SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI TERAPIA CHIRURGICA Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
MALATTIA DI CROHN
La malattia di Crohn non è una patologia chirurgica La malattia di Crohn può diventare una patologia chirurgica Considerare la malattia di Crohn sempre chirurgica può essere pericoloso Quando la malattia di Crohn diventa chirurgica è sempre pericoloso considerarla una malattia solo medica
Elementi determinanti Integrazione e complementarietà di trattamento medico e chirurgico Timing della chirurgia Scelta della tecnica chirurgica
Ancora oggi. Circa l 85 % dei pazienti, nel corso della loro vita, necessiterà di intervento chirurgico, indipendentemente dalla localizzazione di malattia (Higgens and Allan 1980) Nessun trattamento chirurgico può essere considerato come risolutivo, in quanto la recidiva è inevitabilmente la regola. (Williams et al. 1991)
PRINCIPI CHIRURGICI Il trattamento chirurgico deve: essere proposto solo per malattia sintomatica evitare resezioni di piccolo intestino inutilmente estese essere attento a preservare la continenza essere a basso rischio
INDICAZIONI INSUCCESSO DELLA TERAPIA MEDICA COMPLICAZIONI (particolarmente: occlusioni, ascessi, fistole, coliti severe, grave coinvolgimento ano-perianale e degenerazione neoplastica).
INDICAZIONI CHIRURGICHE IN URGENZA Emorragia irrefrenabile Perforazione Ileite acuta Occlusione intestinale Megacolon tossico
INDICAZIONI CHIRURGICHE IN ELEZIONE Subocclusione intestinale cronica (associata a dolore, perdita di peso e decadimento delle condizioni generali) Fistola entero-enterica o entero-cutanea (più o meno associata ad ascesso intra-addominale) Colite cronica (associata a diarrea, perdita di peso, anoressia ed anemizzazione da sanguinamento) Grave malattia ano-perianale
TIMING CHIRURGICO Morbilità e mortalità aumentano nei pazienti che giungono al tavolo chirurgico in fase avanzata di malattia. Le complicazioni sono decisamente più frequenti nei pazienti sottoposti a prolungato trattamento steroideo e in quelli con infezioni intraddominali o con fistole complesse.
PICCOLO INTESTINO Tipologia di intervento: RESEZIONE STRICTUROPLASTICA
PICCOLO INTESTINO RESEZIONE Obiettivo: rimuovere il segmento od i segmenti intestinali che determinano i sintomi Questioni aperte: estensione della resezione tecnica chirurgica
PICCOLO INTESTINO STRICTUROPLASTICA Obiettivo: risolvere le stenosi locali e/o le recidive anastomotiche senza resezione intestinale. Indicazione: pazienti con malattia di Crohn multifocale o con precedenti resezioni intestinali. Intervento sicuro: basissimo tasso di mortalità e basso tasso di morbilità (6%) (Fazio et al 1993). Discreto tasso di reintervento per recidiva (35-40 %) entro 5 anni.
COLON-RETTO CHIRURGIA ELETTIVA PROCTOCOLECTOMIA TOTALE COLECTOMIA TOTALE COLECTOMIE SEGMENTARIE
COLON RETTO CHIRURGIA ELETTIVA In pazienti selezionati una localizzazione colica segmentaria può essere trattata con resezione colica limitata Le recidive dopo resezione colica segmentaria sono basse. Se il retto è macroscopicamente ed istologicamente libero da malattia una anastomosi colo rettale è sicura e potenzialmente vantaggiosa
COLON RETTO CHIRURGIA ELETTIVA Circa il 25% dei pazienti con malattia di Crohn a localizzazione colica hanno risparmio del retto e sono pertanto eleggibili per ricostituzione della continuità gastro-intestinale dopo chirurgia demolitiva. In situazioni selezionate di malattia di Crohn a localizzazione colica, una volta che il paziente sia consapevole ed accetti l alto rischio di recidiva di malattia, la resezione colica segmentaria è una opzione assolutamente condivisibile
COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE INDICAZIONI Pazienti con Malattia di Crohn con retto risparmiato (o con minima attività) Pazienti con colite indeterminata
COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE CONTROINDICAZIONI Stenosi rettali Proctiti severe Persistenti sanguinamenti rettali dopo colectomia totale Malattia perianale
COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE VANTAGGI Permette di evitare o ritardare una ileostomia definitiva, ridurre i rischi di disfunzioni urogenitali È un intervento a bassa morbilità e bassa mortalità (soprattutto in elezione) Discreto risultato funzionale (4-5 scariche al giorno, risultato durevole nel tempo; anche se spesso è necessaria una levata notturna la continenza è in genere buona)
COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE SVANTAGGI Intervento spesso non definitivo (soprattutto nei giovanissimi pazienti) poiché gravato da alto tasso di recidive
MALATTIA ANO-PERIANALE La chirurgia ha un ruolo importante ma limitato nel trattamento della malattia di Crohn a localizzazione ano-perianale. Molte lesioni perianali guariscono spontaneamente senza nessuna specifica terapia. L incontinenza fecale nella malattia di Crohn è più spesso la conseguenza di una chirurgo aggressivo che della progressione della malattia.
MALATTIA ANO-PERIANALE I cattivi risultati della chirurgia ano-rettale, soprattutto per le fistole alte hanno convinto molti chirurghi a preferire un approccio conservativo alla malattia di Crohn a localizzazione ano-perianale. Nessun trattamento chirurgico è giustificato se la malattia comporta scarsi o addirittura nessun sintomo.
RETTOCOLITE ULCEROSA
INDICAZIONI: EMERGENZA Perforazione del colon Emorragia massiva del colon
INDICAZIONI: URGENZA Deterioramento o mancata risposta al trattamento medico di grave colite ulcerosa in 5/8 giorni Megacolon tossico (che non risponde entro 24 ore a una terapia medica più aggressiva)
INDICAZIONI: ELETTIVA Colite ulcerosa attiva cronica (steroidodipendente o refrattaria) Displasia o carcinoma Ritardo di crescita nei bambini (raramente) Pioderma gangrenoso refrattario (raramente)
OPZIONI CHIRURGICHE Proctocolectomia con ileostomia permanente Colectomia con anastomosi ileorettale Proctocolectomia restaurativa con pouch ileo-anale
PROCTOCOLECTOMIA CON ILEOSTOMIA PERMANENTE Tassi di morbilità e mortalità più bassi tra le varie opzioni Tecnicamente semplice Prevede un solo intervento
COMPLICANZE DELLA ILEOSTOMIA INIZIALI TARDIVE Problemi della cute Occlusione intestinale da aderenze Necrosi, fistole, retrazione Eccessiva emissione di feci dalla stomia (normali 500 ml/die) Disfunzione sessuale (fattori psicogeni o danno chirurgico al nervo pelvico) Calcoli renali da acido urico (per eccessiva emissione di feci alcaline dalla stomia)
COLECTOMIA CON ANASTOMOSI ILEORETTALE Utile nei pazienti anziani nei quali il retto sia relativamente risparmiato dalla malattia Controindicata in pazienti con infiammazione rettale severa e nei pazienti giovani (in vista del rischio a lungo termine di neoplasia maligna del retto conservato)
PROCTOCOLECTOMIA RESTAURATIVA CON POUCH ILEOANALE È l intervento preferito nei pazienti più giovani (meno di 60 anni) L operazione prevede la costituzione di una tasca ileo-anale (pouch) Tecnica difficile Richiede generalmente una ileo-stomia temporanea (che viene chiusa alcuni mesi dopo) Possibile solo se vi è una normale funzionalità dello sfintere anale
COMPLICANZE DELLA POUCH INIZIALI Sepsi pelvica TARDIVE Scarsa funzionalità Disfunzione sessuale Perdite anastomotiche Occlusione intestinale da aderenze Pouchite Carenza di vit B12 e ferro Fallimento della pouch
POUCHITE Diagnosi: pazienti con diarrea ingravescente, segni endoscopici di flogosi, evidenza istologica di infiammazione acuta con ulcerazione e infiltrazione dei neutrofili Eziologia: multifattoriale (ischemia postchirurgica, modificazioni della flora batterica, danno alla mucosa da sali biliari) Terapia: antibiotici (metronidazolo, ciprofloxacina), steroidi (topici o orali), mesalazina; in associazione fermenti lattici
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