Cluster C Ansia, sottomissione, evitamento I quadri diagnostici inclusi in questo Cluster sono i seguenti: Disturbo Dipendente di Personalità; Disturbo Evitante di Personalità; Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Dipendente di Personalità Una necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza un eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni da parte degli altri; 2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita; 3) ha difficoltà a esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto e approvazione Nota: non includere realistici timori di punizione; 4) ha difficoltà a iniziare progetti o fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia);
5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli; 6) si sente a disagio o indifeso quando è solo a causa dell esagerato timore di essere incapace di prendersi cura di sé; 7) Quando termina una relazione intima, cerca con urgenza un altra relazione come fonte di accudimento e di supporto; 8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a prendersi cura di sé.
Disturbo Dipendente di Personalità Diagnosi Differenziale Disturbo Borderline di Personalità: Sono accomunati dal timore dell abbandono ma il principale elemento discriminante tra le due condizioni è la reazione all abbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente). Disturbo Istrionico di Personalità: Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed esplicite di attenzione. Disturbo Evitante di Personalità: I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Evitante di Personalità Un pattern pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale per timore di essere criticato, disapprovato o rifiutato; 2) è riluttante a entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere; 3) mostra limitazioni nelle relazioni intime per timore di essere umiliato o ridicolizzato;
4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali ; 5) È inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente o inferiore agli altri; 7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o a impegnarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.
Prevalenza: Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l 1%. Sale però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche per malattie mentali. Decorso: Il comportamento evitante spesso inizia nell infanzia e nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e situazioni nuove. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante l adolescenza e la prima età adulta quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti. Con l andare del tempo tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi.
Disturbo Evitante di Personalità Diagnosi Differenziale Fobia Sociale, (Tipo Generalizzato, DSM IV): Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili (DSM IV, pag. 724) Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da Attacchi di Panico e Agorafobia: L evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia tipicamente dopo l esordio degli attacchi di panico e può essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in relazione all esperienza dell attacco di panico stesso. Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti.
Disturbo Dipendente di Personalità: Anche in questo caso si osservano sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione è l evitamento dell umiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è l essere accudito. Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità: Anch essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Ossessivo- Compulsivo di Personalità Un pattern pervasivo di preoccupazione per l ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) È preoccupato per i dettagli, le regole, le liste, l ordine, l organizzazione o i programmi, o al punto che va perduto lo scopo principale dell attività; 2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapacità di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi); 3) è eccessivamente dedito al lavoro e alla produttività, fino all esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificati da evidenti necessità economiche);
4) È eccessivamente coscienzioso, scrupoloso e intransigente in tema di moralità, etica o valori (in modo non giustificato dall appartenenza culturale o religiosa); 5) è incapace di gettare oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo; 6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con gli altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose; 7) adotta una modalità di spesa improntata all avarizia sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in caso di future catastrofi; 8) manifesta rigidità e testardaggine.
Prevalenza: Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati, suggeriscono stime di prevalenza di circa l 1% in popolazionegeneraleetrail3eil10%negliindividui che si presentano nelle cliniche di salute mentale.
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Diagnosi Differenziale Disturbo Ossessivo-Compulsivo: Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo- Compulsivo di Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi. Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità adottano invece uno stile di vita improntato sull avarizia, sia per sé che per gli altri. Disturbo Schizoide di Personalità: Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo- Compulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dall eccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità di intimità.
N.B. I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se moderati, possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui è indispensabile una performance su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e causano compromissione del funzionamento o sofferenza soggettiva.
Evento-stimolo Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster A Paranoide Relazioni interpersonali strette Le persone mi osservano furtivamente e con intenzioni malevole Distaccato e sospettoso, reticente, contorto, complicato, pronto a contrattaccare Sospettoso, geloso, rabbioso, ipercontrollante Schizoide Relazioni interpersonali strette Non ho nessun interesse verso gli altri Evita i contatti sociali Freddo, rigido, distaccato, riservato Schizotipic o Relazioni interpersonali strette Gli altri hanno poteri magici speciali Immagina di essere amato o rifiutato senza che ciò accada nella realtà Affettività inappropriata, distacco o ostilità Cluster B Antisociale Norme e regole sociali Le regole mi limitano nella soddisfazione dei miei bisogni Violazioni di norme sociali, regole o leggi Rabbia e impulsività, ostilità, astuzia Borderline Istrionico Aspirazioni personali e relazioni intime Relazioni interpersonali e sessualità I miei obiettivi sono bellissimi, anzi, non lo sono per niente; la gente è meravigliosa, anzi, non lo è Devo mostrare emozioni intense per fare colpo sugli altri Narcisistico Autostima Sono l unica persona che conta Cambiamento di valori e mete personali, ambivalenza nelle relazioni Seduttività, emotività eccessiva e non autentica Comportamento egocentrico, bisogno di ricevere ammirazione, senza dare nulla in cambio Labilità affettiva e umore instabile Eccitazione nelle relazioni positive, disforia in quelle negative Instabilità, grandiosità, sentimento di sé vacillante
Dist. Personal ità Evento-stimolo Percezione dello stimolo Risposta comportamentale Reazione emotiva Cluster C Evitante Rapporti interpersonali stretti, contatti sociali La gente mi rifiuta e mi critica Fuga ed evitamento di situazioni sociali Ansioso, inibito Dipendent e Assertività, solitudine Non sopporto di stare da solo Rinuncia ai propri obiettivi per rinunciare quelli altrui Ansioso, preoccupato Ossessivo - compulsiv o Rapporti intimi, situazioni che sfuggono al controllo, autorità Devo seguire la mia regola; l incertezza è minacciosa; le emozioni interferiscono con la ragione Coartazione affettiva, rigidità, rabbia se vengono infrante le sue regole, insofferente verso l autorità Ansioso, rabbioso, permaloso
Tabella riassuntiva dei criteri del DSM presenti in più disturbi: Isolamento: - schizoide - paranoide - schizotipico -evitante Freddezza emotiva: -schizoide - paranoide -schizot. - narcisistico - antisociale - oss.-comp Ipersensibilità alle critiche: - paranoide - schizotipico -evitante - narcisistico Autocentrato: - istrionico - narcisist. - antisocia. - oss-comp.
Dipendenza: - istrionico - borderline -dipendente Labilità affettiva: - istrio. - border - antisoc. Sfruttamento: - narcisistico - antisociale Tentativi di suicidio:- border -istrio. Sospettosità: - paranoide - schizotipico Collera: - borderline - antisociale Idee di rifer.: - paranoide - schizotip. Impulsività : - borderline - antisociale -istrionico
Problemi connessi con la diagnosi di Disturbi di Personalità Diagnosi descrittiva vs diagnosi inferenziale Diagnosi categoriale vs diagnosi dimensionale Diagnosi prototipica vs diagnosi politetica Comorbilità fra disturbi di personalità Comorbilità fra disturbi di personalità e disturbi psichiatrici
Devono essere ora introdotti due concetti che incontreremo ancora nello studio della personalità: categoria e dimensione. Parlare di disturbo di personalità implica la costruzione di una categoria diagnostica, cioè di uno spazio definito da criteri ben precisi rispetto ai quali il paziente può essere collocato dentro o fuori. Le categorie hanno il vantaggio di essere più facili da concettualizzareesonounmodofamiliaredimetterein ordine fra le cose. Nel caso della personalità usare le categorie può presentare vantaggi (replicabile nel tempo) e svantaggi (perdita d informazioni).
La differenza fra i due approcci è evidente: da un lato abbiamo un sistema più rapido, replicabile, comunicabile e tendenzialmente laico dal punto di vista teorico; dall altro, uno sguardo più vario e complesso, clinicamente più adeguato ma più discutibile dal punto di vista concettuale e molto più impegnativo
Ad esempio descrittivo VS inferenziale I due approcci possono essere ben rappresentati rispettivamente dal DSM e dalla prospettiva della Diagnosi Strutturale di Kernberg. Nel primo caso si procede dalla rilevazione di sintomi oggettivi e si individuano profili psicopatologici ben precisi e delimitati (Borderline è uno specifico disturbo caratterizzato da precise caratteristiche); Nel secondo, invece, si prende in considerazione la STRUTTURA sottostante ai fenomeni osservabili individuando aree psicopatologiche più ampie (Borderline è un tipo di organizzazione della personalità).
Ad esempio descrittivo VS dimensionale Classificazione dimensionale Classificazione descrittiva Legge i disturbi dal punto di vista delle interazioni e delle cause che incatenano alcune dimensioni separatamente misurabili Inserisce i disturbi all interno di una scala, dove i criteri di inclusione/esclusione rispondono a item categoriali di tipo si/no. Uno sguardo più vario e complesso, clinicamente più adeguato ma più discutibile dal punto di vista concettuale e molto più impegnativo. Un sistema più rapido, replicabile, comunicabile e tendenzialmente laico dal punto di vista teorico
Teorie temperamentali: temperamento = disposizioni comportamentali presenti fin dalla nascita e che definiscono le differenze individuali nella risposta all ambiente, riflettendo quindi una variabilità biologica. Una sorta di hardware biogenetico che limita l excursus individuale nell interazione con l ambiente ad alcuni pattern preferenziali.
Cloninger (1993) PERSONALITA Temperamento (appr.50% contributo) Ricerca della novità Evitamento del pericolo Dipendenza dalla ricompensa Persistenza Carattere (appr.50% contributo) Auto-direzionalità Cooperatività Auto-trascendenza In sintesi: Cluster A: bassa dipendenza dalla ricompensa Cluster B: alta ricerca della novità Cluster C: alto evitamento del pericolo
Caratteristiche delle categorie tradizionali della personalità Disturbo di personalità Ricerca della novità Evitamento del pericolo Antisociale Alta Basso Bassa Istrionico Alta Basso Alta Passivoaggressivo Alta Alto Alta Esplosivo Alta Alto Bassa Ossessivo- Bassa Alto Bassa Compulsivo Schizoide Bassa Basso Bassa Ciclotimico Bassa Basso Alta Passivodipendente Bassa Alto Alta Dipendenza dalla ricompensa
Il problema della gravità dei disturbi di personalità non è stato affrontato in maniera diretta nel DSM. Il manuale, per quanto riguarda la diagnosi di personalità, si basa su un approccio politetico che prevede, per formulare una diagnosi formale, che sia soddisfatto, in qualsiasi combinazione possibile, un certo numero-soglia di criteri diverso da disturbo a disturbo. Ciò porta a nascondere, al di sotto di una stessa etichetta diagnostica una notevole eterogeneità in termini sintomatologici: ad es. ci sono 151 modi di essere borderline Si potrebbe pensare che la gravità sia correlata al numero dei criteri soddisfatti: un paziente che soddisfa cinque criteri è meno grave di uno che ne soddisfa otto.
Organizzazione di personalità nevrotica Depressivo-masochistico Ossessivo-compulsivo Meno grave Isterico Organizzazione di personalità borderline alta Sado-masochistico Dipendente Ciclotimico Istrionico Narcisistico Organizzazione di Paranoide personalità borderline Ipocondriaco bassa SCHIZOIDE Schizotipico Ipomaniacale BORDERLINE Narcisismo maligno Antisociale Organizzazione di personalità psicotica Psicosi atipiche Più grave Introversione Estroversione
DSM 5 - Modello alternativo Criteri generali per il disturbo di personalità A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento (del sé e interpersonale) della personalità B. Uno o più tratti di personalità patologici C. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l espressione dei tratti di personalità del soggetto sono relativamente inflessibili e pervasive in una vasta gamma di situazioni personali e sociali D. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l espressione dei tratti di personalità del soggetto sono relativamente stabili nel tempo e il loro esordio si può far risalire almeno all adolescenza o all inizio dell età adulta E. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l espressione dei tratti di personalità del soggetto non sono meglio spiegate da un altro disturbo mentale F. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l espressione dei tratti di personalità del soggetto non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di un altra condizione medica (per es., grave trauma cranico) G. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l espressione dei tratti di personalità del soggetto non possono essere considerate normali per la fase di sviluppo o l ambiente socioculturale del soggetto
FUNZIONAMENTO DEL SE Identità: - Esperienza unitaria di sé, con chiari confini tra séeglialtri - Stabilità della stima di sé e correttezza dell autovalutazione - Attitudine alla gamma dell esperienza emotiva e capacità di regolazione di essa FUNZIONAMENTO INTERPERSONALE Empatia: - Comprensione e valorizzazione delle altrui esperienze e motivazioni - Tolleranza di punti di vista differenti - Comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri Autodirezionalità: - Perseguimento di obiettivi esistenziali coerenti e significativi sia nel breve sia nel lungo periodo - Utilizzo di standard interni di comportamento costruttivi e prosociali - Fruttuose capacità autoriflessive Intimità: - Profondità e durata del rapporto con gli altri - Desiderio e capacità di vicinanza - Comportamento improntato al rispetto reciproco
Disturbi di personalità specifici Ogni disturbo di personalità è definito da specifiche compromissioni nel funzionamento della personalità (criterio A) e caratteristici tratti di personalità patologici (criterio B): 1. Antisociale 2. Evitante 3. Borderline 4. Narcisistico 5. Ossessivo-compulsivo 6. Schizotipico
Esempio: Disturbo Antisociale di Personalità A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle seguenti quattro aree: 1. Identità: egocentrismo; autostima derivante dal vantaggio personale, dal potere o dal piacere 2. Autodirezionalità: definizione degli obiettivi sulla base della gratificazione personale; assenza di standard prosociali interni, associati a una incapacità di conformarsi alle norme, legalmente o culturalmente stabilite, di comportamento etico 3. Empatia: mancanza di preoccupazione per i sentimenti, i bisogni o la sofferenza degli altri; mancanza di rimorso dopo aver ferito o maltrattato un altra persona 4. Intimità: incapacità di stabilire relazioni di mutua reciprocità, dal momento che lo sfruttamento è la principale modalità di entrare in relazione con gli altri, servendosi anche di inganno e coercizione; predominio o intimidazione per controllare gli altri
B. Almeno 6 dei seguenti tratti di personalità patologici: 1. Manipolatorietà (un aspetto dell Antagonismo): uso frequente del sotterfugio per influenzare o controllare gli altri; uso di seduzione, fascino, loquacità, o piaggeria per raggiungere i propri fini 2. Insensibilità (un aspetto dell Antagonismo): mancanza di preoccupazione per i sentimenti o i problemi altrui; mancanza di senso di colpa o di rimorso per gli effetti negativi o dannosi delle proprie azioni sugli altri; aggressività; sadismo 3. Inganno (un aspetto dell Antagonismo): disonestà e fraudolenza; rappresentazione fuorviante di sé; esagerazione o invenzione di eventi nel racconto 4. Ostilità (un aspetto dell Antagonismo): sentimenti di rabbia; rabbia duraturi o frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto; comportamento meschino, maligno o vendicativo 5. Tendenza a correre rischi (un aspetto della Disinibizione): intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; tendenza ad annoiarsi e a iniziare sconsideratamente tali attività per contrastare la noia; inconsapevolezza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona 6. Impulsività (un aspetto della Disinibizione): agire immediatamente in risposta a stimoli contingenti; agire su base momentanea senza un piano o un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire piani 7. Irresponsabilità (un aspetto della Disinibizione): disinteresse per e mancanza nell onorare - nell onorare obblighi o impegni finanziari e di altro genere; inadempienza nel rispettare e nel portare a termine accordi e promesse; incuria verso le proprietà altrui NOTA: L individuo ha almeno 18 anni di età. Specificare se: Con caratteristiche psicopatiche
Esempio: Disturbo di Personalità tratto-specifico A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della personalità, che si manifesta con difficoltà in due o più delle seguenti quattro aree: 1. Identità 2. Autodirezionalità 3. Empatia 4. Intimità B. Una o più delle aree dei tratti patologici della personalità o specifiche sfaccettature del tratto all interno delle singole aree, considerando tutte quelle seguenti: 1. Affettività negativa 2. Distacco 3. Antagonismo 4. Disinibizione 5. Psicoticismo