T E R A P I A N O N FA R M AC O L O G I C A N E L L A G E S T I O N E D E L D I S T U R B O D E L C O M P O RTA M E N TO : E S P E R I E N Z E S I M O N A L I N A R E L L O U O S D G E R I AT R I A T E R R I T O R I A L E E C E N T R I D I S T U R B I C O G N I T I V I A U S L B O L O G N A B O L O G N A 4 F E B B R A I O 2 0 1 7
Terapia non farmacologica nelle Case Residenza per Anziani A cura del Gruppo di lavoro Audit Appropriatezza farmacologica nelle CRA Le terapie non farmacologiche (TNF) e l essere quotidianamente impegnati in diverse attività animative rappresentano una componente essenziale del trattamento della demenza e delle manifestazioni comportamentali ad essa associate
SINTOMI COMPORTAMENTALI E PSICHICI NELLA DEMENZA (BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA, BPSD) Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell umore o del comportamento che si osservano frequentemente in pazienti con demenza Dal punto di vista psicopatologico, si possono interpretare - accentuazione di caratteristiche preesistenti come un tentativo del soggetto di riconfermare la propria identità - la comparsa di tratti opposti come un tentativo di adattamento ad una situazione mutata, con la ricostruzione di una nuova identità IPA Consensus Conference, 1996
CLUSTER DEI SINTOMI COMPORTAMENTALI E PSICHICI NELLA DEMENZA (BPSD) Aggressività Ritiro psichico Mancanza di interesse Assenza di motivazioni Resistenza aggressiva Aggressività fisica Aggressività verbale Agitazione Camminare senza meta Deambulare misurando i passi Irrequietezza Azioni ripetitive Apatia Depressione Tristezza Pianto Disperazione Ansia Vestirsi/svestirsi Disturbi del sonno Allucinazioni Deliri Errori di identificazione Psicosi Int Psychogeriatr 2000
FREQUENZA DELLE ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI NELLE DEMENZE Irrequietezza Aggressività Manierismi e movimenti Alterazioni sonno veglia Pedinare, spiare Vagabondaggio Disturbi dell appetito 64% 50% 43% 39% 32% 24% 21%
DOMANDE PIU FREQUENTI RIVOLTE AI PUNTI DI ASCOLTO DEI CENTRI DISTURBI COGNITIVI DAI FAMILIARI E DAGLI OPERATORI DEL SETTORE: Difficoltà a dormire Allucinazioni, Aggressività Fuga da casa Deliri Rifiuta di assumere la terapia Vagabondaggio
FATTORI DI RISCHIO PER L INSORGENZA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI Eventi Vascolari Infezioni Stato nutrizionale Disidratazione Farmaci Traumi Disturbi cardiaci Malattie Autoimmuni Tumori Patologie endocrine Disturbi vista-udito Ipossiemia Ritenzione di urine-stipsi Contenzione fisica Emorragia subdurale Privazione del sonno Ospedalizzazione Cambiamento di ambiente
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO DETERMINANO Causa più frequente di istituzionalizzazione Causa più frequente di prescrizione farmacologica Causa più frequente di intervento medico Aumento della disabilità e della progressione della malattia Causa di stress grave dei caregiver Ridotta qualità di vita del paziente e del caregiver Aumento dei costi economici della malattia
anticolinergici benzodiazepine depressione CAUSE JATROGENE CAUSE PSICHICHE BPSD CAUSE SOMATICHE flogosi dolore
UCLA NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (NPI) (CUMMINGS JL, MEGA M, GRAY K, ROSEMBERG-THOMPSON S, CARUSI DA, GORNBEI J: NEUROLOGY 1994;44:2308-2314)
NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY: LEGENDA Frequenza 0=mai 1=raramente 2=talvolta 3=frequentemente 4=quasi costantemente Gravità 1=lievi (non producono disturbo al paziente) 2=moderati (comportano disturbo per il paziente) 3=severi (richiedono la somministrazione di farmaci; sono molto disturbanti per il paziente) Stress emotivo o psicologico del caregiver 0= Nessuno 1= Minimo 2= Lieve 3= Moderato 4= Severo 5= Grave
Depressione -Sintomo più frequente -si possono osservare ed associare anche disforia, euforia, ansia, labilità emotiva - dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell autonomia...).
Insonnia -Difficoltà nell addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno- veglia -l insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso -l insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressiva -l inversione del ritmo sonno-veglia è probabilmente legata ad un alterazione dei centri neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al processo morboso cerebrale
AFFACCENDAMENTO E WANDERING Aumento dell attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sotto mano -tipica è la spinta verso casa, che si osserva quando il soggetto si trova in ambienti non familiari e che lo induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagotto per andare a casa - frequente è l irrequietezza motoria, che può sfociare in in incremento deambulatorio simil- acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare fermo) (wandering behaviour) -la spinta verso casa è una reazione comprensibile tenendo conto del disorientamento spazio-temporale e dei deficit mnesici
AGGRESSIVITÀ E VOCALIZZAZIONE AGGRESSIVITÀ PUÒ ESSEREVERBALE O FISICA DIRETTA CONTRO COSE O CONTRO PERSONE IN GENERE È ESPRESSIONE DI RABBIA, FRUSTRAZIONE O TIMORE, TALVOLTA NON IMMEDIATAMENTE COMPRENSIBILI, DOVUTI AD ERRONEA INTERPRETAZIONE DELLE SITUAZIONI O DEI COMPORTAMENTI ALTRUI VOCALIZZAZIONE PERSISTENTE IL SOGGETTO DICE O DOMANDA LE STESSE COSE PIÙ VOLTE O SI LAMENTA IN MANIERA CONTINUA DIPENDE DAL DEFICIT DI MEMORIA E DELLA CAPACITÀ CRITICA
Disturbi del contenuto del pensiero Possono essere idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti o sviluppi di personalità pre esistenti o conseguenti ai disturbi di memoria e di percezione o al ridotto apporto sensoriale -i contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili ( delirio di latrocinio si collega al tema della perdita spostato su oggetti materiali e vissuto in senso paranoide anziché depressivo; -il delirio di gelosia esprime il timore di perdere le persone care -il delirio ipocondriaco si collega alla perdita del timore della salute o timore della morte
DISPERCEZIONI Possono essere secondarie all alterazione dell attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatorie, prevalentemente di tipo visivo o uditivo; non rare le allucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonno- veglia è alterato. -le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente espressione del danno cerebrale causato dal processo morboso -confabulazione e produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune mnesiche del passato recente; questa neo produzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti mnemonici dell esperienza passata, agli stimoli dell ambiente ed è tipicamente influenzabile per via suggestiva. -è un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi il senso di sé nonostante i deficit mnesici
APPETITO E SESSUALITÀ -Riduzione dell appetito, meno frequente iperfagia e iperoralità la riduzione dell appetito può rientrare in un quadro depressivo, l aumento dell appetito e l iperoralità in un quadro di disinibizione, come negazione della depressione o conseguenza del processo morboso -Disturbi della sessualità riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità anche con comportamenti socialmente inopportuni nei quadri di di euforia- disinibizione
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE NELLA DEMENZA Il demente ha diritto di essere informato, avere cure mediche appropriate e continue, essere produttivo fiche e possibile, essere trattato come un adulto, prendere in considerazione i suoi sentimenti. rimanere senza farmaci psicotropi il più tempo possibile vivere in ambiente sicuro strutturato e prevedibile, stare all aria aperta regolarmente, avere contatto fisico, stare con le persone che conosce ed essere curati da personale addetto ( The American Journal of Alzheimer Care and Related Disorder Research)
LA CULTURA E LA SENSIBILITÀ DEGLI OPERATORI CHE GRAVITANO INTORNO AL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA, SI TRADUCE NELLA CREAZIONE DOVEROSA DI UN RAPPORTO DI SOSTEGNO DELLA PERSONA..EQUIPE!!!
, CHI OSSERVA COSA OSSERVA Infermieri professionali Operatori socio sanitari Assistenti di base Medici Animatori Psicologi Fondamentale è: osservare manifestazioni psico comportamentali del paziente. Ciò permette che l assistenza passiva si possa trasformare in assistenza partecipata.
Non scordiamoci che intervenire troppo crea dipendenza..cosi come intervenire poco può non..cosi come intervenire poco può non contenere le reazioni.
STRATEGIE DI PREVENZIONE E INTERVENTO OSSERVARE E RILEVARE I CAMBIAMENTI USARE UN APPROCCIO RASSICURANTE EVITARE LA COERCIZIONE E LA CONTENZIONE LISTA DEI FARMACI E RIDUZIONE AL MINIMO DEGLI PSICOFARMACI FREQUENTE ORIENTAMENTO : R.O.T. OGNI VOLTA CHE L OPERATORE SI AVVICINA AL LETTO (PARTECIPAZIONE ATTIVA DELL I.P.) COINVOLGIMENTO DI FAMILIARI/ VOLONTARI PREPARATI
ATTENZIONE A OCCHIALI E PROTESI ACUSTICHE MOBILIZZAZIONE, STIMOLO ALL AUTOGESTIONE RIDUZIONE AL MINIMO DI PRESIDI/ STRUMENTI (CATETERI,AGHI ECC ) MEZZI DI CONTENZIONE SECONDO LINEE GUIDA INTERVENTI AMBIENTALI OSPEDALIERI: RIDUZIONE TURN-OVER OPERATORI E CAMBI DI REPARTO, CLIMA TRANQUILLO, RILASSANTE, NON RUMOROSO,TEMPI ADEGUATI, SOPRATTUTTO NOTTURNI MANTENERE IL SONNO ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE
DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE Alimentazione: presentazione cibo Finger food Non sollecitare fretta Tipo dieta