Patrizia Billi 1 0547-394808 Settore Sierologia Laboratorio Unico AVR Dott.ssa Patrizia Billi 0547-394807 Dott.ssa Mara Della Strada Dott.ssa Simona Semprini Sara Bertozzi Bonetti Barbara Ceccarelli Manuela Coltraro Mario Dolci Saverio Guerra Patrizia Guiducci Barbara Marchini Lorella Mazzotti Daniela Persano Rosario Romano Vilma Sternini Carmen Vulcano 0547-394806 Patrizia Billi 2 1
Patrizia Billi 3 Sospetta infezione virale acuta o cronica Screening / Case finding Patrizia Billi 4 2
Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury NACB 2000 Danno acuto: danno improvviso e di breve durata» aumento significativo delle transaminasi (dieci volte il limite superiore) Patrizia Billi 5 Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury NACB 2000 Danno cronico(in assenza di biopsia) persistenza di ALT elevate per oltre 6 mesi dopo episodio acuto riscontro di ALT elevate in più di un occasione per un periodo di oltre 6 mesi Patrizia Billi 6 3
SOSPETTO DI DI EPATITE VIRALE ACUTA ALT > 10 x limite superiore Sintomatologia clinica Epatite A Epatite B Trasmissione oro-fecale Trasmissione parenterale Epatite C CMV --EBV --epatite E. Patrizia Billi 7 Patrizia Billi 8 4
EPATITE HAV EPATITE HAV Diagnosi di infezione acuta Stato immunologico Patrizia Billi 9 EPATITE HBV EPATITE HBV Patrizia Billi 10 5
Patrizia Billi 11 Patrizia Billi 12 6
EPATITE ACUTA da HBV EPATITE ACUTA da HBV Patrizia Billi 13 SOSPETTO DI EPATITE VIRALE ACUTA SOSPETTO DI EPATITE VIRALE ACUTA IgM HAV IgM HAV ALT elevata ALT elevata HBsAg positivo negativo negativo positivo Epatite A acuta Ripetere se se il il campione prelevato 5-7gg dall esordio HBcIgM positivo Epatite B acuta negativo CMV --EBV --epatite E(Messico,Asia) epatite C. Patrizia Billi 14 7
Patrizia Billi 15 HCV Patrizia Billi 16 8
Patrizia Billi 17 SOSPETTO DI EPATITE VIRALE ACUTA SOSPETTO DI EPATITE VIRALE ACUTA Patrizia Billi 18 9
Markers Ab anti-hev note Da richiedere solo in soggetti che hanno soggiornato in zone endemiche ( paesi tropicali e subtropicali ) Patrizia Billi 19 Patrizia Billi 20 10
Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury NACB 2000 Danno cronico(in assenza di biopsia) persistenza di ALT elevate per oltre 6 mesi dopo episodio acuto riscontro di ALT elevate in più di un occasione per un periodo di oltre 6 mesi Patrizia Billi 21 SOSPETTO DI EPATITE CRONICA SOSPETTO DI EPATITE CRONICA HBsAg HCVAb positivo negativo positivo Epatite B Epatite B Altre cause Altre cause Epatite C Epatite C Patrizia Billi 22 11
Patrizia Billi 23 EPATITE CRONICA EPATITE CRONICA Patrizia Billi 24 12
HBsAg: condizione di infettività HBeAg: attiva replicazione virale (solo in soggetto HBsAg positivo) HBcAb: contatto con virus HB, persistenza per tutta la vita HBcIgM: infezione acuta HBsAb: anticorpi protettivi, unico marker nei vaccinati HBeAb: indice prognostico favorevole della risoluzione dell infezione ed anticipa la comparsa dell anti-hbs HBV DNA: valutazione della viremia Patrizia Billi 25 Hepatitis B Virus (HBV) Tests for hepatitis B surface antigen (HBsAg), anti-hepatitis B surface antigen (anti-hbs), and anti-hepatitis B virus core antigen (anti-hbc) should be performed for diagnosis of current or past HBV infection. In suspected acute HBV infection, tests for IgM anti-hbc should be utilized (IB). Hepatitis B e antigen (HBeAg) and anti-hbeag antigen (anti-hbe) should be measured only when indicated based on results of the initial tests (IIIB and IIIE). Quantitative HBV DNA, HBeAg, and anti-hbe measurements should be used for monitoring response to antiviral therapy (IB). NACB 2000 Patrizia Billi 26 13
Patrizia Billi 27 HCV Patrizia Billi 28 14
Patrizia Billi 29 Anticorpi anti- HCV negativo positivo STOP S/co >8 no RIBA indeterminato si positivo HCV-RNA positivo negativo Valutazione Patrizia specialistica Billi Controllo dopo 30 1 mese 15
HCV: Test di screening (CDC) HCV: Test di screening (CDC) Specificità 99% Popolazione immunocompetente con prevalenza <10% : la proporzione dei risultati falsamente positivi con test di screening HCV è in media del 35% Patrizia Billi 31 HCV RIBA (Recombinant Immunoblot Assay) Patrizia Billi 32 16
Interpretazione risultato test anti-hcv Interpretazione risultato test anti-hcv POSITIVO Anti-HCV screening test positivo (positività definita dal rapporto s/co) Anti-HCV screening test positivo + RIBA positivo Infezione passata o presente Valutazione clinica N.B. un un risultato positivo confermato non deve essere ripetuto Patrizia Billi 33 Interpretazione risultato test anti-hcv Interpretazione risultato test anti-hcv NEGATIVO Anti-HCV screening test negativo Anti-HCV screening test positivo, RIBA negativo Un individuo HCV negativo è considerato non infetto Non è richiesta altra valutazione o follow-up a meno che non si si sospetti un infezione recente Patrizia Billi 34 17
Interpretazione risultato test anti-hcv Interpretazione risultato test anti-hcv INDETERMINATO Anti-HCV screening test positivo, RIBA indeterminato Falso positivo Fase di di sieroconversione (HCV-RNA positivo) Riscontro persistente in in infezioni croniche (HCV-RNA positivo) N.B.se non si si esegue HCV-RNA ripetere il il test dopo almeno 1 mese Patrizia Billi 35 Sospetta Epatite Acuta Sospetta Epatite Acuta Quesito clinico Epatite A Markers Ab anti-hav IgM HBs Ag note Sono rilevati in genere contemporaneamente alla comparsa dei sintomi e permangono alcuni mesi dopo l episodio acuto. Se risultano negativi su un campione prelevato molto precocemente può essere utile ripetere il prelievo Rimane generalmente rilevabile durante tutta la fase acuta e per un periodo variabile durante la convalescenza Epatite B Ab anti-hbc IgM Sono presenti a titolo elevato nella fase acuta di malattia e per alcuni mesi durante la convalescenza Considerare : Epatite C ( vedi paragrafo 4 - HCV-RNA ), Epatite Delta ( solo in soggetti HBsAg positivi - vedi paragrafo 5 ), Epatite E ( vedi paragrafo 6 ), Epatite da virus herpetici Patrizia Billi 36 18
Studio evoluzione Epatite B Studio evoluzione Epatite B Markers HBsAg HBeAg Ab anti-hbe Ab anti-hbs note La persistenza per più di sei mesi dell antigene definisce sierologicamente un infezione cronica da HBV Indice di replicazione virale intensa ( non rilevabile nella variante e minus ) Da richiedere solo se HBsAg positivo. Nell infezione ad evoluzione favorevole è rapidamente eliminato ( in 6 settimane circa ) La persistenza depone per una evoluzione verso la cronicità La comparsa del marker depone per la risoluzione dell infezione ed anticipa la comparsa dell anti-hbs Compaiono alcune settimane dopo la clearance dell HBsAg Documentano in maniera definitiva il superamento dell infezione. Patrizia Billi 37 Monitoraggio Epatite Cronica B Monitoraggio Epatite Cronica B HBsAg HBeAg Ab anti-hbe La persistenza per più di sei mesi dell antigene definisce sierologicamente un infezione cronica da HBV Indice di replicazione virale intensa La comparsa del marker è un fattore prognostico favorevole nel corso di un epatite cronica trattata Sensibilità 10 UI/ml HBV-DNA Quantitativo Il test va utilizzato per il monitoraggio della carica virale in pazienti con Epatite B prima e/o in corso di terapia antivirale. La compilazione del modulo ha valore tassativo Patrizia Billi 38 19
Monitoraggio Epatite Cronica C Monitoraggio Epatite Cronica C HCV-RNA qualitativo HCV-RNA quantitativo Non più eseguito : sostituito dal test HCV-RNA quantitativo Intervallo di misura 12 100.000.000 UI/ml L'esame deve essere richiesto esclusivamente nei seguenti casi: a) per monitorare la viremia in pazienti affetti da Epatite C prima e/o in corso di trattamento antivirale b) in pazienti con documentata sieropositività HCV per differenziare tra la replicazione virale attiva e l'assenza o la risoluzione di infezione c) in pazienti sieronegativi immunocompromessi con sospetta infezione HCV d)in pazienti sieronegativi con sospetta epatite acuta da HCV e) neonati di madri sieropositive La compilazione del modulo ha valore tassativo HCV-RNA genotipo Utilizzato per identificare i genotipi in pazienti con Epatite C nei quali sia confermata la replicazione virale allo scopo di impostare una corretta terapia. Il laboratorio quando richiesto HCV-RNA genotipo esegue sempre anche HCV-RNA quantitativo per motivi tecnici. La compilazione del modulo ha valore tassativo Patrizia Billi 39 Markers Ab anti-hdv IgM Ab Anti-HDV totali note Richiedere solo se episodio acuto in epatite B cronica (sovrainfezione ) o se epatite B acuta particolarmente severa ( coinfezione ). La persistenza nel siero delle IgM nell infezione ad evoluzione favorevole è di alcune settimane Nell infezione cronica la positività degli anticorpi persiste ad alto titolo. Patrizia Billi 40 20
Programma nazionale Linee Guida (ISS) Lo screening di routine per l infezione da HBV non è consigliato per la popolazione generale Patrizia Billi 41 Patrizia Billi 42 21
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Gravidanza Markers HBsAg Anti-HCV note La ricerca è raccomandata durante la prima visita prenatale. Il test deve essere ripetuto a 33-37 settimane nelle donne risultate inizialmente negative. Se HBsAg Positivo il laboratorio esegue anche la ricerca di HBeAg Il test deve essere eseguito a 33-37 settimane nelle donne che non siano già risultate positive. Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna Parte Seconda n.82 20-05-2008 Allegato n.3 Patrizia Billi 47 1. Non richiedere markers epatite senza ragionare 2. Per sospetta infezione acuta da HAV richiedere HAVIgM 3. Per valutare lo stato di infettività per virus B richiedere HBsAg 4. Per valutare la situazione immunitaria per HBV richiedere HBsAg HBcAb HBsAb 5. Non richiedere l HBeAg in prima battuta se non è noto HBsAg 6. Per valutare la protezione immunitaria per HBV chiedere HBsAb (ricorda che i nati dal 1979 sono vaccinati) 7. Ricordati di richiedere HBsAg nella gravida al I trimestre e alla 33-37 settimana e HCVAb alla 33-37 settimana 8. Non richiedere HDV in soggetto HBsAg negativo 9. Se sai che il soggetto è HCV positivo, non richiedere più gli anticorpi 10. Richiedere HBV DNA e HCV RNA per monitorare la viremia in corso di terapia Patrizia Billi 48 24
Patrizia Billi 49 Patrizia Billi 50 25
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p.billi@ausl.ra.it mdstrada@ausl-cesena.emr.it ssemprini@auslrn.net Patrizia Billi 55 28