Tumori della vescica. E ora di allinearci alla nomenclatura WHO 2016 Stefania Freguia Istituto cantonale di patologia, Locarno Nuova classificazione WHO (2016) dei tumori dell apparato urinario e degli organi genitali maschili Lugano, 7 aprile 2016
WHO 2016: Lesioni uroteliali non-invasive Papilloma uroteliale Papilloma uroteliale invertito Neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità (PUNLMP) Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di basso grado Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di alto grado Proliferazione uroteliale ad incerto potenziale di malignità Displasia uroteliale Carcinoma uroteliale in situ
Grading del carcinoma uroteliale nella storia WHO 1973 WHO/ISUP 1998 WHO 1999 WHO 2004 WHO 2016 Papilloma Papilloma Papilloma Papilloma Papilloma Grado 1 PUNLMP PUNLMP PUNLMP PUNLMP Grado 2 Basso grado Grado 1 Grado 2 Basso grado Basso grado Grado 3 Alto grado Grado 3 Alto grado Alto grado
Grado istologico Uno dei più importanti fattori prognostici e predittivi per le neoplasie non invasive Neoplasie uroteliali spesso morfologicamente eterogenee, componente di soggettività nell attribuzione del grado istologico Dal sistema WHO 1973 al sistema WHO 2004 (e poi WHO 2016) tentativo di ridurre la variabilità interosservatore (riproducibilità) e di stratificare meglio le neoplasie uroteliali in categorie di significato prognostico
Variabilità interosservatore Minore riproducibilità nel grading per le neoplasie a basso grado e per PUNLMP in particolare Dati contrastanti sull utilità in termini prognostici di distinguere il carcinoma papillare di basso grado da PUNLMP L esclusione della categoria PUNLMP sembra migliorare la variabilità interosservatore Tuna et all. Virchows Arch (2011) 458:659-664
Variabilità interosservatore Il sistema WHO 2004 (e 2016) che suddivide in 2 categorie (basso e alto grado) il grading delle neoplasie papillari non invasive ha dimostrato una minore variabilità interosservatore rispetto al sistema di grading del 1973 (Grado 1, 2, 3) May et all. Eur Urol 2010 May; 57(5):850-8
Valore prognostico La classificazione WHO 2004 sembra predire con accuratezza il rischio di ricorrenza delle neoplasie papillari non invasive e mostra la stessa accuratezza del sistema del 1973 nel predirne il rischio di progressione Nishiyama et all. Jpn J Clin Oncol 2013;43(11)1124-1131
Valutazione delle atipie citologiche ed architetturali a basso e medio ingrandimento (100x, 200x)
Grado istologico Se neoplasie papillari con aspetti eterogenei nel grado: assegnazione del grado più alto identificato, ma no cut-off di riferimento, no ruolo di IIC e no analisi molecolari specifiche Rischio di progressione differente tra alto e basso grado «Carcinoma uroteliale papillare di alto grado insorto in un contesto di carcinoma uroteliale papillare di basso grado» Necessità di integrazione con storia clinica del paziente e con aspetti cistoscopici
Rischio di ricorrenza/rischio di progressione neoplasie non invasive Stratificazione delle neoplasie vescicali in categorie di significato prognostico Tipo di neoplasia Ricorrenza Progressione PUNLMP 36% 4% Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di basso grado Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di alto-grado Carcinoma uroteliale in situ 50% 5-10% 60% 25% in lamina propria 5% in muscolare propria Virtualmente 100% 25% WHO 2016
PUNLMP: neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità Papille, epitelio inspessito, atipie minime Non progredisce di grado e stadio Vi è rischio di ricorrenza: follow-up come carcinomi uroteliali non-invasivi di basso grado NO DIAGNOSI DI CARCINOMA per pazienti con malattia indolente
PUNLMP
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado Papille Aspetto «ordinato» a basso ingrandimento Tendenza alla perdità di polarità a medio ingrandimento Atipie citologiche lievi-moderate (...tumore uroteliale papillare con atipie lievi/moderate senza segni di crescita invasiva )
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado Papille fuse, aspetto solido Disordine architetturale importante Atipie citologiche da moderate a importanti con mitosi atipiche ( tumore uroteliale papillare con atipie moderate/importanti senza segni di crescita invasiva )
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado
PUNLMP invertito
Carcinoma uroteliale papillare invertito, di basso grado
Carcinoma uroteliale papillare invertito, di alto grado
Lesioni incipienti (pazienti in follow-up) Displasia uroteliale con iniziale formazione di papille (low-grade) Carcinoma in situ con iniziale formazione di papille (high grade) Fondamentale correlazione clinico-patologica (aspetto cistoscopico sospetto o meno per lesione papillare) Modern Pathology (2015) 28,612-630
Displasia uroteliale con iniziale formazione di papille (low-grade)
Carcinoma in situ con iniziale formazione di papille (high grade)
Proliferazione uroteliale ad incerto Inspessimento urotelio, no/minime atipie, no papille vere Isolata, in pazienti con storia di carcinoma uroteliale Adiacente ad aree di carcinoma uroteliale di basso grado Rischio di sviluppo di neoplasia uroteliale nel 40% casi in 5 anni se storia di carcinoma uroteliale potenziale di malignità
Displasia uroteliale Disordine architetturale, no papille Minime/ lievi atipie nucleari No infiammazione Assenza dei criteri necessari per definire un carcinoma in situ Scarsa riproducibilità interosservatore
Carcinoma uroteliale in situ Spesso adiacente a carcinoma uroteliale papillare di alto grado e nel 45-65% casi delle neoplasie invasive Lesione piatta Nuclei ipercromatici e pleomorfi, nucleoli evidenti Perdita della polarità dell epitelio Aspetti discoesivi Flogosi della lamina propria
Carcinoma invasivo Applicando i criteri di grading x le neoplasie non invasive (alterazioni architetturali e atipie citologiche) al carcinoma invasivo è emerso che la maggior parte dei carcinomi invasivi erano di alto grado Invasione associata sia a carcinomi non invasivi di basso grado che di alto grado No casi di PUNLMP invasivi Modern Pathology (2015) 28,612-630
Conclusioni Ci adattiamo alla nuova terminologia WHO Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado Grazie per l attenzione