Scuola di Specializzazione in Medicina Interna Direttore: Prof. Paolo Martelletti Caso Clinico
Presentazione del paziente R.M. 78 anni, uomo, si presenta in PS portando in visione esami ematochimici alterati (Creatinina 2.55, BUN 179, Hb 9.9 gr/dl) e lamentando un progressivo peggioramento delle condizioni cliniche generali (stipsi ostinata, dolore addominale) Portava inoltre in visione TC TB con mdc eseguita su indicazione del medico curante Ostipazione 28/05/18 Pagina 2
TC total body senza mdc eseguita esternamente (09/03/18) «Tiroide aumentata di dimensione, multinodulare, con impegno dello stretto toracico superiore e determinante una laterodeviazione destra dell asse tracheale» «la vescica appare caratterizzata da un marcato ispessimento parietale concentrico, con scarsa distensione e visualizzazione del lume vescicale. In prossimità del tratto distale dell uretere sx si osserva raccolta a densità intermedia, in parte fluida, con scarsa identificazione dell uretere nel contesto di tale raccolta, la quale si estende sino in corrispondenza della parete superolaterale vescicale omolaterale. Tale reperto appare di non univoca interpretazione (patologia ascessuale? Neoformazione?)» «Prostata marcatamente aumentata di dimensioni (DT 64 mm)» Cistoscopia eseguita a febbraio us negativa per lesioni eteroformative vescicali Pagina 3
Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica (2 pregressi IMA circa 10 anni prima). Gonartrosi bilaterale con impotenza funzionale (allettamento da circa 3 mesi con rifiuto da parte del pz di sottoporsi ad operazione per impianto di endoprotesi) Esame obiettivo: addome marcatamente disteso, TEC aumentata. Non dolente, dolorabilità alla palpazione in tutti i quadranti; peristalsi torpida. Alvo aperto a gas. Pagina 4
Esami ed accertamenti eseguiti in regime d urgenza Esami ematochimici Hb 11.7 mg/dl, MCV 72 fl, MCHC 35 gr/dl GB 21.000/uL (N 76%), PCR 3.2 mg/dl, PCT 0.25 ng/ml K+ 2.8 mmol/l, Na++ 124 mmol/l Pagina 5
TC con mdc (15/03/18) «marcata distensione di tutta la cornice colica, del sigma e del retto, con marcata coprostasi sia a livello del colon ascendente che a livello dell ampolla rettale. No evidenzia di aria libera in addome. Colecisti iperdistesa con dilatazione della VBP (9 mm) e minima dilatazione delle vie biliari intraepatiche dell emisistema di sinistra. Sospetto potenziamento della regione papillare (7 mm) per cui si rimanda a videat specialistico)» Pagina 6
ESAMI ED ACCERTAMENTI ESEGUITI IN REGIME D URGENZA Videat chirurgico generale: «coprostasi a livello del colon e ipopotassiemia. Peristalsi torpida. Alvo aperto feci e gas. No urgenze chirurgiche in atto» Ricoverato in data 15/03/18 preso la nostra UOC di Medicina d Urgenza Pagina 7
All ingresso in reparto si confermava sostanzialmente il quadro clinico descritto dai colleghi del Pronto Soccorso: Stipsi ostinata in un quadro di subocclusione intestinale da presenza di abbondante coprostasi Ipokaliemia Sindrome da allettamento Somministrato selg in bustine, effettuati clisteri evacuativi giornalieri e posizionata sonda rettale con progressivo miglioramento del quadro di coprostasi ma comparsa di abbondante diarrea Pagina 8
QUADRO INFETTIVO Radiografia toracica eseguita in reparto positiva per addensamento in LIS Urinocolture positive per enterococcum faecium Impostata terapia antibiotica ad ampio spettro
ESAMI DEI CAMPIONI FECALI Esame chimico fisico delle feci: diarrea di tipo secretorio Clostridium difficile tossinogenico e ricerca antigene GDH: negativo Parassitologico negativo Coprocoltura (Salmonella, Shigella, Campylobacter): negativo Sangue occulto: positivo Pagina 10
Esami ematochimici e urinari Cromogranina A 620 ng/ml [19.4-98.1] Acido 5-idrossi-3-indoloacetico urinario /24 ore 1 mg/24 ore [2-10] Enolasi neurone specifica 21.3 ng/ml [0-16.3] Aldosterone 30.6 pg/ml [17.6-232] Potassiuria 24 h 14 mmol/24 h [25-125] Pagina 11
Ulteriori esami Tiroide ft4 ft3 TSH 1.6 ng/ml 2.4 pg/ml 0.10 ulu/ml EGDS negativa Colonscopia non eseguibile per impossibilità di preparazione Pagina 12
TC addominale di controllo con mdc (04/04/18) «Non distensione patologica delle anse del piccolo intestino e del colon» Ma diarrea ed ipokaliemia perdurano nonostante il digiuno continuativo e correzione elettrolitica (2 fl di KCL in 500 cc di SF x 2/die) Somministrato ocreotide 0,05 mg 1 fl ev x 2 e urbason 40 mg 1 fl ev con scarso beneficio clinico 17/04/18 Exitus del paziente Pagina 13
Frequent Diagnoses in Patients With Diarrhea of Obscure Origin* Malassorbimento di acidi biliari Malassorbimento di carboidrati Diarrea secretoria cronica idiopatica Incontinenza fecale Sindrome dell intestino irritabile Diarrea iatrogenica (farmaci, radiazioni, chirurgia) Colite microscopica Neuropatia autonomica Insufficienza del pancreas esocrino Neoplasie secernenti peptidi Sindrome da sovracrescita batterica nel tenue (SIBO) Assunzione surrettizia di lassativi *Schiller LR, Rivera LM, Santangelo WC, et al. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentrations in patients with chronic diarrhea. Dig Dis Sci 1994;39:2216 2222 Pagina 14
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Neoplasia neuroendocrina Colite microscopica Pagina 15
Neoplasia neuroendocrina Videat gastroenterologico: «Diarrea acquosa insorta dopo pulizia intestinale per intensa coprostasi in un quadro di subocclusione intestinale ed ipopotassiemia. Chiamati per sospetto tumore neuroendocrino come possibile causa della diarrea per quanto della Cromogranina A. L ipotesi sembra poco probabile: 1) nell ipotesi di una diarrea da sindrome da carcinoide, il paziente dovrebbe presentare lesioni ripetitive epatiche e una malattia primitiva intestinale/polmonare non visualizzata né descritta alla TC effettuata con mdc effettuata 2) Nell ipotesi di una diarrea correlata ad ipergastrinemia (s. di Zolliger Ellison) il pz dovrebbe avere storia di malattia ulcerosa/sanguinamenti gastrici (non noti). Mancherebbe solo il dosaggio della gastrina che si consiglia di effettuare comunque. Si consiglia piuttosto di approfondire il quadro mediante esame colonscopico nel sospetto di colite microscopica e gastroscopia con biopsie Pagina 16
Colite microscopica CLASSIFICAZIONE Colite collagenosa Colite linfocitica Pur in mancanza di certezze al riguardo, vi è l ipotesi che le due forme in realtà corrispondano a fasi diverse della stessa patologia Pagina 17
Epidemiologia Pochi studi sull incidenza, molti casi non diagnosticati Rapporto donne-uomini 3:1 Si manifesta generalmente dopo i 40 anni con un picco di incidenza attorno ai 70 Pagina 18
Eziologia Idiopatica Iatrogena (FANS) Autoimmune Correlazione con altre patologie autoimmuni Il 30% dei pazienti affetti da celiachia presentano un quadro istologico compatibile con quello della CM Infettiva (Campylobacter jejuni) Pagina 19
DIAGNOSI Colonscopia nella norma Il gold standard è rappresentato dall esame istologico di un campione di tessuto colico, grazie al quale è inoltre possibile classificare la patologia come di tipo linfocitico o di tipo collagenoso Pagina 20
TRATTAMENTO I linea loperamide II linea bismuto saliciato III linea corticosteroidi IV linea azatriopina/mtx Pagina 21