20 Mesotelioma pleurico (Esclusi i tumori metastatici alla pleura e i tumori del polmone che si sono estesi alle superfici pleuriche) C38.4 Pleura NAS RIASSUNTO DELLE MODIFICHE L AJCC ha adottato il sistema di stadiazione proposto dall International Mesothelioma Working Group (IMIG) nel 1995. Esso è basato su informazioni aggiornate riguardanti la relazione tra il tumore (T) e lo stato N da una parte e la sopravvivenza globale dall altra. Tale sistema di stadiazione si applica esclusivamente ai tumori che originano nella pleura. Le categorie T sono state ridefinite. Le lesioni T1 sono state divise in T1a e T1b, con conseguente divisione dello stadio I in stadio IA e IB. T3 viene definito come tumore localmente avanzato ma potenzialmente resecabile. T4 viene definito come tumore localmente avanzato e tecnicamente non resecabile. INTRODUZIONE I mesoteliomi maligni sono neoplasie relativamente rare che originano dal mesotelio che riveste la pleura, il pericardio e la cavità peritoneale. Costituiscono meno del 2% di tutti i tumori maligni. Il fattore di rischio principale è la pregressa esposizione all asbesto, con un periodo di latenza per lo sviluppo della neoplasia di almeno 20 anni. Non esiste una correlazione chiaramente documentata tra l entità dell esposizione e il rischio di successivo sviluppo della neoplasia, anche se si ipotizza che il mesotelioma peritoneale si sviluppi in associazione con una più pesante esposizione all asbesto. In passato i mesoteliomi pleurici sono stati considerati come tumori particolarmente aggressivi ma ciò probabilmente dipende dal fatto che la maggioranza di essi veniva diagnosticata in stadio avanzato. Dati aggiornati indicano invece che il comportamento clinico e biologico dei mesoteliomi è variabile e che la maggioranza di essi è caratterizzata da una crescita piuttosto lenta. Tutti i mesoteliomi sono fondamentalmente dei tumori epiteliali, ma la loro morfologia varia da un aspetto esclusivamente epiteliale ad un aspetto interamente sarcomatoide, o anche desmoplastico. Può essere molto difficile distinguere l aspetto istologico pleomorfo di un mesotelioma da quello di altre neoplasie, e ciò vale specialmente per i mesoteliomi epiteliali che possono assomigliare fortemente all adenocarcinoma metastatico. Come naturale conseguenza la diagnosi istologica deve basarsi su una conferma immunoistochimica e/o ultrastrutturale. Nel corso degli ultimi 30 anni sono stati proposti diversi sistemi di stadiazione del mesotelioma pleurico. Il primo, proposto dall AJCC, fu immediata- 20 American Joint Committee on Cancer 2007 177
mente accettato dalla International Union Against Cancer e pubblicato nella quinta edizione del Manuale AJCC per la stadiazione del cancro. Il sistema di stadiazione che viene qui descritto rispecchia quello proposto nel 1995 dall International Mesothelioma Interest Group (IMIG) e si basa su dati aggiornati riguardanti la relazione tra i parametri T e N e la sopravvivenza globale. Sebbene già si disponga di diverse conferme della sua validità in campo chirurgico è probabile che tale sistema venga rivisto in futuro mano a mano che si renderanno disponibili nuovi dati raccolti su casistiche di pazienti più ampie. I mesoteliomi delle cavità peritoneale e pericardica sono rari e poco si prestano alla stadiazione con il sistema TNM. ANATOMIA Sede primaria. Il mesotelio copre la superficie esterna dei polmoni e la superficie interna della parete toracica e consta di un singolo strato di cellule appiattite e intimamente connesse tra loro. Linfonodi regionali. I linfonodi regionali comprendono quelli dell arteria mammaria interna, quelli intratoracici, gli scalenici e i sovraclaveari. La mappa delle stazioni linfonodali e la loro denominazione è identica a quella usata per il carcinoma del polmone. Il lettore è invitato a fare riferimento al Capitolo 19 e alla Figura 19.2 per una dettagliata lista e illustrazione dei linfonodi intratoracici. Per la definizione del parametro pn, l esame istologico di una linfadenectomia mediastinica, o di qualsiasi campionamento linfonodale, dovrebbe includere i linfonodi regionali N1 e N2 dello stesso lato. I linfonodi controlaterali e sovraclaveari possono eventualmente essere analizzati se viene svolta anche una mediastinoscopia o una linfadenectomia ad hoc. Sedi di metastasi a distanza. Le sedi più frequenti di metastatizzazione a distanza sono il peritoneo, il cavo pleurico controlaterale e il polmone. I mesoteliomi pleurici maligni in fase avanzata hanno comunque la tendenza ad una vasta disseminazione metastatica in sedi poco comuni, come i linfonodi retroperitoneali, l encefalo o il rachide, oppure in organi come la tiroide o la prostata. DEFINIZIONI DEL TNM Sistema di stadiazione IMIG per il mesotelioma maligno pleurico diffuso Tumore primitivo (T) TX Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile T1 Tumore che coinvolge la pleura parietale omolaterale, con o senza coinvolgimento della pleura viscerale T1a Tumore che coinvolge la pleura parietale omolaterale (mediastinica, diaframmatica); assenza di coinvolgimento della pleura viscerale (Figura 20.1) T1b Tumore che coinvolge la pleura parietale omolaterale (mediastinica, diaframmatica) con focale coinvolgimento della pleura viscerale (Figura 20.1) T2 Tumore che coinvolge le superfici pleuriche omolaterali con almeno uno dei seguenti dati (Figura 20.2): 178 American Joint Committee on Cancer 2007
Pleura viscerale Pleura parietale FIGURA 20.1. T1a (sinistra) è caratterizzato da assenza di coinvolgimento della pleura viscerale. T1b (destra) è caratterizzato da coinvolgimento della pleura parietale, con focale coinvolgimento della pleura viscerale. 20 Parenchima polmonare Diaframma FIGURA 20.2. T2 è caratterizzato da coinvolgimento di qualsiasi delle superfici pleuriche omolaterali con almeno uno dei seguenti dati: tumore confluente della pleura viscerale (incluso la fessura); invasione della muscolatura del diaframma (come illustrato); e/o invasione del parenchima polmonare (come illustrato). American Joint Committee on Cancer 2007 179
tumore confluente della pleura viscerale (inclusa la fessura) invasione del diaframma invasione del parenchima polmonare T3 (1) Tumore che coinvolge qualsiasi delle superfici pleuriche omolaterali, con almeno uno dei seguenti dati (Figura 20.3): invasione della fascia endotoracica estensione nel tessuto adiposo mediastinico focolaio unico di tumore che invade i tessuti molli della parete toracica coinvolgimento non-transmurale del pericardio T4 (2) Tumore che coinvolge qualsiasi delle superfici pleuriche omolaterali con almeno uno dei seguenti dati (Figura 20.4): invasione diffusa o multifocale dei tessuti molli della parete toracica qualsiasi coinvolgimento costale invasione del peritoneo attraverso il diaframma invasione di qualsiasi organo mediastinico estensione diretta alla pleura controlaterale invasione della colonna vertebrale estensione alla superficie interna del pericardio versamento pericardico con esame citologico positivo invasione del miocardio invasione del plesso brachiale Parete toracica FIGURA 20.3. T3 è caratterizzato da coinvolgimento di qualsiasi superficie pleurica omolaterale, con almeno uno dei seguenti dati: invasione della fascia endotoracica, estensione nel tessuto adiposo mediastinico; focolaio unico di tumore che invade i tessuti molli della parete toracica (come illustrato); e/o coinvolgimento non transmurale del pericardio. 180 American Joint Committee on Cancer 2007
Aorta FIGURA 20.4. Il tumore T4 coinvolge qualsiasi superficie pleurica omolaterale con almeno un parametro addizionale, come l estensione alla superficie interna del pericardio, come illustrato. (La lista completa dei parametri addizionali è fornita nella sezione delle Definizioni del TNM). 20 Linfonodi regionali (N) NX Linfonodi regionali non valutabili N0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi broncopolmonari omolaterali e/o ilari N2 Metastasi in uno o più linfonodi nelle stazioni subcarenale e/o mammaria interna omolaterale o mediastinica N3 Metastasi in uno o più linfonodi nelle stazioni mediastinica controlaterale, mammaria interna, ilare, e/o sovraclaveare omolaterale o controlaterale o scalenica Metastasi a distanza (M) MX Metastasi a distanza non accertabili M0 Metastasi a distanza assenti M1 Metastasi a distanza presenti RAGGRUPPAMENTO IN STADI I T1 N0 M0 IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 II T2 N0 M0 American Joint Committee on Cancer 2007 181
III T1, T2 N1 M0 T1, T2 N2 M0 T3 N0, N1, N2 M0 IV T4 Qualsiasi N M0 Qualsiasi T N3 M0 Qualsiasi T Qualsiasi N M1 NOTE 1. T3 designa un tumore localmente avanzato ma tecnicamente resecabile 2. T4 designa un tumore localmente avanzato e tecnicamente non resecabile 182 American Joint Committee on Cancer 2007