EPISTASSI Prof. GIANLUCA BELLOCCHI Direttore U.O.C. Otorinolaringoiatria
Introduzione/epidemiologia Il 5-10% della popolazione soffre di un episodio di epistassi ogni anno. Il 10% di queste persone si recherà da un medico. L 1% di queste persone avrà bisogno di uno specialista.
Caratteristiche anatomo-fisiologiche delle fosse nasali Altissima vascolarizzazione dovuta alle necessità di riscaldamento/umidificazione dell aria inspirata Superficialità della rete vascolare intramucosa Presenza di anastomosi arterovenose Alto flusso arterioso (carotide esterna/interna)
Anatomia/Fisiologia dell Epistassi Anatomia Fosse nasali Vascolarizzazione Fisiologia Vasi Mucosa
Anatomia della parete nasale laterale
VASCOLARIZZAZIONE DELLE FOSSE NASALI Carotide esterna -Arteria sfenopalatina -Arteria palatina maggiore -Arteria faringea ascendente -Arteria nasale posteriore -Arteria labiale superiore Carotide interna -Arteria etmoidale anteriore -Arteria etmoidale posteriore
Vascolarizzazione pterigopalatina -Arteria mascellare interna
Anatomia delle fosse nasali e vascolarizzazione
Arterie sfenopalatine Arterie etmoidali Arteria palatina maggiore
Plesso di Kesselbach s / Area di Little: -A. etmoidale anteriore -A. labiale superiore -A. sfenopalatina -A. palatina maggiore Plesso di Woodruff: -AA. faringea e nasale posteriore dell A. sfenopalatina
Localizzazione della epistassi Anteriore: la più comune (>90%), più frequente nei giovani, di solito a livello del setto più che etmoidale anteriore, tipicamente meno severa Posteriore: più frequente negli anziani, di solito a livello del plesso di Woodruff, più severa.
Eziologia Fattori locali Vascolari Infettivi/Infiammatori Traumi (i più frequenti) Iatrogeni Neoplastici Disidratazione della mucosa Corpi estranei
Eziologia Fattori sistemici Cardiovascolari Infezioni/Infiammazioni Coagulopatie
Fattori locali -- Vascolari Aneurismi della carotide interna extradurali seno cavernoso Angiodisplasie
Fattori locali - Infezioni/Infiammazioni Riniti/Sinusiti Allergiche Batteriche Micotiche Virali
Fattori locali - Traumi Esplorazione digitale nasale Starnuti, soffiare energicamente il naso Fratture nasali Intubazione nasogastrica/nasotracheale Traumi a livello dei seni, orbite, orecchio medio, basicranio Barotraumi
Frattura nasale con ematoma settale
Fattori locali - Lesioni iatrogene nasali Chirurgia sinusale endoscopica funzionale Rinosettoplastica Chirurgia ricostruttiva nasale
Fattori locali - Neoplasie Angiofibroma giovanile nasofaringeo Papilloma invertito Carcinoma squamoso Adenocarcinoma Melanoma Neuroblastoma olfattorio Linfomi
Fattori locali Disidratazione mucosa nasale Aria secca, fredda più comune in inverno Climi caldi e secchi Ossigeno nasale Anomalie anatomiche Rinite atrofica
Fattori locali - Miscellanea Corpi estranei (soprattutto in età pediatrica) Parassiti intranasali Perforazioni settali Fattori chimici (cocaina, spray nasali, ammoniaca, etc.)
Fattori sistemici -- Cardiovascolari Ipertensione arteriosa / Arteriosclerosi Vasculiti
Fattori sistemici Infezioni/Infiammazioni Tubercolosi Sifilide Granulomatosi di Wegener Panarterite nodosa LES
Fattori sistemici Coagulopatie Trombocitopenia Disfunzioni dell attività piastrinica Patologie sistemiche (IRC) Patologie indotte da farmaci (Anticoagulanti, antiaggreganti, ecc.) Deficit fattori della coagulazione Emofilia Malattia di VonWillebrand Insufficienza epatica Neoplasie ematologiche
Eziologia ed età Bambini corpi estranei, esplorazione digitale del naso Adulti traumi, idiopatica Anziani ipertensione, neoplasie
Diagnosi/ trattamento iniziale Anamnesi/Farmaci utilizzati Misurazione P.A. Esame obiettivo Rinoscopia anteriore (Fibrorinoscopia) Esami di laboratorio Esami radiologici
Trattamenti non chirurgici Controllo dell ipertensione Tamponamento nasale (efficace nell 80-90% dei casi) Pressione / Espulsione dei coaguli Causticazione (AgNo3 / Elettrocoagulazione) Correzione delle coagulopatie/trombocitopenia Decongestionanti topici/vasocostrittori
Trattamenti non chirurgici Raccomandazioni alla dimissione Umidificazione dell aria/emollienti Lavaggi nasali con soluzioni saline Evitare esplorazioni nasali, soffiate energiche Starnutire con la bocca aperta Evitare clinostatismo prolungato
Tamponamento nasale Tamponamento nasale anteriore Tradizionale Metodologie più recenti Tamponamento nasale posteriore Tradizionale Metodologie più recenti Tamponamento nasale anteroposteriore
Tamponamento nasale tradizionale anteroposteriore
Indicazioni al trattamento chirurgico/embolizzazione Epistassi non contenibile dal tamponamento Pazienti con perdita ematica rilevante, tale da richiedere trasfusione Anomalie nasali tali da impedire un efficace tamponamento Paziente intollerante al o che rifiuta il tamponamento Epistassi posteriore protratta nonostante trattamento non chirugico oltre le 72 ore
Angiografia selettiva/embolizzazione Aiuta ad identifica con esattezza il punto di sanguinamento L embolizzazione è particolarmente efficace in pazienti che/nei quali Presentano ancora sanguinamento dopo legatura arteriosa chirurgica Il punto di sanguinamento sia difficile da raggiungere Vi sia controindicazione ad anestesia generale 90% di efficacia, 0.1% di complicanze Controindicata nell aterosclerosi grave e nel sanguinamento etmoidale
Trattamento chirurgico Legatura transmascellare della a. mascellare interna Legatura intraorale della a. mascellare interna Legatura aa. etmoidali anteriore/posteriore Legatura transnasale a. sfenopalatina Legatura a. carotide esternan Settodermoplastica/Chirurgia Laser
Legatura endoscopica transnasale dell a. sfeno-palatina