LA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLE TIREOPATIE Elisabetta Gianoli (1), Manuela Caizzi (2), Giorgio Paladini (1,2) 1. Dipartimento di Medicina di Laboratorio; Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Trieste 2. S.C. Ematologia Clinica; Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Trieste Premessa Le malattie tiroidee sono le patologie endocrine più diffuse nella nostra realtà: gli studi epidemiologici evidenziano che il 50% della popolazione apparentemente sana presenta alterazioni micro nodulari, il 15% presenta un gozzo palpabile, il 10% alterazioni della funzionalità di cui l origine più frequente è autoimmunitaria; il 5% dei noduli è di natura maligna. Il sesso femminile risulta il più colpito: il 5% delle donne presenta iper/ipotiroidismo sintomatici. Questo lavoro si propone di fornire un concreto aiuto ad utilizzare correttamente quanto il Laboratorio può fornire per la diagnosi ed il follow-up delle tireopatie, nell ottica della Evidence Based Medicine e dell appropriatezza prescrittiva. 1. L accertamento diagnostico della funzionalità tiroidea 1.1 quando: Rilevamento all esame obiettivo di gozzo, noduli, sintomi suggestivi per ipo/ipertiroidismo Alterazioni del ritmo cardiaco Alterazioni ematochimiche : - suggestive per ipotiroidismo: iperprolattinemia, ipercolesterolemia, almeno due tra anemia, iposodiemia, aumento del CK, del LDH - suggestive per ipertiroidismo: almeno due tra ipercalcemia, aumento della fosfatasi alcalina, degli enzimi epatici Familiarità per malattie tiroidee, familiarità/stato di portatore di patologie autoimmuni: - anemia perniciosa, gastrite atrofica, celiachia, epatiti autoimmuni, cirrosi biliare primitiva, - diabete mellito di i tipo, morbo di Addison, sindrome di Sjogren, - sclerosi multipla, miastenia gravis, - vitiligo, alopecia, ecc. Pazienti portatori di anomalie cromosomiche, ad es. sindrome di Down Pazienti portatori di patologie psichiche Storia di abortività plurima, gravidanza Interventi chirurgici o radianti alla regione del collo Screening dell ipotiroidismo congenito N.B.: molto controversa l utilità dello screening su persone asintomatiche e senza fattori di rischio 1
1.2 come: TSH ed algoritmo a cascata il TSH è l indice più sensibile della funzionalità tiroidea grazie al fatto che la correlazione tra TSH e ft4 non è lineare: ad es., se ft4 si dimezza il TSH aumenta di decine di volte. Se il TSH risulta alterato, scatta il dosaggio degli ormoni tiroidei a cascata (o reflex ). 1.3 Interpretazione dei risultati ed esami di approfondimento: se il valore di TSH è entro il range di normalità: funzionalità tiroidea normale se il valore è superiore al range di riferimento, è opportuno dosare ft4 per la definizione degli stati di ipotiroidismo, grazie all attivazione dell algoritmo a cascata: - se ft4 entro la norma, ipotiroidismo subclinico - se ft4 < alla norma, ipotiroidismo conclamato - se ft4 > della norma, situazione discordante (patologie acute non tiroidee, anomala affinità delle proteine di trasporto, prelievo eseguito nelle prime ore dall assunzione della terapia sostitutiva, ecc.) se il valore di TSH è < al range di riferimento, il dosaggio dell ft4 consente di definire gli stati di ipertiroidismo: - se ft4 > alla norma, ipertiroidismo conclamato - se ft3 ed ft4 nella norma, ipertiroidismo subclinico - se ft4 è nella norma ed ft3 elevato, tireotossicosi da T3 - se ft4 < alla norma, ipotiroidismo centrale aumento del solo TSH: ipotiroidismo subclinico, terapie con litio carbonato, amiodarone, ecc. diminuzione del solo TSH: ipertiroidismo subclinico, gravidanza, farmaci quali dopamina, glucocorticoidi, ecc. Una volta accertato lo stato di ipo/ipertiroidismo, eseguire il dosaggio di Ac anti-tireoperossidasi (TPO) per la diagnosi di tireopatia autoimmune. N.B.: Quando procedere d emblée con il dosaggio sia del TSH che degli ormoni tiroidei : abortività multipla; gravidanza: nel I trimestre consigliato anche il dosaggio degli Ac anti-tpo (per evidenziare il rischio di aborto e di una tiroidite post-partum) Quando procedere con il solo ft4: ipopituitarismo. 2
2. La diagnostica delle tireopatie autoimmuni: 2.1 dosaggio degli anticorpi anti-tpo: - per la diagnosi di tireopatia autoimmune - controllo nel primo trimestre di gravidanza 2.2 dosaggio degli anticorpi anti-tireoglobulina (Ac anti-tg): - per la diagnosi di tireopatia autoimmune, - per il follow-up del carcinoma tiroideo differenziato post-chirurgico (perché possono interferire nel dosaggio della tireoglobulina), - come esame di seconda battuta in caso di sospetta tireopatia autoimmune e gli Ac anti-tpo sono risultati negativi (si verifica nel 5% delle tiroiditi autoimmuni) 2.3 dosaggio degli anticorpi anti-recettore del TSH (Ac anti-r-tsh): hanno un significato diagnostico e prognostico: - morbo di Graves (ipertiroidismo clinico o subclinico) - in gravidanza in donne con tireopatie autoimmuni (rischio di passaggio degli anticorpi materni al feto) - infine, sono presenti nel 5% delle tiroiditi autoimmuni 3. La diagnostica del dolore in sede tiroidea: Il dolore può essere causato da patologie infiammatorie o da estensioni di lesioni nodulari, ad es. per emorragie all interno del nodulo: utili TSH, VES e PCR ma la diagnostica si basa sulla clinica, sull ecografia, sull agoaspirato. 4. La diagnostica delle malattie neoplastiche: 4.1 dosaggio della Tireoglobulina: marcatore per il monitoraggio di neoplasia: carcinoma papillifero o follicolare già operato 4.2 dosaggio della Calcitonina: Marcatore del carcinoma midollare, sia per la diagnosi che per il monitoraggio, ma anche come screening dei familiari 5. Monitoraggio della terapia in corso di tireopatie: 5.1 con l-tiroxina (ipotiroidismo): l obiettivo è mantenere il TSH nel range di normalità - eseguire il dosaggio dell ft4 non prima di un mese dall inizio o dalla modifica della terapia, a causa della lunga emivita dell l-tiroxina (6 giorni), ricordando al paziente di assumere la terapia solo dopo il prelievo 3
- nel paziente stabilizzato, eseguire il controllo del TSH ogni 6-12 mesi, salvo situazioni concomitanti quali gravidanza, terapia con amiodarone o farmaci interferenti sull assorbimento della tiroxina. 5.2 con antitiroidei (es. metimazolo): - nei primi 3-4 mesi di terapia, il TSH risulta spesso soppresso per cui è più utile il monitoraggio tramite il dosaggio di ft4; nei primi giorni di terapia, controllare la conta leucocitaria per la possibilità di agranulocitosi ma successivamente solo in presenza di sintomatologia. - nel periodo successivo, il monitoraggio si basa sul dosaggio dell ft4 ma anche del TSH che, se elevato, può dimostrare un sovradosaggio della terapia anche in presenza di ormoni tiroidei nei limiti della norma. 6. Tireopatie e farmaci: numerosi sono i farmaci che possono causare tireopatie secondarie, interferire sull asse ipofisi/tiroide, alterare il livello degli ormoni circolanti. Nell impossibilità di essere esaustivi, citiamo a titolo esemplificativo: amiodarone (aumento TSH senza ipotiroidismo, ipertiroidismo), litio (blocca la dismissione degli ormoni tiroidei, gozzo, ipotiroidismo), interferone e citochine (iper/ipotiroidismo), farmaci contenenti iodio (iper/ipotiroidismo) fenitoina, carbamazepina, furosemide, eparine frazionate e non frazionate: possono spiazzare gli ormoni T3 e T4 dalle proteine vettrici dopamina e glucocorticoidi: possono inibire la sintesi di TSH 4
Bibliografia ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr. Pract. 2012; 18 (No. 6) R.M.Dorizzi, R.Castello. La diagnostica tiroidea. Il quesito del clinico-la risposta del laboratorio. RIMeL/iJLaM 2007; 3 (Suppl.) R.Tozzoli, R.Perini. Malattie autoimmuni nei primi anni di vita: dai sintomi alla diagnosi di laboratorio. RIMeL/IJaM 2007; 3 Linee Guida dell American Thyroid Association sulla Gestione dei Pazienti con Noduli Tiroidei e Carcinoma Differenziato della Tiroide Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Foundation. UK Guidelines for the use of thyroid function tests. 2006 Linee-guida per la diagnostica di laboratorio della funzione tiroidea. Azienda Ospedaliero Universitaria di Padova, Servizio di Medicina di Laboratorio, U.O. di Endocrinologia. 2006 Subclinical Thyroid Disease: Clinical Application. JAMA, January 14, 2004-Vol 291, No.2 239 Linee Guida Nazionali: Maestri E, Ciardullo AV, Magrini N. Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee. Piano Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, 2003 Linee guida per la diagnosi e la terapia delle malattie della tiroide. Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda, 2001 5