CASI CLINICI in Cardiologia Interventistica NOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO 2017 Guerra Elena U.O.C Cardiologia, San Donà di Piave Elena.Guerra@ulss10.veneto.it Occlusioni Croniche Coronariche: nuove tecnologie
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): DI COSA SI TRATTA Arteria coronaria completamente occlusa da > 3 mesi (Flusso distale TIMI 0) Presenza di circoli collaterali variabili
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): DI COSA SI TRATTA
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE: EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI 18-30% dei soggetti che si sottopongono a coronarografia per cardiopatia ischemica presentano una CTO. Perché rivascolarizzarle: Presenza di CTO ha un impatto prognostico negativo aumento della mortalità /predittore indipendente di mortalità Metti grafici art 3
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): EFFETTI DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE Non ci sono ancora studi randomizzati di confronto terapia medica ottimale vs rivascolarizzazione Risultati da registri osservazionali e meta-analisi. Effetti della rivascolarizzazione efficace vs fallimento: sintomi di ischemica capacità di esercizio mortalità BPAC Non effetti su MACE e IM Mortalità MI (p 0.2) [Joyal D. et al American Heart J 2010;160:179-87]
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): QUANDO FARLE? 1. In presenza di miocardio vitale 2. In presenza di ampia area ischemica (>12.5% SPECT)) 100 80 60 40 20 Miglioramento Peggioramento Rapporto 0 rischio complicanze/beneficio Effetti della ricanalizzazione della CTO sull ischemia [Safley DM catheter Cardiovasc Interv 20111;78:337-43]
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): RIVASCOLARIZZAZIONE Efficacia della rivascolarizzazione : 75-92% Complicanze: 2-4% (> di PCI non CTO) morte infarto periprocedurale rottura coronarica tamponamento cardiaco Esperienza degli operatori Corretta selezione del paziente: rischio/beneficio
MATERIALE GUIDE MICROCATETERI
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): Uomo di 45 anni CASO CLINICO Fattori di rischio cardiovascolari : dislipidemia Non precedenti cardiologici Sportivo Dopo intensa attività fisica (al temine di una maratona): fibrillazione ventricolare tratta con DC shock ECG ingresso: non alterazioni specifiche.
CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA IN URGENZA Stenosi critica CDX prossimale Occlusione cronica CDX media con CC
CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA IN URGENZA Stenosi critica CDX prossimale>ischemia acuta>fv PCI CDX prossimale verso ramo margine acuto
RIVALUTAZIONE CLINICA DEL CASO Troponina ( picco 357 ng/l): significativo ma compatibile anche FV rianimata 3 giorni dopo RMN: necrosi sub endocardica nel territorio della coronaria destra con danno acuto (parete inferiore), presenza di vitalità nel territorio CDX. Circolo collaterale IVA-CDX CTO-CDX media
RCA- CTO: PLANNING PROCEDURALE JCTO: 2 (blunt, no calcification, bending > 45, short occlusion ) Presenza di stent al sito di occlusione Ottimi vasi collaterali (settali da IVA) Approccio retrogrado 2 introduttori 7F femorali
PROCEDURA RETROGRADA
UTILIZZO DELL IVUS NELLA CTO Stent malapposition wire IVUS: Guida dentro illume coronarico ma fuori dello stent Malapposizione di stent/dissezione Post dilatazione dello stent con pallone Guida rigida (Conquest Pro 9) riesce a penetrare le maglie dello stent e raggiungere lume coronaria destra
RIENTRO DELLA GUIDA IN CDX MEDIA IVUS GUIDATA Proximal RCA lumen wire
RISULTATO FINALE INIZIO FINE
CASO CLINICO Episodio di FV dopo sforzo intenso Aritmie da rientro attorno a cicatrice (necrosi inferiore) Aritmie durante ischemia cardiaca SEF (inducibilità di aritmie ventricolari) SEF NEGATIVO
CASO CLINICO: CONCLUSIONI Rivascolarizzazione completa Non impianto di defibrillatore Buona funzione ventricolare sinistra Dimesso dopo 10 giorni Attualmente asintomatico Ha ripreso attività fisica (evitando maratone!!)
CONCLUSIONI CTO è un reperto abbastanza frequente in pazienti con cardiopatia ischemica cronica (15-30%) La procedura di rivascolarizzazione di CTO ha percentuali di successo circa 90%, ma con rischi procedurali > PCI in vasi non occlusi Deve essere eseguita solo da operatori specializzati Corretto bilancio rischio beneficio: Sintomi/estensione area ischemica Indici di difficoltà procedurale
CASI CLINICI in Cardiologia Interventistica Grazie per l attenzione NOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO 2017 Arrivederci