Linee guida ESPGHAN e NASPGHAN sulla stipsi funzionale

a cura di Teresa Capriati GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Linee guida ESPGHAN e NASPGHAN sulla stipsi funzionale ESPGHAN and NASPGHAN Guidelines on functional constipation LE RACCOMANDAZIONI Nel 2014 sono state pubblicate le nuove lineeguida ESPGHAN/NASPGHAN sulla stipsi funzionale del lattante e del bambino 1. Esse forniscono raccomandazioni sulla gestione dei bambini con stipsi cronica funzionale (SCF), con riferimento sia alla diagnosi sia alla terapia. Come sottolineato da queste recenti linee guida, la definizione della SCF più accreditata al momento è quella dei criteri di Roma III 2. Secondo tali criteri la SCF è definita dalla presenza di due o più delle seguenti caratteristiche per almeno un mese nei bambini con età fino a 4 anni e per almeno una volta a settimana nei due mesi precedenti nei bambini con età superiore a 4 anni: a) ridotta frequenza evacuativa (da due a meno di due evacuazioni a settimana); b) almeno un episodio a settimana di incontinenza fecale dopo la normale acquisizione del controllo dell alvo; c) eccessivo atteggiamento di ritenzione di feci o di opposizione volontaria ad evacuare; d) defecazioni dolorose o feci dure; e) riscontro di grande massa fecale nel retto; f) emissioni di feci di grandi dimensioni tali da poter ostruire il water. I sintomi associati possono includere l irritabilità, la diminuzione dell appetito e/o la sazietà precoce. Tali sintomi regrediscono immediatamente dopo l evacuazione di feci di grosse dimensioni 3. È molto importante, nel caso di bambini di età < 6 mesi, escludere la dischezia del lattante, definita da almeno 10 minuti di sforzo e pianto che precedono il passaggio di feci morbide, in assenza di altri problemi di salute. Come già evidenziato dalle precedenti linee guida sulla stipsi 4, la diagnosi della SCF si basa Annamaria Staiano (foto) Rossella Turco Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Settore di Pediatria, Università di Napoli Federico II Key words Functional constipation Children Guidelines Criteria Rome III Infants Abstract Constipation is a common pediatric problem. Although it may have several etiologies, in most cases it is of functional origin. The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) recently published the new guidelines on functional constipation with the aim to assist pediatricians in the diagnosis and management of children with this disorder. Indirizzo per la corrispondenza Annamaria Staiano via S. Pansini 5, 80131 Napoli E-mail: staiano@unina.it Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:177-181 177

A. Staiano, R. Turco Tabella I. Punti chiave dell anamnesi e dell esame obiettivo per la guida della valutazione della stipsi nei lattanti e nei bambini/adolescenti. Anamnesi Insorgenza dopo poche settimane o mesi di vita (no alla nascita) Fattori che a volte coincidono con l inizio dei sintomi: ragadi, cambiamenti di dieta, inizio del toilet training, infezioni, cambiamenti di abitazione, inizio della scuola, paure e fobie, cambiamenti importanti familiari, viaggi, uso di nuovi farmaci Emissione di meconio entro le prime 48 ore di vita Esame obiettivo Generalmente buono, peso e altezza nei limiti della norma Normale crescita Ano e zone circostanti nella norma Addome trattabile (possibile massa fecale palpabile) Cute e struttura anatomica delle regioni glutee e lombosacrali nella norma Arti con normali riflessi, tono e muscolatura essenzialmente sull anamnesi e sull esame obiettivo (Tab. I), attraverso cui è possibile intercettare la presenza di segni e sintomi di allarme suggestivi di patologie organiche che possono presentarsi con stipsi (Tab. II). In presenza di tali segni e sintomi di allarme o in caso di mancata risposta alla terapia convenzionale, le attuali linee guida suggeriscono l esecuzione di indagini sierologiche al fine di valutare la funzionalità tiroidea, gli elettroliti sierici ed escludere la malattia celiachia. Inoltre le stesse linee guida riportano come controversa la necessità di escludere la presenza di allergia alle proteine del latte vaccino. In assenza di alterazioni ematochimiche, sarà opportuno proseguire l approfondimento diagnostico con le seguenti procedure: l esplorazione rettale, per escludere condizioni mediche sottostanti come le malattie perianali, le stenosi anali e le masse pre-sacrali; la radiografia addominale, per valutare la presenza di ingombro fecale solo nel caso in cui l esame obiettivo non sia possibile; i tempi di transito intestinale, utili per differenziare la stipsi funzionale dall incontinenza fecale non ritentiva la manometria rettale, per valutare il riflesso inibitorio anale, nel sospetto della malattia di Hirschsprung, che sarà poi confermata dalla biopsia rettale. La terapia si basa sul disimpatto in caso di ingombro fecale e sulla terapia di mantenimento come illustrato nella Tabella III. Tabella II. Segni e sintomi di allarme di stipsi. Stipsi che insorge in epoca molto precoce della vita (< 1 mese) Emissione di meconio > 48 ore Familiarità per malattia di Hirschsprung Feci nastriformi Sangue nelle feci in assenza di ragadi Scarsa crescita Febbre Vomito biliare Ghiandola tiroidea anomala Severa distensione addominale Riflesso cremasterico o anale assente Riduzione della forza del tono e dei riflessi delle estremità Ciuffi di peli sulla colonna vertebrale Fossetta sacrale Deviazione della fessura glutea Paura estrema durante l ispezione anale Cicatrici anali 178

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Linee guida sulla stipsi Tabella III. Dose dei lassativi orali e rettali usati più frequentemente. Lassativi orali Lassativi osmotici Lattulosio PEG 3350 PEG 4000 Latte di Magnesio Rammollitori fecali Olio minerale Lassativi stimolanti Bisacodile Senna Sodio picosolfato Lassativi rettali/clisteri Bisacodile Sodio docusato Sodio fosfato NaCl Olio minerale Dosaggio 1-2 g/kg, una o due volte/die Mantenimento: 0,2-0,8 g/kg/die Disimpatto: 1-1,5 g/kg/die (max 6 giorni consecutivi) 2-5 anni: 0,4-1,2 g/die, dose unica o divisa 6-11 anni: 1,2-2,4 g/die, dose unica o divisa 12-18 anni: 2,4-4,8 g/die, dose unica o divisa 1-18 anni: 1-3 ml/kg/die, dose unica o divisa, max 90 ml/die 3-10 anni: 5 mg/die > 10 anni: 5-10 mg/die 2-6 anni: 2,5-5 mg dose unica o divisa 6-12 anni: 7,5-10 mg/die > 12 anni: 15-20 mg /die 1 mese-4 anni: 2,5-10 mg/die dose unica 4-18 anni: 2,5-20 mg/die dose unica 2-10 anni: 5 mg/die dose unica > 10 anni: 5-10 mg/die dose unica < 6 anni: 60 ml > 6 anni: 120 ml 1-18 anni: 2,5 ml/kg, max 133 ml/dose Neonato < 1 kg: 5 ml, > 1 kg: 10 ml > 1 anno: 6 ml/kg /die dose unica o divisa 2-11 anni: 30-60 ml/die dose unica > 11 anni: 60-150 ml/die dose unica IL COMMENTO La NASPGHAN ha pubblicato la prima position paper sulla gestione della stipsi nel bambino nel 1999 e successivamente la ha riaggiornata nel 2006. Nel 2010 il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha sviluppato delle linee guida per la gestione della stipsi in regime di assistenza sia di primo che di secondo livello 5. Le nuove linee guida ESPGHAN/NASPGHAN forniscono raccomandazioni aggiornate, basate sull evidenza, per la gestione dei bambini con stipsi funzionale, in assenza di altre patologie mediche sottostanti che possano essere causa di stipsi organica. Come già evidente nelle linee guida NICE, le attuali linee guida pongono molto l accento sulla definizione di stipsi funzionale: gli autori suggeriscono, infatti, di utilizzare i criteri di Roma III che permettono, se presenti, di fare diagnosi solo con anamnesi ed esame obiettivo e senza dover ricorrere ad esami di laboratorio o ad esami strumentali. Fra tali criteri non compare il dolore addominale, pur essendo noto che circa il 70% dei bambini con disordini della defecazione lamentano dolore addominale e che molti bambini hanno un miglioramento del sintomo dopo una adeguata terapia per la stipsi. Questo è vero anche per altri sintomi associati a stipsi; infatti lo scarso appetito, la sazietà 179

A. Staiano, R. Turco precoce, il gonfiore addominale e i disturbi della minzione sono tutti sintomi che non vengono ritenuti sufficienti o necessari alla diagnosi di SCF e che pertanto non vengono inseriti nei criteri di Roma III. Tuttora, quindi, il ruolo che la stipsi gioca nei bambini con dolore addominale non è chiaro. Le attuali linee guida, come già le precedenti linee guida NA- SPGHAN del 2006 e le linee guida NICE, sostengono quindi che la diagnosi è essenzialmente basata sull anamnesi e l esame obiettivo. Importante è stabilire durante l anamnesi e l esame obiettivo la presenza di segni e sintomi di allarme che suggeriscano malattie organiche sottostanti quali malattia celiaca, ipotiroidismo, alterazioni dell equilibrio idroelettrolitico (ipercalcemia, ipopotassiemia), diabete mellito, intossicazione da farmaci (antidepressivi, oppiacei, anticolinergici, chemioterapici) o da vitamina D, botulismo, malattia di Hirschprung, fibrosi cistica, acalasia anale, malformazioni anatomiche, masse pelviche, disordini della colonna vertebrale, anomalie della muscolatura addominale (Prune Belly, gastroschisi, sindrome di Down), pseudoostruzione intestinale e MEN 2B. Un altro aspetto interessante messo in luce dalle attuali linee guida è la possibile relazione tra stipsi ed allergie alimentari, con particolare riferimento alla allergia alle proteine del latte vaccino (APLV). L esistenza di tale possibile correlazione, al momento molto dibattuta, scaturisce dall analisi di alcuni studi che però, in quanto gravati da una bassa qualità metodologica (non utilizzo di test di provocazione orale in doppio cieco per la diagnosi) e da bias di selezione (sono studi condotti in centri di allergologia pediatrica), è possibile che vadano a sovrastimare la prevalenza di APLV 6-10. Pertanto le evidenze sono contrastanti riguardo l utilizzo di test allergologici per la diagnosi di APLV nei bambini con stipsi funzionale. Rispetto alle precedenti linee guida NASPGHAN, ma in conformità con quanto già proposto dalle linee guida NICE sulla stipsi funzionale, nell esame obiettivo le nuove linee guida raccomandano di non effettuare di routine l esplorazione rettale per la diagnosi di SCF ma di considerarla nel caso in cui sia presente uno solo dei criteri di Roma III e la diagnosi di SCF sia poco probabile. Ugualmente la radiografia addominale non è consigliata come esame di routine per stabilire la presenza d ingombro fecale in quei casi in cui all esplorazione rettale sia già evidente abbondante ristagno di feci. La radiografia addominale può essere utile in quei casi in cui si sospetti un ingombro fecale ma non sia possibile effettuare l esame fisico o nel caso in cui risulti inattendibile. Studi retrospettivi hanno infatti dimostrato che la presenza di feci all esplorazione rettale in bambini con incontinenza fecale ha sensibilità e valore predittivo per ritenzione fecale superiore all 80%. La gestione terapeutica dei bambini con SCF prevede nella maggior parte dei casi sia un approccio non farmacologico che un approccio farmacologico. Per quanto riguarda l approccio non farmacologico, è raccomandata una normale introduzione di fibre e di fluidi nella dieta ed una normale attività fisica. L uso di probiotici e prebiotici non è consigliato di routine. Inoltre l utilizzo di terapia comportamentale non è raccomandato di routine nei bambini stitici ma può essere utile, secondo l opinione di esperti, l incoraggiamento e il toilette training in bambini di età superiore ai 4 anni. La terapia farmacologica, invece, si basa su due momenti fondamentali: il disimpatto fecale quando necessario, e la successiva terapia di mantenimento. Le Linee Guida NICE del 2010 sulla stipsi funzionale raccomandano l utilizzo di polietilenglicole (PEG) 3350 con elettroliti come prima scelta per il disimpatto fecale, nei bambini di qualunque età (a partire dai 6 mesi di vita). In caso di fallimento è possibile sostituire tale terapia con un lassativo stimolante, associato o meno ad un lassativo osmotico come il lattulosio. I clisteri evacuativi devono essere utilizzati solo in caso di mancata risposta a tale terapia. Le attuali linee guida ESPGHAN/NASPGHAN suggeriscono che per la terapia del disimpatto fecale il PEG e i clisteri hanno la stessa efficacia; tuttavia il PEG, nonostante sia associato a una più alta frequenza d incontinenza fecale, è comunque da preferire ai clisteri (al dosaggio di 1-1,5 g/ kg/die) vista la sua ridotta invasività. Per quanto riguarda la terapia 180

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Linee guida sulla stipsi farmacologica di mantenimento le linee guida NICE 2010 affermano che il PEG 3350 con elettroliti rappresenta la terapia di scelta anche per il mantenimento. Anche le attuali linee guida ESPGHAN/NASPGHAN considerano il PEG con o senza elettroliti come farmaco di prima linea nella terapia di mantenimento con un dosaggio di partenza di 0,4 g/kg/die, da aumentare in caso di mancata risposta clinica fino a 0,8 g/kg/die. Nel caso in cui il PEG non sia disponibile, può essere usato il lattulosio come terapia di prima scelta. L utilizzo dei clisteri evacuativi nella terapia di mantenimento non è raccomandato. Anche l uso di latte di magnesio, olio minerale, lassativi stimolanti è considerato come terapia aggiuntiva nella seconda linea di trattamento. è inoltre importante specificare che la terapia di mantenimento, secondo le linee guida, dovrebbe durare almeno 2 mesi, che tutti i sintomi di stipsi si dovrebbero risolvere almeno un mese prima di sospendere il trattamento e che la terapia va scalata gradualmente. Per quanto riguarda i nuovi farmaci per la stipsi (lubiprostone, linaclotide e prucalopride), già in uso nell adulto, ne è sconsigliato l utilizzo di routine in età pediatrica. Bibliografia 1 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:258-74 2 Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/ adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37. 3 Boccia G, Manguso F, Coccorullo P, et al. Functional defecation disorders in children: PACCT criteria versus Rome II criteria. J Pediatr 2007;151:394-8. 4 Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:405-7. 5 Bardisa-Ezcurra L, Ullman R, Gordon J; Guideline Development Group. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: summary of NICE guidance. BMJ 2010;340:c2585. 6 Iacono G, Carroccio A, Cavataio FA, et al. Chronic constipation as asymptom of cow milk allergy. J Pediatr 1995;126:34-9. 7 IaconoIacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998;339:1100-4. 8 Simeone D, Miele E, Boccia G, et al. Prevalence of atopy in children with chronic constipation. Arch Dis Child 2008;93:1044-7. 9 El-Hodhod MA, Younis NT, Zaitoun YA, et al. Cow s milk allergy related pediatric constipation: appropriate time of milk tolerance. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:e407-12. 10 Irastorza I, Iban ez B, Delgado- Sanzonetti L, et al. Cow s-milkfree diet as a therapeutic option in childhood chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:171-6. Le nuove linee guida ESGPHAN/NASPGHAN sono un utile guida pratica per la diagnosi e il trattamento della stipsi funzionale. La diagnosi di stipsi funzionale in età pediatrica è essenzialmente clinica, basata sull anamnesi e sull esame obiettivo. Solo in presenza di segni e sintomi di allarme di patologie sottostanti è necessario eseguire un approfondimento diagnostico con esami di laboratorio e/o strumentali. La terapia della stipsi nel bambino ha come obiettivo il disimpatto fecale quando necessario (ingombro fecale) e la terapia di mantenimento. 181