UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO Scuola di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze chirurgiche Cattedra di Radiologia Direttore: Prof. Giovanni Gandini Azienda Ospedaliera-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radioterapia Radiologia Universitaria LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA: indicazioni e limiti LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI P.Fonio M.Fronda, F. Misischi Torino, 26 novembre 2015
Il trattamento dei tumori pelvici localmente avanzati o recidivi è caratterizzato da alta complessità clinico/organizzativa L eviscerazione pelvica (PE) è una tipologia di intervento che richiede un estensivo impiego di risorse e la contemporanea presenza di competenze plurispecialistiche La resezione multiorgano e la morbilità associata richiedono un'attenta selezione dei pazienti in modo che i benefici della chirurgia siano superiori ai costi. L intervento chirurgico dovrebbe essere considerato nell ambito di un piano di cura multidisciplinare, valutando tutte le possibili opzioni terapeutiche (incluse chemioterapia e/o radioterapia) Tara L et al, Radiographics 2015
principali interventi chirurgici PE totale resezione degli organi riproduttivi femminili, del tratto urinario inferiore (vescica ed uretra), del retto-sigma e dell ano PE anteriore resezione degli organi riproduttivi femminili e del tratto urinario inferiore, ma risparmia retto ed ano PE posteriore resezione degli organi riproduttivi femminili, del retto e dell ano, ma risparmia il tratto urinario inferiore
LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA indicazioni Tumori pelvici localmente avanzati primitivi, persistenti, recidivi L indicazione più comune è il tumore della cervice uterina recidivo confinato alla pelvi, primitivamente trattato con RT Pathiraja P et al, Should pelvic exenteration for symptomatic relief in gynaecology malignancies be offered? Arch Gynecol Obstet 2014 Intento CURATIVO: quando sulla base dell imaging preoperatorio sia ipotizzabile una resezione en-block con margini negativi (oltre 50% di sopravvivenza a 5 anni in Pazienti accuratamente selezionati) Intento PALLIATIVO: pazienti sintomatici con malattia non trattabile radicalmente ma prognosi superiore a 6 mesi. La presenza di dolore pelvico-sacrale, emorragia ricorrente, fistole o infezione cronica se non controllabili efficacemente con terapia antalgica o altre forme di trattamento chirurgico palliativo, possono essere indicazione a eviscerazione pelvica
controindicazioni ASSOLUTE Metastasi non resecabili (a distanza o ln lombo-aortici) Esteso interessamento dei piani ossei Coinvolgimento peritoneale (?) RELATIVE Infiltrazione del nervo sciatico Occlusione vena iliaca Infiltrazione monolaterale dei vasi iliaci Fissità alla parete pelvica al di sotto dei vasi iliaci Estensione sacrale craniale a S3 Tara L et Al, Radiographics 2015
diagnostica IERI OGGI Laparotomia esplorativa Risonanza Magnetica Laparoscopia PET-CT
diagnostica radiologica TC TORACE E ADDOME +/- ENCEFALO (retto!) RM pelvica (se TC non dirimente per infiltrazione organi contigui e piani ossei) RUOLI DELLA RM Malattia attiva vs. Esiti di radioterapia (Sens. 82-100%, Spec. 78-100%) Estensione locale del tumore nei tre 3 piani (> 5 cm prognosi peggiore!) Probabilità di ottenere un escissione completa Pianificazione dell intervento Valutazione della necessità di un team chirurgico multidisciplinare Lakhman J et Al, Radiographics 2015
protocollo RM Elevata risoluzione spaziale / Piccolo campo di vista Sequenze multiplanari (sede della lesione) T2W +/- FAT-SAT DWI assiale Studio dinamico dopo mdc (T1 basale + 1, 2, 3 dopo infusione) Lakhman J et Al, Radiographics 2015
planning pre-operatorio VESCICA E RETTO PE totale/anteriore/posteriore QUALITA DI VITA T2W assiali e sagittali possibili FP (es. cistite post-attinica!) VPP fino al 100%, VPN fino al 90% (ACCURATEZZA 95%) Axial FSE T2W; carcinoma della cervice recidivante Sagittal FSE T2W; edema bulloso della mucosa vescicale (cistite post-attinica)
planning pre-operatorio Courtesy of S. Cirillo
planning pre-operatorio URETRA necessità di exenteratio trans-elevatore dell ano con resezione del diaframma uro-genitale T2W assiali e sagittali Axial FSE T2W; carcinoma della cervice recidivante SFINTERE ANALE possibilità di exenteratio al di sopra del m. elevatore dell ano T2W coronali e assiali
planning pre-operatorio PARETE LATERALE DELLA PELVI LEER*? estensione sino ai mm. otturatore interno e/o piriforme con perdita di un piano adiposo di clivaggio VPP fino a 88%, VPN fino a 97% T2W coronali e assiali Coronal FSE T2W; carcinoma endometriale recidivante * Laterally extended endopelvic resection
planning pre-operatorio OSSA PELVICHE ipointensità in T1 iperintensità dopo mdc lieve iperintensità in T2 Fat-Sat perdita di una ben definita banda ipointensa superficialmente al midollo osseo N.B. PET-CT più precoce! Axial FSE T1W basale + ce; tumore recidivante che invade il ramo pubico inferiore
controindicazioni all intervento VASI ILIACI ESTERNI O COMUNI impossibilità di resezione R0 prognosi scarsa (0% a 5 aa.) (in caso di coinvolgimento dei vasi iliaci interni possibile LEER) T2W multiplanari scarsa Letteratura, segni poco specifici (contatto > 180, variazioni di calibro del vaso) Axial FSE T2W; piano di clivaggio adiposo conservato tra il tumore ed i vasi iliaci esterni, non visualizzabile tra il tumore e la vena iliaca interna destra Axial FSE T2W; carcinoma recidivante della cervice uterina che incarcera e distorce i vasi iliaci esterni
controindicazioni all intervento STRUTTURE NERVOSE (plesso lombare, n. sciatico prossimale) possibile neurografia RM (non di routine) ingrandimento del nervo, iperintensità in T2 ( vasi), enhancement dopo mdc e perdita della classica struttura fascicolare possono indicare un coinvolgimento Coronal fat-saturated T2W Coronal contrast enhanced T1W Coinvolgimento del nervo sciatico, caratterizzato da ingrandimento del nervo, iperintensità T2 ed iperintensità T1 dopo infusione di mdc
controindicazioni all intervento LINFONODI METASTASI criteri dimensionali (asse corto): 8 mm per i pelvici, 10 mm per i para-aortici/retroperitoneali e 15 mm per gli inguinali altri criteri: perdita della classica architettura reniforme con ilo adiposo, margini irregolari, intensità mista in T2, necrosi centrale in T1 dopo contrasto CT e RM ugualmente poco sensibili!! (TC-PET?) ancora incerto il ruolo di DWI e mappa ADC primi risultati promettenti sull utilizzo della DW nell identificazione delle metastasi a distanza e delle localizzazioni peritoneali ottima sensibilità della TC-PET (fino al 100%), MA specificità molto più bassa (73%) (FALSI POSITIVI) una conferma istopatologica sarebbe necessaria prima di escludere un paziente da un intervento chirurgico potenzialmente curativo
RM-PET il futuro? Sensibilità 82-100 % Specificità 91-100 % Ottima concordanza tra osservatori (k = 0,84-1,0) Valutazione del coinvolgimento di retto, vescica e parete laterale della pelvi Axial FSE T2W Axial FSE T2W + PET Recidiva di carcinoma della cervice con sospetto coinvolgimento di vescica (freccia tratteggiata) e retto (freccia continua) nelle sequenze T2W. La fusione RM-PET esclude un interessamento della vescica, mentre conferma l infiltrazione del retto (dati in accordo con il successivo esame anatomo-patologico).
Grazie per l attenzione