Cardiopatie Congenite Incidenza: 10:1000 nati vivi Malformazioni più frequenti alla nascita In epoca fetale: circa 20:1000 Malformazioni più frequenti in utero Epidemiologia delle Cardiopatie Congenite Incidenza di CHD per 1000 nati vivi in Regione Campania 1997-2002 10,7 11,4 12,1 12 11,9 10 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Capozzi G et al Journal of Cardiovascular Medicine 2008 1
Cardiopatie congenite Rilevanza delle Cardiopatie Congenite Prevalenza 10.3/1000 nati vivi Principale causa di mortalità neonatale Rilevante causa di mortalità infantile Elevata morbilità Cronicità del problema Divisione di Cardiologia Pediatrica 2 Università di Napoli Azienda Ospedaliera Monaldi Percentuale di distribuzione delle cardiopatie congenite Studio multicentrico USA Patologia Difetto interventricolare Dotto arterioso pervio Difetto interatriale Difetto del setto atrioventricolare Stenosi polmonare Stenosi aortica Coartazione aortica Trasposizione delle grandi arterie Tetralogia di Fallot Tronco arterioso comune Cuore sinistro ipoplasico Cuore destro ipoplasico Percentuale 32,1 8,3 7,4 3,6 8,6 3,8 6,7 2,6 3,8 1,7 3,1 2,4 (Anderson 1987. Paediatric Cardiology. Vol1) 2
Cardiopatie Congenite Eziologia Multifattoriale (80%) Genetica (13-15%) Ambientale (3-5%) Cardiopatie Congenite Eziologia.. Sconosciuta! però - Il 3% dei pazienti con CC ha un difetto genetico identificabile - Il 13% dei pazienti con CC ha anomalie cromosomiche associate. - Il 90% dei pazienti con trisomia 18, il 50% dei pazienti con trisomia 21, il 40% dei pazienti con monosomia XO ha una cardiopatia associata. 3
Cardiopatie Congenite Eziologia Multifattoriale GENETICA!!!!!!! Ambientale 4
Divisione di Cardiologia Pediatrica 2 Università di Napoli Azienda Ospedaliera Monaldi CARDIOPATIE CONGENITE Circa il 10% degli aborti spontanei è causato da malformazioni cardiache fetali Alterazioni genetiche e mutazioni non-sense sono verosimilmente causa della maggior parte delle cardiopatie congenite Divisione di Cardiologia Pediatrica 2 Università di Napoli Azienda Ospedaliera Monaldi 5
Cardiopatie Congenite Consulenza Genetica Probabilità di CC nella popolazione generale: 0.8-12% Probabilità di CC nel 2 nato, se il 1 è affetto: 2-6% Probabilità di CC se 2 parenti di 1 grado sono affetti: 20-30% Cardiopatie Congenite Semplici: DIV DIA Dotto Stenosi polmonare Stenosi aortica Coartazione aortica Complesse: Tetralogia Fallot Trasposizione gr.arterie Canale A-V Sindrome CoAo Ventricolo unico VS ipoplasico Atresia tricuspide Atresia polmonare 6
Cardiopatie Congenite Classificazione NON CIANOGENE Con sovraccarico di volume Con sovraccarico di pressione Difetto interatriale Difetto interventricolare Canale A-V Pervietà del dotto di Botallo Stenosi polmonare Stenosi aortica Coartazione aortica Stenosi mitralica o Tricuspidalica (rare) Cardiopatie Congenite Classificazione CIANOGENE Con ipoafflusso polmonare Con iperafflusso polmonare Tetralogia di Fallot Atresia polmonare + DIV Atresia polmonare a setto integro Atresia della tricuspide Anomalia di Ebstein Trasposizione completa delle grandi arterie Cuore univentricolare Ritorno venoso polmonare anomalo totale Ventricolo destro a doppia uscita Tronco arterioso comune 7
Cardiopatie Congenite Semplici: DIV DIA Dotto Stenosi polmonare Stenosi aortica Coartazione aortica Complesse: Tetralogia Fallot Trasposizione gr.arterie Canale A-V Sindrome CoAo Ventricolo unico VS ipoplasico Atresia tricuspide Atresia polmonare Cardiopatie Congenite E importante inquadrare la cardiopatia presente in un gruppo di cardiopatie con caratteristiche fisiopatologiche omogenee e, quindi, con esigenze terapeutiche eguali 8
Cardiopatie Congenite Classificazione fisiopatologica Iperafflusso polmonare: DIV,DIA,CAV,PDA, C.complesse Ipoafflusso polmonare: Fallot, Stenosi Polmonare, C.complesse +SP Circolazioni in parallelo: TGA, TGA+DIV, TGA+DIV e Stenosi Po Ostruzioni all efflusso VS: Stenosi aortica, Coartazione aortica Dotto dipendenze: Atresia aortica (VS ipoplasico) Atresia polmonare Parte del sangue ossigenato è shuntato dalle strutture di sin a quelle di dx Influenzano l entità dello shunt: Sede, ampiezza della comunicazione, resistenze a valle (circolo sistemico/polmonare) Shunt sin.-dx Dimensioni Compliance V.D. PVR Età, Tipo -- 9
Difetto interventricolare Epidemiologia 20% di tutte le CC Perimembranoso: 80% Muscolare: 5-20% Inlet: 5-8% Double Commited: 5-7% Difetto interventricolare Classificazione anatomica 10
Difetto Interventricolare Fisiopatologia VCS AD AO AP AS SHUNT INTERVENTRICOLARE : volume di sangue che passa dal ventricolo sinistro al ventricolo destro attraverso la comunicazione interventricolare. VCI VD VS # direzione shunt : VS -> VD -> AP -> VP -> AS -> VS Difetto Interventricolare Fattori Determinanti Volume e Direzione Shunt DIV piccolo DIV medio DIV ampio Dimensioni del difetto 1/3 -> Restrittivo DIV / Ao 1-2/3 -> Moderato - Medio 2/3 -> Ampio 11
Difetto interventricolare Fattori Determinanti Entità/Direzione Shunt DIV piccolo DIV medio DIV ampio Dimensioni del difetto normale Arteriola Polmonare vasculopatia Resistenza Vascolare Polmonare Difetto interventricolare Fisiopatologia: Conseguenze dello Shunt S/P Iperafflusso Polmonare Sovraccarico di volume delle sezioni cardiache sinistre Sovraccarico di pressione delle sezioni cardiache destre 12
Difetto interventricolare Fisiopatologia Rimodellamento VS Precaric o Difetto Interventricolare Fisiopatologia Scompenso Cardiaco 13
Difetto interventricolare Evoluzione della vasculopatia polmonare Circa il 12% dei DIV medio-ampi può sviluppare una ipertensione polmonare irreversibile Difetto interventricolare Clinica Soffio olosistolico Sede: 4 SIS con irradiazione a sbarra I tono II tono sistole diastole 14
Difetto interventricolare Clinica La sintomatologia dipende dalle dimensioni difetto e dal valore delle resistenze polmonari del I difetti restrittivi con normale pressione in ventricolo destro sono benigni ed asintomatici Il solo rischio concreto è l endocardite batterica, molto rara prima dei 2 anni di età Cardiopatie con iperafflusso di severa entità Scarso accrescimento ponderale Infezioni respiratorie Scompenso cardiaco congestizio 15
Difetto Interventricolare Segni Clinici DIV piccola ampiezza (Qp/Qs < 1.4): pz asintomatici, normale accrescimento, non limitiazioni funzionali DIV moderata ampiezza (Qp/Qs 1.5-2.2) pz asintomatici nelle prime settimane/mesi di vita; successivamente difficoltà alimentazione, scarso incremento peso, bronchiti ricorrenti, scompenso cardiaco in alcuni casi Difetto Interventricolare Segni Clinici DIV ampio (Qp/Qs > 2.3) + moderato aumemento resistenze vascolari polmonari: severo scompenso cardiaco (tachipnea, sudorazione eccessiva, epatomegalia, arresto di crescita, perdita di peso) DIV + vasculopatia polmonare ostruttiva (marcato aumento non reversibile resistenze vascolari polmonari): cianosi (vari gradi), policitemia, clubbing, scompenso cardiaco destro 16
Difetto Interventricolare Diagnosi Strumentale: ECG Difetti piccoli : * ecg normale Difetti ampi: * segni di sovraccarico VSx Difetti ampi + ipertesione polmonare * segni di ipertrofia biventricolare Difetto interventricolare Diagnosi Strumentale: Rx torace DIV Piccoli Rx normale DIV medio-ampi Cardiomegalia (rapporto CT > 0.50) Ombre ilari ingrandite Accentuazione del disegno vascolare polmonare 17
DIV muscolare DIV perimembranoso sottoaortico DIV doppiamente connesso Difetto Interventricolare Trattamento Primi Obiettivi: Garantire un buon accrescimento ponderale Contrastare lo scompenso e le infezioni respiratorie Strumenti: Apporto calorico Terapia farmacologica Ricovero ospedaliero 18
Difetto Interventricolare Terapia farmacologica Generalmente riservata a DIV di dimensioni medio-ampie ACE inibitori diuretici Difetto Interventricolare Intervento Generalmente riservata a DIV di dimensioni medio-ampie Bendaggio arteria polmonare e poi intervento (scompenso intrattabile) Intervento chirurgico chiusura DIV Cateterismo cardiaco interventistico 19
Difetto interventricolare Storia naturale Difetti piccoli: 75-80% chiusura spontanea entro i 2 anni di vita Difetti moderati: rischio di scompenso cardiaco nei primi mesi di vita Difetti ampi: alto rischio di ipertensione polmonare e scompenso cardiaco Difetto interventricolare Indicazione alla Chiusura Sintomi e Segni clinico-strumentali Ecocardiografia Dimensioni del difetto Dilatazione delle sezioni sinistre Basso gradiente di pressione VS-VD Shunt di entità moderato-severa Emodinamica QP/QS>1.5 20
Difetto interventricolare DIV sintomatico nonostante terapia medica Peso < 3.5 Kg DIV sintomatico nonostante terapia medica Peso 3.5-8 Kg Bendaggio arteria polmonare Chiusura chirurgica Difetto interventricolare 21
Difetto interventricolare Difetto interventricolare Counseling e Qualità di vita Il 75-80% dei difetti interventricolari piccoli chiusura spontanea entro i 2 anni di vita Rischio di scompenso cardiaco nei primi mesi di vita per i difetti interventricolari medio-ampi Generalmente l intervento correttivo è pazienti hanno una vita normale risolutivo ed i Dopo la correzione in assenza di complicanze è consentita anche l attività sportiva agonistica (COCIS 2009) 22
Counseling DIV è un buco nel cuore.. è una comunicazione nel setto tra i 2 ventricoli l intervento ha meno del 2-3% di mortalità L intervento ha il 97-98% di sopravvivenza Dotto Arterioso Pervio Introduzione DOTTO Il dotto di Botallo è una corta struttura arteriosa muscolarizzata (remnant del sesto arco aortico distale) che connette l arteria polmonare sinistra all aorta discendente, subito a valle dell origine dell arteria succlavia sinistra 23
Dotto Arterioso Pervio Fisiopatologia Durante la vita fetale il dotto arterioso permette la comunicazione fra circolazione polmonare e sistemica, e consente al flusso sanguigno proveniente dal VD (~65% della gittata cardiaca fetale) di raggiungere l aorta distalmente ai vasi epiaortici Viene mantenuto pervio dalla bassa tensione di O 2 fetale, dalla produzione di PGE 2 e prostaciclina da parte della parete vasale, e da prostanoidi circolanti Costrizione o chiusura prematura può determinare insufficienza ventricolare destra e idrope fetale Dotto Arterioso Pervio Fisiopatologia Alla nascita, con l inizio della respirazione attiva la caduta delle resistenze polmonari e l aumento delle resistenze sistemiche determinano un inversione del flusso duttale La costrizione del dotto arterioso è legata principalmente all aumento della PO 2 e alla caduta dei livelli circolanti di PGE 2 e prostaciclina Entro 2-3 settimane si ha la trasformazione del dotto in un legamento fibroso 24
Dotto Arterioso Pervio Epidemiologia 0.1-0.5 casi per 1000 nati vivi a termine Prematurità, fattori genetici, infezioni prenatali, elevata altitudine sono le cause principali della mancata chiusura del dotto Chiusura spontanea nell 88% entro i primi 2 mesi di vita e nel 99% entro il primo anno di vita Dotto Arterioso Pervio CLINICA Comprende pazienti asintomatici, pazienti con sintomatologia più lieve (dispnea da sforzo), fino a pazienti con scompenso cardiaco o sindrome di Eisenmenger L esame fisico: del tutto negativo soffio continuo in sottoclaveare sinistra segni clinici di insufficienza ventricolare sinistra cianosi nella sindrome di Eisenmenger 25
Dotto Arterioso Pervio Rx torace Cardiomegalia Accentuazione della trama broncovasale Dilatazione del tronco e dei rami polmonari all ilo Limiti: non visualizzazione diretta del dotto, segni radiografici dipendenti dalla entità dello shunt (di solito assenti se QP:QS < 2:1) Nel neonato prematuro con PDA il valore diagnostico della radiografia del torace è limitato dalla frequente presenza di malattia da membrane ialine o altre malattie polmonari parenchimali Dotto Arterioso Pervio ECG P P Segni di Ingrandimento Atriale Sinistro Onda P bifasica nelle derivazioni periferiche Inversione componente tardiva dell onda P in V1 Segni di Ingrandimento Ventricolare Sinistro SV1 > 26 mm R/S V1 < 1 dopo 2 giorni di vita R/S V1 < 0.6 dopo 7 giorni di vita Q > 1mm in V6 26
Pervietà del dotto arterioso FORMA CORTA E TUBULARE: tipo C FORMA CONICA: con la base larga nell aorta tipo A e sulla polmonare tipo B FORMA LUNGA E TORTUOSA: tipo D ALTRE FORME: Clessidra tipo E FORME ANEURISMATICHE: infantile spontanea - adulta ECO diagnostico PDA diametro > 2 mm: terapia medica con inibitori delle prostaglandino-sintetasi Difetto interatriale EUROCAT: Registro delle Malformazioni Congenite Europee. Prevalenza 4.1 per 1000 nati vivi. Anomalie cromosomiche e/o extracardiache 9%. 70% di chiusura spontanea nei primi 5 anni. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 May;19(5):271-6 27
IL Difetto interatriale Anatomia Pervietà forame ovale DIA tipo ostium secundum (75%) DIA tipo ostium primum (15%) Difetti tipo seno venoso (cavale superiore cavale inferiore) Difetto tipo seno coronarico Difetti del setto interatriale Anatomia cribrato A: cavale inf. B: cavale sup. C: ostium secundum D: seno coronarico forame ovale seno venoso inf seno venoso sup 28
Difetto interatriale Fisiologia Nel feto determina il passaggio di sangue ossigenato proveniente dal circolo placentare dalle sezioni destre alle sinistre, bypassando il circolo polmonare (ad elevate resistenze) Dopo la nascita determina uno shunt dal circolo sistemico (a resistenze maggiori) verso il circolo polmonare Assoaciazione ad anomalie genetiche Relativamente rare! L 8 % delle trisomie 21 si associa a DIA ostium primum IL 2% dei (DIA ostium secundum) si associa a Sindrome di Holt-Oram L 1% dei DIA ostium secundum si associa a Sindrome di Noonan Numerosi studi hanno descritto una familiarità per DIA, autosomica dominante o recessiva I DIA con anomalie dei ritorni venosi si associano raramente ad anomalie genetiche Am J Med Genet 1999;83:193 200 Genet Med. 2008 July ; 10(7): 469 494. 29
Fisiopatologia Direzione shunt gradiente tra gli atri > compliance delle sezioni dx: - atrio e ventricolo dx più distensibili - tricuspide più sottile della mitrale - afflusso dx più ampio Volume shunt Ampiezza del difetto Clinica E.O. Soffio sistolico eiettivo al II SIS II tono sdoppiato fisso Soffio diastolico trans-tricuspidalico Sintomi ASINTOMATICI Bronchiti ricorrenti Intolleranza allo sforzo, dispnea, tachiaritmie in età adulta 30
Diagnosi Ingrandimento dell atrio e del ventricolo destro Ritardo di conduzione intraventricolare dx (o BBDx completo) Ecocardiografia 2D color Doppler Proiezione sottocostale short axis 31
Difetti del setto interatriale Timing chirurgico: epoca prescolare Tecnica chirurgica: sternotomia o toracotomia in cec - patch dacron bassa porosità - chiusura diretta Tecniche alternative: emodinamica interventistica Chiusura percutanea: per O.S., in presenza di rima adeguata intorno al DIA, no shunt dx-sin Chiusura chirurgica: prognosi buona se età < 25 anni, pressione in A.P.< 40 Canale atrioventricolare Definizione Anomalia della giunzione atrioventricolare caratterizzata da un difetto di formazione del setto atrioventricolare e da una più o meno incompleta formazione di due apparati atrioventricolari distinti > 40% dei piccoli con S. di Down presenta cardiopatie congenite ed il CAV completo è l anomalia più frequentemente riscontrata. 32
Canale atrioventricolare Spettro di malformazioni che derivano da un alterato sviluppo dei cuscinetti endocardici Difetti di fusione di vario grado dei cuscinetti endocardici producono un ventaglio di lesioni che vanno dal CANALE ATRIOVENTRICOLARE COMPLETO AL DIFETTO INTERATRIALE TIPO OSTIUM PRIMUM Probabile meccanismo patogenetico è una mancanza di segnale tra le cellule endocardiche e la matrice extracellulare Canale atrioventricolare Quadri morfologici - 7.4 % delle cardiopatie congenite alla nascita Completo: Parziale: Intermedio: 1 valvola AV DIV ampio DIA O.P. 2 valvole AV DIA O.P 2 valvole AV DIV restrittivo DIA O.P 33
Canale atrioventricolare completo Anatomia DIA TIPO OSTIUM PRIMUM VALVOLA A-V COMUNE Ampio DIV DELL INLET Canale atrioventricolare completo: fisiopatologia Shunt interatriale sn-dx Shunt interventricolare sn-dx Insufficienza della valvola AV IPERAFFLUSSO POLMONARE e SOVRACCARICO DI VOLUME 34
Canale atrioventricolare completo: clinica Scompenso cardiaco : pallore, sudorazione, tachipnea, epatomegalia, ritmo di galoppo. Ritardo dell accrescimento ponderale Infezioni respiratorie ricorrenti Asintomatici!!!! Canale atrioventricolare completo: esame clinico-strumentale Soffio mesosistolico eiettivo al II SIS; Soffio olosistolico alla punta ed al mesocardio (se valvola AV insufficiente); 35
E.C.G: deviazione assiale sinistra BBDx RX TORACE: ingrandimento dell ombra cardiaca ed iperafflusso polmonare 36
Canale atrioventricolare completo: ecocardiogramma Proiezioni : 4 camere apicale Asse corto sottoxifoideo o parasternale Sottoxifoidea 37
Valvola AV unica Canale atrioventricolare storia naturale Ipertensione polmonare!! (soprattutto nei pz Down) : 1/2 sopravvive dopo i sei mesi;1/3 sopravvive ad un anno di vita meno del 4% raggiunge la età adulta senza intervento chirurgico per ipertensione polmonare e scompenso cardiaco intrattabile 38
Canale atrioventricolare terapia Diuretici, ACE-inibitori, digitale Scompenso Bendaggio AP intrattabile : Correzione radicale ( 2-4 mesi di vita): chiusura DIA-DIV con patch plastica valvola A-V 2 valvole AV Counseling Il lavoro del medico è in parte di tipo tecnico, legato alle conoscenze scientifiche di cui dispone, in parte, e non di minore importanza, è di tipo comunicativo. La relazione tra il medico ed il paziente è un prodotto della comunicazione. 39
Counseling L evento patologico spezza l ordinata catena di cause ed effetti su cui basiamo la nostra esistenza. La prognosi di cui parla il medico non è esattamente quella di cui parla il malato. Il futuro di cui parla il medico è comunque quello della malattia che è una visione largamente probabilistica, statistica. Cardiopatie congenite nel III millennio Il progresso delle tecniche diagnostiche, cardiochirurgiche e di emodinamica interventistica riduce progressivamente la mortalità. Tuttavia non sempre la guarigione è completa (possibili residui o sequele post-operatorie, aritmie, problemi psicologici, limitazioni dell attività fisica e lavorativa, gestione della gravidanza) E necessaria una stretta collaborazione con i pediatri e con i genitori e quindi oltre alla competenza tecnica è ugualamente importante la predisposizione umana. Divisione di Cardiologia Pediatrica 2 Università di Napoli Azienda Ospedaliera Monaldi 40