4 CONVEGNO DI FORMAZIONE TEORICO-PRATICO MULTIDISCIPLINARE: LA SINCOPE E LE PERDITE TRANSITORIE DI COSCIENZA DI SOSPETTA NATURA SINCOPALE 2 a CONFERENZA SUI SISTEMI DI MONITORAGGIO IN CARDIOLOGIA 1 a CONVENTION DELLE SYNCOPE UNIT Bologna 12 13 marzo 2009 Episodi di perdita di coscienza recidivanti in donna anziana affetta da cardiopatia ipertensiva Matteo Galvani, Elena Satta, Renato Fellin, Giovanni Zuliani Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Medicina Interna Gerontologia e Geriatria Università degli Studi di Ferrara
Motivo del ricovero Perdita di coscienza prolungata (alcuni minuti) associata a trisma e seguita da stato confusionale di breve durata; assenti attività motoria involontaria, perdita di feci o urine. Riferita recente astenia, dispnea per sforzi lievi, dolore addominale associato ad alcuni episodi di vomito.
Anamnesi Età: 73 anni Cardiopatia ipertensiva Fibrillazione atriale parossistica Due pregressi ictus ischemici con sfumata emiparesi sinistra Nel 1999 emicolectomia sinistra per adenoma tubulare Riferito disturbo di somatizzazione (colon irritabile) Terapia domiciliare Sintrom 4 mg/die Lanitop 0,1 mg/die Alginor 50 mg/die Coversyl 4 mg/die Congescor 2.5 mg 1 cp/die Lasix 25 mg 2 cp/die
Esame obiettivo PA 115/80 mmhg, FC: 45 bpm, SO 2 98% in AA Vigile, collaborante, discretamente orientata Amnesia retrograda per l'accaduto Spianamento del solco naso-genieno e lieve ipostenia crurale sinistra (pregressi) Toni cardiaci validi, ritmici Obiettività polmonare ed addominale nei limiti Pallore cutaneo
ECG all ingresso
Esami di laboratorio G.R. n/mmc 3.60 INR 3.55 Hb g/dl 8.9 Urea (mg/dl) 50 MCV fl 83 Crea (mg/dl) 0.7 MCH pg 24.7 Cl (meq/l) 106 G.B. n/mmc 7.71 Na (meq/l) 143 Formula nella norma K (meq/l) 3.3
Esami di laboratorio Digossinemia (μg/l) Mioglobina (μg/dl) Troponina (ng/dl) 0.64 82 0.04
Esami di laboratorio ph po 2 mmhg 7.4 82.2 pco 2 mmhg HCO 3- SO 2 % BEb 37.1 19.5 96-1.8
Decorso clinico La mattina del ricovero episodio di perdita di coscienza della durata di 30-40'' associato a contrattura muscolare diffusa e trisma, con risoluzione spontanea. CONSULENZA NEUROLOGICA posta indicazione a eseguire EEG, non indicata eventuale terapia anti-epilettica (1 episodio e concomitante terapia anticoagulante).
TC cerebrale senza mdc urgente Presenza di due aree ipodense in regione frontoparietale sinistra riferibili ad esiti di pregressi eventi ischemici focali con effetto di trazione cicatriziale sul ventricolo laterale destro. Concomita uniforme ampliamento ventricolare sopratentoriale.
Decorso clinico 2 Nella stessa mattinata seguivano 2 ulteriori brevi episodi simili al precedente (perdita di coscienza con contrattura tonica della muscolatura) per i quali veniva somministrato lorazepam 2 mg IM. All obiettività permaneva bradicardia con alcuni battiti irregolari. Nel sospetto di un possibile blocco AV e per il riscontro occasionale di frequenza >170 bpm, veniva posizionato il MONITOR. Heart rate changes occur frequently and occur around the time or even before the earliest electrocardiographic or clinical change. The change can clarify the timing of seizure onset and the specific rate pattern may be useful for seizure diagnosis and for automatic seizure detection. Zijlmans et al., Epilepsia, 2002; 43:847
Monitor ECG
In Cardiologia La paziente veniva immediatamente trasferita in Cardiologia (UTIC) dove, per il riscontro di torsione di punta seguita da bradicardia ed evidenza di un QT lungo (0.7 sec) si procedeva al posizionamento di un PM temporaneo
In Cardiologia Rx torace Congestione ilo-parenchimale e cardiomegalia Ecocardiogramma lieve ipertrofia ventricolare sx, FE 55 %; atrio sx dilatato, insufficienza aortica di grado moderato
Studio Elettrofisiologico Dopo stimolo si induce TV con FC > 300 bpm con successiva degenerazione in FV Posizionamento AICD
Conclusione diagnostica Episodio sincopale (associata a crisi tonica?) secondario a torsione di punta in paziente con QT lungo. Induzione di TV degenerata in FV allo studio elettrofisiologico. Impianto di AICD. Terapia domiciliare Lasix 25 mg Triatec 2.5 mg Sintrom (INR 2-3) Lansox 30 mg Metoprololo 25 mg x2 Gabapentin 300 mg
Controllo AICD del 30/01/2009 Non più episodi di torsioni di punta né crisi tonico cloniche Numerosi episodi di FA parossistica
Spontaneus polymorphic ventricular tachycardia recorded during an electroencephalogram in a patient with apparent epilepsy Paziaud et al. Heart bmj, July, 2004 During an electroencephalogram another episode of seizure occurred....a polymorfic ventricular tachycardia started before any change of electroencephalogram. The electrocerebral activity then showed an increasing amplitude followed at 14 second by flattering and slowing activity. A long QT syndrome was diagnosed. Β-blocker was started and a defibrillator implanted.