QUANDO I LEUCOCITI SONO POCHI

QUANDO I LEUCOCITI SONO POCHI Clinica Pediatrica, A.O. San Gerardo, Monza 24 Maggio 2014 Dott. Giuseppe Robustelli

CASO CLINICO E.S. 11 anni F Giunge per tumefazione caviglia sx durante il gioco. Non febbre, non traumi. Anamnesi fisiologica e patologica remota: nulla da segnalare Anamnesi familiare: madre deceduta per LMA. Esame obiettivo: lieve edema arto inferiore sx, articolazioni asciutte, da segnalare solo soffio sistolico non noto in precedenza, non organomegalie né linfoadenopatie. peso = 39,5 Kg(50-75 percentile); h = 142,5 cm (50 percentile), P.A. 105/70 mmhg Emocromo: Hb10,4 gr/dl, GB:2300/mmc (N20% L78% M2% ) PLT: 130.000/mmc

CASO CLINICO E.S. 11 anni Emocromo: Hb10,4 gr/dl, GB:2300/mmc N20% L78% M2% PLT: 130/mmc giorno Hb (gr/dl) GB (/mmc) N/L/M/E/B (%) PLT (/mmc) +1 10,4 2300 20/78/0/2/0 130.000 +2 10.8 2800 18/75/1/3/2 129.000 +10 11.2 2700 140.000 +20 10,2 2400 14/86/0/0/0 134000

IgA, IgG, IgM emocromo+fl Striscio Emocromo genitori (etnia) Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine Sottopopolazioni linfocitarie DEB test HbF QUALI ACCERTAMENTI Autoanticorpi (ANA, anti- DNA, LAC, antifosfolipidi) C3, C4 TSH-R celiachia Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI. Rx Torace/ Ecografia addome Aspirato midollare con morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8, saggi clonogenici

emocromo+fl Striscio Emocromo genitori (etnia) Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine IgA, IgG, IgM Sottopopolazioni linfocitarie Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI. Autoanticorpi (ANA, anti-dna, LAC, antifosfolipidi) C3, C4 TSH-R celiachia DEB test HbF Aspirato midollare con morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8, saggi clonogenici Rx Torace/ Ecografia addome

Accertamenti/1 -Anamnesi fisiologica, patologica e familiare -Valutazione clinica (adenomegalie, epato-spleno, dismorfie). -Assunzione farmaci -Curva di crescita Emocromo -valori di riferimento- Striscio atipie cellulari Funzionalità epato-renale ed eq glucoelettrolitico+es urine danno d'organo Emocromo genitori costituzionale benigna o etnica.

-Interessamento di + di 2 linee+/- dolori ossei invasione midollare -Neutropenia grave: <500/mmc -Linfopenia (<2000/mm) + infezioni gravi precoci suggestivo per SCID

Accertamenti/1 Emocromo genitori familiare benigna o etnica Arch Intern Med. 1991 Mar;151(3):501-5. Leukopenia, neutropenia, and reduced hemoglobin levels in healthy American blacks Reed WW1, Diehl LF Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):486-92. Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences. Hsieh MM1, Everhart JE, Byrd-Holt DD, Tisdale JF, Rodgers GP.

Accertamenti/2 Sierologie per CMV EBV HIV EPATITI Leucopenia PARAINFETTIVA Confermare leucopenia ripetendo emocromo 1-2 mesi dopo evento infettivo.

Accertamenti/3 Immunoglobiline IgG, IgA,IgM. Sottopopolazioni linfocitarie. Risposta vaccinale. IMMUNODEFICIENZE NB: Storia infettiva! CVID:riduzione (al di sotto di 2 SD dei valori normali per l età) di una/due classi di immunoglobuline (IgG, IgA, IgM) con tutte le seguenti caratteristiche: - esordio dei sintomi oltre i due anni di età; - isoemoagglutinine assenti - scarsa risposta vaccinale - esclusione di altre cause di ipogammaglobulinemia

Accertamenti/4 Autoanticorpi (ANA, anti-dna, LAC, antifosfolipidi) C3, C4 AUTOIMMUNITA' TSH-R Celiachia

Accertamenti/5 Rx torace Ecografia addominale Sospetta forma tumorale Sequestro splenico ALPS SINDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMMUNE geneticamente determinata -Linfoproliferazione (linfoadenopatia e/o splenomegalia) cronica (>6 mesi) non maligna, non infettiva. -Elevati livelli T CD3+/αβ+/CD4-/CD8- -Difetto funzionale di apoptosi dei linfociti

Accertamenti/6 DEB test Anemia di Fanconi HbF MDS Aspirato midollare con esame morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8 --> invasione midollare/mds Quando fare analisi aspirato midollare? Completamento diagnostico. Sospetto invasione midollare. Sospetto MDS: macrocitosi, HbF, leuco-piastrinopenia.

Follow-up -Emocromo+FL, Striscio SP, Emocromo genitori (etnia) -Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine -IgA, IgG, IgM, Sottopopolazioni linfocitarie -Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI. -Autoanticorpi (ANA, anti-dna, LAC, antifosfolipidi), C3, C4, TSH-R, celiachia -DEB test -HbF -Aspirato midollare -Rx Torace/ Ecografia addome -ogni 4-6 mesi emocromo. -Ogni 12 mesi HbF, screening autoimmunità. -Ogni 18-24 mesi BM di controllo. Indicazioni genitori

CASO CLINICO E.S. 11 anni giorno Hb (gr/dl) GB (/mmc) N/L/M/E/B (%) PLT (/mmc) +1 10,4 2300 20/78/0/2/0 130.000 +2 10.8 2800 18/75/1/3/2 129.000 +10 11.2 2700 140.000 +20 10,2 2400 14/86/0/0/0 134000

CASO CLINICO E.S. 11 anni -Striscio periferico: non evidenti atipie cellulari. -Profilo glucoelettrolitico, funzionalità renale ed epatica completa nella norma, screening trombofilico, ecodoppler AAII ndp. -Emocromo padre Hb13,7 gr/dl, GB:5500/mmc PLT: 158000/mmc. -Indagini infettive : VES, PCR, sierologie CMV, TOXO, EBV, HBV, HCV neg - Screening autoimmunitario: ANA, anti-dna, LAC, C3, C4, TSH, Celiachia neg - Sottopopolazioni linfocitarie, immunoglobuline nella norma

Accertamenti strumentali: CASO CLINICO E.S. 11 anni Ecografia addome ed rx torace: neg Ecocardio: ndp Eco-doppler arti inferiori: neg

CASO CLINICO E.S. 11 anni g+2:aspirato MIDOLLARE Poco cellulato. Iperplasia della serie eritroide, discrete note di diseritropoiesi. Serie mieloide discretamente rappresentata nei diversi stadi maturativi. Megacariociti piuttosto numerosi con figure di campeggiamento presenti. Aumento della quota istiocito-macrofagica. Assenza di elementi atipici.

CASO CLINICO E.S. 11 anni giorni Hb (gr/dl) GB (/mmc) N/L/M/E/B (%) PLT (/mmc) MCV (fl) HbF (%) +1 10,4 2300 20/78/0/2/0 130.000 82 +2 10.8 2800 18/75/1/3/2 129.000 84 10,8 +10 11.2 2700 140.000 +20 10,2 2400 14/86/0/0/0 134000 90 11

CASO CLINICO E.S. 11 anni g+20:aspirato MIDOLLARE Midollo ricco in cellule eritropoiesi prevalentemente orientata in senso eritroide con evidenti note di diseritropoiesi. Serie mielodi ipoplasica con significativo aumento della quota eosinofila. Megacariociti presenti numerosi con aspetti marcati di displasia. Blasti <5%. Citogenetica, FISH cr 7 e 8 monosomia del Cr 7 BOM MIELODISPLASIA COME DA CITOPENIA REFRATTARIA in MONOSOMIA Cr 7

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Gruppo eterogeneo di patologie ematologiche clonali che coinvolgono la cellula staminale emopoietica caratterizzate da: -ematopoiesi inefficace. -citopenia periferica. -variabile trasformazione displastica midollare (almeno 1 linea cellulare). -aumentato rischio di evoluzione in LMA

SMD PEDIATRICHE CITOPENIA REFRATTARIA: Blasti nel sangue periferico <2% Blasti nel sangue midollare <5% SOTTOTIPO PIU FREQUENTE:60% ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI: Blasti nel sangue periferico 2-19% Blasti nel sangue midollare 5-19% ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI IN TRASFORMAZIONE (AREB-T): Blasti nel sangue periferico e midollare 20-29% Classificazione di circa il 99% dei pazienti pediatrici

SMD PEDIATRICHE epidemiologia Molto probabilmente sottostimata la reale incidenza in età pediatrica. 1,8-4 casi/1.000.000/anno (età adultà: 20-40 casi/1.000.000/anno) Età media all esordio: 6-8 aa, M=F Rappresentano il 4% delle condizioni ematologiche maligne dell età pediatrica.

SMD PEDIATRICHE eziologia FORME PRIMITIVE/DE NOVO FORME SECONDARIE Insufficienze midollari costituzionali Alterazioni cromosomiche/genetiche Radio-chemioterapia (TR-MDS) Forme familiari Causa genetica spesso oscura Almeno un parente di primo grado affetto Nessuna evidenza di insuff. midollare Frequente associazione con monosomia 7

SMD PEDIATRICHE eziologia

SMD PEDIATRICHE I pazienti con insufficienza midollare presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppare MDS/LMA: A. di Fanconi: alto rischio (circa il 50% prima dei 40 aa) Neutropenia congenita severa: 15% (in particolare nei poor responder al GCS-F) Swachman-Diamond syndrome: 30% (associazione con anomalie del crom 7) Anemia aplastica acquisita: 10-15% dei casi non sottoposti a TMO La stretta relazione esistente tra TMD/SMD e LMA nei soggetti con Sdr di Down ha portato alla creazione di una specifica categoria classificativa all interno del sistema WHO 2008 LEUCEMIA MIELOIDE ASSOCIATA ALLA SINDROME DI DOWN

SMD PEDIATRICHE fisiopatologia Mutazioni precoci a carico di un progenitore comune a mielopoiesi,eritropoiesi e megacariocitopoiesi Aumento dell apoptosi con sviluppo di displasia (MDS) Successivi difetti coinvolgenti i segnali proliferativi ed antiapoptotici causano espansione clonale di cellule aberranti (LMA) Molto meno rilevante sembra essere il ruolo patogenetico delle anomalie genetiche riscontrate nell adulto (DNMT3A, TET2, IDH, ASXL1).

SMD PEDIATRICHE fisiopatologia Mutazioni precoci a carico di un progenitore comune a mielopoiesi,eritropoiesi e megacariocitopoiesi Aumento dell apoptosi con sviluppo di displasia (MDS) Successivi difetti coinvolgenti i segnali proliferativi ed antiapoptotici causano espansione clonale di cellule aberranti (LMA) Molto meno rilevante sembra essere il ruolo patogenetico delle anomalie genetiche riscontrate nell adulto (DNMT3A, TET2, IDH, ASXL1).

SMD PEDIATRICHE diagnosi Campanelli di allarme: Presenza di piastrinopenia/leuco-neutropenia/anemia persistenti Astenia,Febbre,Infezioni,Sanguinamenti, epatosplenomegalia Sangue Periferico: citopenia, macrocitosi ed aumento HbF. Allo striscio granulociti iposegmentati e con ridotte granulazioni.

DIAGNOSI: SM Aspirato midollare elemento diagnostico insufficiente. Fondamentale la valutazione bioptica midollare. Per definire displastica una linea cellulare è necessario che la quota di cellule con alterazioni morfologiche displastiche sia 10% CELLULARITA (C) CONTEGGIO BLASTI (M) DISPLASIA (D) Normocell Ipercell IPOCELLULARI (forma basso grado) <30% ERITROIDE Megaloblasti, cellule multinucleate, frammentazione nucleare, > cell immature MEGACARIOCITICA Micromegacariociti, nuclei abnormi, anomala lobulazione nucleare MIELOIDE Maturazione granulocitaria marcatamente ridotta con anomalie nucleari ed elementi giganti, aumento monociti midollari.

SMD PEDIATRICHE diagnosi Leucopenia periferica Displasia multilineare Anomalie citogenetiche di numero % di blasti SMD Nei pz con anomalie citogenetiche non dirimenti e blasti midollari tra il 20-30% è indicata ripetizione di BOM a distanza di 2-4 settimane

SINDROMI MIELODISPLASTICHE RCC MDS AREB AREB- T LMA SP: <2% SM: <5% SP: 2-19% SM: 5-19 % SP: 20-29% SM: 20-29% SP: >30% SM: >30% t(8;21) t(15;17) t(9;11) inv(16)

F I N E...grazie

Morphologic dysplasia in MDS Dysgranulopoiesis Normal Segmented Neutrophil Pseudo-Pelger- Huet Anomaly Macrocytosis Chromatin Clumping Hypo-, Agranulation of Cytoplasm Asynchr. Maturation Nucleus - Cytoplasm Dyserythropoiesis Normal Erythroblast Dysmegakaryopoiesis Nuclear Bridging Nuclear Lobulation Multiple Nuclei Cytoplasmic Granules Macrocytic / Megaloblastic Changes Normal Megakaryocyte Separated Single Nuclei Mikromegakaryocyte Small binucleated Megakaryocyte Rund, non-lobulated Megakaryocyte Cantú Rajnoldi, et at. Ann Hematol 2005.

SMD PEDIATRICHE citogenetica Presenti nel 30-50% delle SMD pediatriche. Rispetto ai pz con LMA più frequenti le anomalie di numero: -Monosomia del cromosoma 7 (30%) alterazione citogenetica più frequente nelle SMD secondarie -Trisomia del cromosoma 8 (spesso clinicamente silente) -Trisomia del cromosoma 21 (costituzionale/acquisita/mosaico) N.B. in presenza di t(8;21), t(15;17), inv(16) diagnosi di LMA indipendentemente dalla quota blastica

ANOMALIE CITOGENETICHE La presenza di cariotipi complessi (con 3 anomalie cromosomiche di cui almeno una strutturale) si associa ad una prognosi peggiore. Rare nell età pediatrica le alterazioni citogenetiche tipiche dell adulto (-Y, 20q-, 5q-) N.B. in presenza di t(8;21), t(15;17), inv(16) diagnosi di LMA indipendentemente dalla quota blastica