Dipartimento Misto di Specialità Mediche e Chirurgiche (Dir.: Prof. A. Albertazzi) IL PERCORSO DIAGNOSTICO DELL EMBOLIA POLMONARE - Come sollevare il sospetto clinico di embolia polmonare - Prof. Stefano Petruzzelli Sezione di Malattie dell Apparato Respiratorio (Dir.: Prof. L.M. Fabbri)
EMBOLIA POLMONARE Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia). Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche).
LOCALIZZAZIONE DELLA TROMBOSI COME ORIGINE DI EMBOLIA POLMONARE
EPIDEMIOLOGIA l incidenza della EP in Italia è stimata in 100 nuovi casi per anno per 100.00 abitanti, con un tasso di mortalità precoce pari all 11%; segni di embolia polmonare, recente o pregressa, si riscontrano nel 12-15% delle autopsie su pazienti ospedalizzati; la diagnosi in vita viene posta nel 10-30% dei casi positivi all autopsia; 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica.
Overall mortality in patients with PE (Goldhaber SZ et Al. Lancet 1999; 353: 1386-1389)
EPIDEMIOLOGIA l incidenza della EP in Italia è stimata in 100 nuovi casi per anno per 100.00 abitanti, con un tasso di mortalità precoce pari all 11%; segni di embolia polmonare, recente o pregressa, si riscontrano nel 12-15% delle autopsie su pazienti ospedalizzati; la diagnosi in vita viene posta nel 10-30% dei casi positivi all autopsia; 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica. In letteratura: sensibilità pneumoangiografia > 99% sensibilità D-dimero > 97% sensibilità TC spirale > 95% sensibilità V/Q scan > 90%
EPIDEMIOLOGIA l incidenza della EP in Italia è stimata in 100 nuovi casi per anno per 100.00 abitanti, con un tasso di mortalità precoce pari all 11%; segni di embolia polmonare, recente o pregressa, si riscontrano nel 12-15% delle autopsie su pazienti ospedalizzati; la diagnosi in vita viene posta nel 10-30% dei casi positivi all autopsia; 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica. NON DIAGNOSTICATA PERCHE NON SOSPETTATA!!!
DISTRIBUZIONE DELLA MALATTIA EMBOLICA PER ETA E SESSO (n=755) Giuntini C et Al. Chest 1995 (suppl.); 107: 3S-9S
DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DI GRAVITA DI EMBOLIA POLMONARE n=690 Giuntini C et Al. Chest 1995 (suppl.); 107: 3S-9S
FATTORI DI RISCHIO: primitivi Resistenza alla proteina C attivata: è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza Caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica). Iperomocisteinemia Deficit di proteina C Deficit di proteina S Deficit di antitrombina III Deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno
Genetic polymorphism associated with PE (Nizankowska E et Al. Eur Respir J 2003; 21: 25-30 )
FATTORI DI RISCHIO: secondari Immobilizzazione Interventi chirurgici Superfici protesiche Neoplasie (specialmente gli adenocarcinomi) Traumi e fratture Contraccettivi orali (specie in associazione al fumo di sigaretta) Fumo di sigaretta Gravidanza e puerperio Malattie infiammatorie croniche (ad es. morbo di Crohn) Iperviscosità ematica Obesità
CONDIZIONI CLINICHE PREVALENTI AL MANIFESTARSI DI EMBOLIA POLMONARE = = = = = = n=988 Di Ricco G et Al. G Ital Cardiol 1987; 17: 113-119
FISIOPATOLOGIA: conseguenze emodinamiche Polmonari: ipertensione precapillare polmonare (riduzione del letto capillare, vasocostrizione) sviluppo di circoli collaterali (anastomosi e shunt) modificazioni del flusso (redistribuzione e ripresa del flusso) alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione Sistemiche e cardiache: ipotensione arteriosa tachicardia sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro aumento della pressione venosa centrale sofferenza ischemica del miocardio
Santolicandro A et Al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 336-347
Scintigrafia polmonare da perfusione - distribuzione del flusso di sangue polmonare - tracciante particolato tracciante endoteliale Petruzzelli S et Al. J Nucl Med All Sci 1989; 33: 45-48
QUADRO CLINICO: fattori predisponenti Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22
QUADRO CLINICO: sintomi Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22
imm.prol. chirurgia TVP ric. card.cronica neoplasia TVP recente dolore toracico dispnea dipnea improvvisa emottisi 80 60 40 20 0 AL QS Petruzzelli S et Al. Respiration 1990; 57: 329-337 % dei casi
QUADRO CLINICO: segni Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: 17-22
DIAGNOSI: radiografia del torace Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Strie atelettasiche
Palla A et Al. G Ital Mal Tor 1990; 44: 309-313
RADIOGRAFIA DEL TORACE: dilatazione dell arteria polmonare Palla A et Al. Am J Roentgenol 1983: 141: 513-517
Palla A et Al. Eur J Radiol 1985; 4: 252-255
RADIOGRAFIA DEL TORACE: infarto polmonare
RADIOGRAFIA DEL TORACE: segno di Westermark oligoemia distrettuale versamento pleurico
Donnamaria V et Al. Respiration 1995; 62: 201-204
DIAGNOSI: elettrocardiogramma Si presenta anormale nell 80% dei casi. tachicardia sinusale turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale) Segni di sovraccarico ventricolare destro: quadro S1Q3 inversione dell onda T in V1-V4 sottoslivellamento del tratto ST blocco di branca destro di nuova insorgenza deviazione assiale destra
Petruzzelli S et Al. Respiration 1986; 50: 233-243
Petruzzelli S et Al. Respiration 1986; 50: 233-243
tachicardia BBD spost. PR DAD R avr S V1/V2 S1Q3T3 pseudoinf T neg V1/V2 T neg diff 50 40 30 20 10 0 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 EP nep Petruzzelli S et Al. Respiration 1986; 50: 233-243
DIAGNOSI: emogasanalisi arteriosa Ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) Ipocapnia Alcalosi respiratoria D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi Petruzzelli S et Al. G Ital Cardiol 1991; 21: 75-82
Cosa è la PaO2 standard? Paziente 1: ph 7.41, PaO2 70 mmhg, PaCO2 40 mmhg Paziente 2: ph 7.46, PaO2 70 mmhg, PaCO2 28 mmhg
Cosa è la PaO2 standard? Paziente 1: ph 7.41, PaO2 70 mmhg, PaCO2 40 mmhg Paziente 2: ph 7.46, PaO2 70 mmhg, PaCO2 28 mmhg Lo scambio gassoso di questi pazienti è uguale?
Cosa è la PaO2 standard? Paziente 1: ph 7.41, PaO2 70 mmhg, PaCO2 40 mmhg Paziente 2: ph 7.46, PaO2 70 mmhg, PaCO2 28 mmhg Lo scambio gassoso di questi pazienti è uguale? NO!
Cosa è la PaO2 standard? Paziente 1: ph 7.41, PaO2 70 mmhg, PaCO2 40 mmhg Paziente 2: ph 7.46, PaO2 70 mmhg, PaCO2 28 mmhg Lo scambio gassoso di questi pazienti è uguale? NO! PaO2 standard= PaO2 che il pz avrebbe se non iperventilasse (i.e. PaCO2=40) Formula: PaO2 misurata + (PaCO2 misurata x 1.66) 66.4 Paziente 1: 70 + (40 x 1.66=66.4) 66.4 = 70 mmhg Paziente 2: 70 + (28 x 1.66=46.4) 66.4 = 50 mmhg
DIAGNOSI: tests di laboratorio
Wells PS et Al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235
Wells PS et Al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235
PPV = 38.3% Wells PS et Al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235
Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis (Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144) The ELISA D-dimer test is highly sensitive (sensitivity = 0.94, 95% CI 0.88-0.97) but nonspecific (specificity = 0.45, 95% CI 0.36-0.55) for the detection of PE in the clinical setting. The reasons for low specificity are old age, cancer, inflammation, recent surgery.
Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells (Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795) Variabile Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1 Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1 Degenza a letto >3 gg 1 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1 Edema di tutto l arto o improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Polpaccio >3 cm del controlaterale 1 Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2
Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells (Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795) Score = 0 Bassa probabilità (5%) Score = 1-2 Media probabilità (17%) Score 3 o più Alta probabilità (75%)
Performance of discriminant analysis to predict PLS outcome (Celi A et Al. Chest 1989; 95: 332-337) PLS Clinical estimate Positive Negative Positive 44 5 Negative 7 44 Test group, n = 100
RELAZIONE BAYESIANA DI PROBABILITA SULLA BASE DI SOSPETTO CLINICO E SPP Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871
PROBABILITA CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871) Alta (circa 90%) Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) non altrimenti spiegabili associato ad almeno uno dei tre segni radiografici (amputazione dell arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare) in presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto.
PROBABILITA CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871) Intermedia (circa 50%) Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) non altrimenti spiegabili non associato a segni radiografici (amputazione dell arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare) o associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto.
PROBABILITA CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871) Bassa (circa 10%) Assenza dei tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza (esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite )
Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871
Probabilità di embolia polmonare in 1100 pazienti con sospetto clinico di malattia e diagnosi pneumoangiografica (Miniati M et Al. Al. Am J Med 2003; 114: 173-179) 100 PREVALENZA (%) 80 60 40 20 0 <10% 10-50% 50-90% >90 PROBABILITA' CLINICA DI TEP
PROBLEMI PENDENTI NELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE Come sollevare precocemente il sospetto clinico di malattia? Quale percorso diagnostico seguire? Quale strategia terapeutica intraprendere? Come prevenire e/o identificare le recidive?