2006) 1125/9942 Si (>4000), BNP Morte 1,2,5 anni 3C HF (2006) 292/515 - Morte a 1 anno MECKI (2012) 2716 Si (>2900), insuff renale ADHF-NTproBNP (2013) 454/391 Si (>700, morte 3m; >900, insuff renale) Morte CV, Tx urg, 2 anni Morte a 1 anno MAGGIC (2013) 39372 Si (>51000) Morte a 3 anni 5
Metodi fonti della conoscenza i pazienti POPOLAZIONE TARGET Studi generalisti ("all comers") Studi su sottogruppi ARRUOLAMENTO Pz arruolati nei trial clinici Coorti non selezionate mono- o multicentriche SETTING DI STUDIO Pz ambulatoriali Pz ricoverati 6
ADHERE (Fonarow G et al)
ADHERE (Fonarow G et al)
ADHERE (Fonarow G et al)
ADHERE (Fonarow G et al)
HFSS (Aaronson KD et al) Circulation 1997; 95:2660-7
Metodi fonti della conoscenza - parametri DATI ANAGRAFICI Età, sesso Condizioni socioculturali DATI CLINICI "SEMPLICI" Causa di malattia Comorbilità Frequenza, pressione Dati di laboratorio Frazione d'eiezione PARAMETRI SPECIFICI Biomarcatori Ecocardiogramma Test cardiopolmonare Parametri emodinamici TERAPIA Farmaci Device elettrici Device meccanici 12
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MECKI score (Agostoni P et al)
MECKI score (Agostoni P et al)
MECKI score (Agostoni P et al)
SHFM (Levy WC et al)
SHFM (Levy WC et al)
Metodi strumenti - statistica ANALISI MULTIVARIATA ANALISI GERARCHICA ANALISI DI CLUSTER 19
Metodi strumenti modalità di calcolo TRATTAMENTO DELLE VARIABILI CONTINUE Valori assoluti Trasformazione in categorica (valore-soglia) MODALITA DI CALCOLO Equazione Da variabili a punteggi Applicazione 20
ADHF-NTproBNP (Scrutinio D et al) 21
ADHF-NTproBNP (Scrutinio D et al) 22
ADHF-NTproBNP (Scrutinio D et al) 23
ADHF-NTproBNP (Scrutinio D et al) Variabile RR P Coeff Soglia Coeff Punti NTproBNP, pg/ml 1.81.0001 0.596 >5180 1.119 3 Sodio, mmol/l 0.90.0002 0.109 <135 1.032 3 Emoglobina, g/dl 0,78.001 0.248 <13 M, <12 F 1.098 3 BPCO 2.39.002 0.871 id. 0.876 2 Frazione d eiezione % 0.96.007-0.039 <20 >20-<30 >30-<40 egfr, 0.41.012-0.903 <30 ml/min/1.73m 2 30-59 1.662 1.107 1.112 1.097 0.456 Insuff TR >mod 1.59.084 0.465 id. 0.581 2 PA sist, mmhg - - - <100 0.358 1 5 3 3 3 1 24
Variabile LVEF <20 7 LVEF e età EF<30 EF 30-39 EF 40+ LVEF e PAmax EF<30 EF 30-39 EF 40+ MAGGIC score (Pocock SJ et al) Eur Heart J 2013; 34:1404-13 <55 0 0 0 <110 5 3 2 BMI (Kg/m 2 ) <15 6 NYHA Varie I 0 M 1 20-24 6 56-59 1 2 3 110-9 4 2 1 15-19 5 II 2 Fumo 1 25-29 5 60-64 2 4 5 120-9 3 1 1 20-24 3 III 6 Diabete 3 30-34 3 65-69 4 6 7 130-9 2 1 1 25-29 2 IV 8 BPCO 2 35-39 2 70-74 6 8 9 140-9 1 0 0 30+ 0 HF <18m 2 40+ 0 75-79 8 10 12 150+ 0 0 0 No bb 3 80+ 10 13 15 No ACE-I 1 Tot 25
Limiti dalla coorte al mio paziente Score Morte (*+/- Tx urgente, LVAD) inhosp 3m 1a 2a 3a HFSS 69%* ADHERE 5.5-13.2% Seattle HFM 30% 51% 3C-HF 16% MECKI 26%* ADHF-NTproBNP 22% 50% MAGGIC 40% 26
Dalla coorte al mio paziente Variabile Valore HFSS ADHERE SHFM 3CHF MECKI ADHF NTproBNP MAGGIC Genere M X X Età, a 57 X X X Peso, BMI 65, 19 Eziologia Isch X X Valv Esordio 8 a. X NYHA IV X X X PAmax 90 X X X X X FC 74 X FA no X QRS+ SI, CRT X X LVEF% 21 X X X X X X X X Insuff Tr 1+ X 27
Dalla coorte al mio paziente Variabile Valore HFSS ADHERE SHFM 3CHF MECKI ADHF NTproBNP Hb 12.1 X X X X Urea 68 X PCreat 1.4 X X GFR 51 X X Sodio 133 X X X X Uricemia 8.4 X Linfociti% 23 X Colesterolo 110 X NTproBNP 4980 X VO2max 9.5 X X VE/VCO2 64 X MAGGIC 28
Dalla coorte al mio paziente Variabile Valore HFSS ADHERE SHFM 3CHF MECKI ADHF NTproBNP MAGGIC ACE-I Si X X X bb si X X X ICD Si X CRT Si X Statina Si X ARB No X Allopurinolo Si X AntiAldo Si X Diabete No X X BPCO No X X Fumo Ex X 29
Limiti dalla coorte al mio paziente Score Morte (+/- Tx urgente, LVAD) inhosp 3m 1a 2a 3a HFSS 69% ADHERE 5.5-13.2% Seattle HFM 30% 51% 3C-HF 16% MECKI 26% ADHF-NTproBNP 22% 50% MAGGIC 40% 30
torta Ingrediente Mele, tipo/q Apple Pie Renette 1 Kg Le torte di mele (n=24) (Peronaci S, www.giallozafferano.it) Cremosa Rustica Charlotte A raggi Tatin Renette 3 a piacere 700 g Renette 1 Kg Farina 450 200 g 200 g Savoiardi 250 g Fuji /Gala, 800 g Golden 8 250 g 200 Zucchero 100 150 g 200 g 50 g 125 g 200 Uova - 3 2-3 - Latte poco - 200 ml 150 ml 150 ml acqua 70 ml Burro 225 150 g 100 g 70 125 g 100+75 Lievito - X X - X - Limone X X X X X - Cannella X X X X - - Vaniglia - X X X X - Altro Noce moscata Uvetta pinoli zenzero - Brandy, conf. Albicocche Zucchero di canna - 31
L ingrediente mancante: il ricovero? Caratterizzano prognosi peggiore» La condizione di ricoverato (vs. ambulatoriale» La storia di ricoveri recenti» La necessità di inotropi e la storia di terapia inotropa» Il trend dei parametri funzionali e di laboratorio» L accendersi di fenomeni aritmici ripetitivi
L ingrediente mancante: il paziente? Fare attenzione a» Specificità del pz non intercettate dallo score» Qualità della vita» Preferenze del paziente» Implicazioni individuali della significatività statistica.