NOVA Lite ANA Plus Mouse Kidney & Stomach Per uso diagnostico In Vitro Complessità CLIA: elevata Codice Prodotto: 708150, 708155 508150.30, 508155.10 Finalità d uso NOVA Lite ANA Plus è un test immunofluorescenza indiretta per lo screening e la determinazione semi-quantitativa nel siero umano degli anticorpi antinucleo (ANA), anti-mitocrondrio (AMA), anti-muscolo liscio (ASMA) ed anti parete gastrica (GPA). La presenza di anticorpi antinucleo, assieme ad altri test sierologici ed ai riscontri clinici, più essere di ausilio nella diagnosi di lupus eritematoso sistemico (LES) ed altre malattie del tessuto connettivo o reumatiche. Riassunto e Spiegazione del test La definizione anticorpi antinucleo descrive una varietà di autoanticorpi che reagiscono con costituenti dei nuclei delle cellule come il DNA, l RNA e varie proteine e ribonucleoproteine. 1 Questi autoanticorpi si riscontrano con frequenza elevata in pazienti affetti da malattie reumatiche o del tessuto connettivo, specialmente il lupus eritematoso sistemico. Praticamente tutti i pazienti affetti da LES sono positivi agli ANA. Questa sensibilità diagnostica ha portato ad includere la determinazione degli ANA nei criteri revisionati per la classificazione del lupus eritematoso sistemico del 1982 compilata da un sottocomitato dell American College of Rheumatology (collegio americano di reumatologia). 2 L analisi degli ANA è un è un test di screening eccellente per il LES (un risultato negativo in pratica esclude il LES in fase attiva 3 ) ma non è assolutamente un esame specifico. Pazienti con altre malattie del tessuto connettivo come l artrite reumatoide, la sclerodermia e la dermatomiosite risultano spesso positivi, e titoli bassi di ANA possono essere osservati in altre malattie ed anche nella popolazione normale. 4 Si possono riscontrare risultati positivi agli ANA in seguito ad ustioni gravi o ad infezioni virali, e si sono riscontrati anche in individui sani, soprattutto fra gli anziani. Per via di questa mancanza di specificità si raccomanda di titolare fino agli estremi tutti i campioni ANA positivi e di eseguire indagini più accurate per ricercare autoanticorpi diretti verso il DNA a doppia elica (dsdna) e verso l antigene estraibile nucleare (ENA). 1-3 Livelli elevati di AMA si riscontrano spesso in associazione alla cirrosi biliare primaria. Titoli bassi di AMA si possono riscontrare in altre malattie epatiche come l epatite cronica attiva e la cirrosi criptogenetica. 5,6 Gli ASMA si riscontrano con titoli elevati nel siero del 70% dei pazienti affetti da epatite cronica attiva. Inoltre il 50% di questi pazienti è positivo agli ANA mentre il 25% presenta titolo basso di AMA. Titoli bassi di ASMA si possono riscontrare in pazienti affetti da infezioni virali, tumori maligni ed in individui normali. 5,7 I GPA si riscontrano nel siero del 90% dei pazienti affetti da anemia perniciosa. Assieme ad altri esami diagnostici e a riscontri clinici, un risultato di GPA positivo può essere di ausilio nel distinguere l anemia perniciosa autoimmune da altre anemie megaloblastiche. Anche se si riscontrano solo in meno del 2% della popolazione normale d età inferiore ai 20 anni, l incidenza dei GPA aumenta nelle donne di età superiore ai 40 anni e si può riscontrare in una percentuale che arriva fino al 16% della popolazione normale di età superiore ai 60 anni. 8,9 L immunofluorescenza indiretta è il metodo di riferimento per l analisi degli ANA, AMA, ASMA e dei GPA. I substrati comuni sono sia sezioni sottili di organi di roditore che alcuni tipi di linee cellulari. Il substrato scelto per il NOVA Lite ANA Plus è costituito da sezioni di rene e stomaco di topo fissate in maniera ottimale. Il coniugato è costituito da anti- IgG umane purificate per affinità. Principio della Metodica Nel test all immunofluorescenza indiretta dei campioni vengono incubati con il substrato dell antigene e gli anticorpi che non hanno reagito vengono lavati via. Il substrato viene incubato con un coniugato specifico marcato con fluoresceina e successivamente il reagente che non si è legato viene lavato via. Quando i campioni positivi agli autoanticorpi vengono osservati con un microscopio a fluorescenza, mostrano una fluorescenza color verde chiaro che corrisponde alle aree delle cellule o dei nuclei dove si è legato l autoanticorpo. Reagenti 1. Vetrini ANA Plus (rene/stomaco di topo), 4 o 8 pozzetti/vetrino, con essiccante Solo kit: 2. Coniugato anti-igg umano (capra), marcato alla fluoresceina in tampone contenente Blu di Evans ed azoturo di sodio allo 0,09% 3. ANA Pattern omogeneo, 1 fiala di tampone contenente azoturo di sodio allo 0,09% ed anticorpi da siero umano diretti verso il nucleo cellulare, prediluto 4. Controllo Negativo Sistemi IFA, 1 fiala di tampone contenente azoturo di sodio allo 0,09%, senza anticorpi di siero umano anti ANA Plus, prediluto 5. Concentrato PBS (40x) 6. Liquido di montaggio, azoturo di sodio 0,09% 7. Coprivetrini Avvertenze 1. Tutte le fonti umane di materiali usati nella preparazione dei controlli per questo prodotto sono state testate e sono risultate negative per la presenza di anticorpi anti-hiv, per HBsAg e per anticorpi anti-hcv mediante metodi approvati dall FDA. Tuttavia nessun test offre la certezza completa dell assenza di HIV, HBV, HCV o di altri agenti infettivi. Pertanto, i ANA Pattern omogeneo ed Controllo Negativo Sistemi IFA devono essere maneggiati come materiali potenzialmente infettivi. 10 1
2. La sodio azide è usata come conservante. La sodio azide è un veleno e può essere tossica se ingerita o assorbita attraverso la cute o gli occhi. La sodio azide può reagire con le tubature di piombo o rame formando azidi metalliche potenzialmente esplosive. Lasciar scorrere grandi quantità di acqua, se si usa un lavandino per eliminare i reagenti, per prevenire la formazione di azidi. 3. Usare appropriati indumenti personali protettivi mentre si lavora con i reagenti forniti. 4. I reagenti eventualmente rovesciati devono essere rimossi immediatamente. Seguire tutte le normative vigenti in materia di eliminazione dei residui di natura chimica. Precauzioni 1. Questo prodotto è stato messo a punto per l uso diagnostico In Vitro. 2. La sostituzione di componenti diversi da quelli forniti nel kit può causare risultati non attendibili. 3. Un lavaggio incompleto o non accurato dai pozzetti IFA può causare un un elevato background. 4. L'adattamento di questo test per l'uso con un processatore automatico di campioni ed altri dispositivi di manipolazione di liquidi, in tutto od in parte, può portare differenze nei risultati dei test rispetto a quelli ottenuti eseguendo la procedura manuale. E' responsabilità di ogni laboratorio validare la loro procedura automatizzata affinché fornisca risultati dei test entro limiti accettabili. 5. La prestazione del test è influenzata da diversi fattori. Questi includono la temperatura iniziale dei reagenti, la luminosità della lampada del microscopio usato, l'accuratezza e riproducibilità della tecnica di pipettamento, la precisione del lavaggio e la lunghezza dei tempi d'incubazione durante il test. E' richiesto di prestare particolare attenzione alla consistenza per ottenere risultati accurati e riproducibili. 6. Nel tempo, il Coniugato anti IgG Umana può cambiare colore a causa di esposizione alla luce. In ogni caso, il cambiamento del colore non ha effetto sulla prestazione del test. 7. Si raccomanda di attenersi scrupolosamente alle istruzioni fornite. Condizioni di conservazione 1. Conservare tutti i reagenti del kit a 2-8 C. Non congelare. I reagenti sono stabili fino alla data di scadenza se conservati e trattati seguendo le istruzioni fornite. 2. Il tampone di lavaggio diluito è stabile per 4 settimana a 2-8 C. Raccolta dei campioni Questa tecnica deve essere usata con un campione di siero. L aggiunta al campione di sodio azide o di altri conservanti può influenzare in modo negativo i risultati. Campioni con segni di contaminazione microbica, trattati con calore o contenenti particelle visibili non dovrebbero essere usati. Si dovrebbe evitare anche l uso di sieri fortemente emolizzati o lipemici. Dopo il prelievo, il siero dovrebbe essere separato dal coagulo. Il Documento H18-A3 CLSI (precedentemente dell NCCLS) raccomanda le seguenti condizioni di conservazione per i campioni: 1) Conservare i campioni a temperatura ambiente per non più di 8 ore. 2) Se il test non può essere eseguito entro 8 ore, conservare i campioni in frigorifero a 2-8 C. 3) Se il test non può essere eseguito entro 48 ore, oppure per la spedizione dei campioni, congelare a -20 C. I campioni congelati devono essere mescolati bene dopo lo scongelamento e prima di essere testati. Procedura Materiali forniti (kits) 708150 20 8-pozzetti Vetrini ANA Plus di substrato 1 15 ml Coniugato anti-igg umano 1 0,5 ml ANA Pattern omogeneo 1 0,5 ml Controllo Negativo Sistemi IFA 2 25 ml Concentrato PBS (40x) 1 7 ml Liquido di montaggio 1 20 Coprivetrini 708155 10 4-pozzetti Vetrini ANA Plus di substrato 1 7 ml Coniugato anti-igg umano FITC 1 0,5 ml ANA Pattern omogeneo 1 0,5 ml Controllo Negativo Sistemi IFA 1 25 ml Concentrato PBS (40x) 1 7 ml Liquido di montaggio 1 10 Coprivetrini Materiali forniti (vetrini) 508150.30 30-8-pozzetti Vetrini ANA Plus di substrato 508155.10 10-4-pozzetti Vetrini ANA Plus di substrato Materiali richiesti ma non forniti Micropipette in grando di erogare volume di 15 1000μl Acqua distillata o deionizzata Bottiglie di plastica a spruzzo o pipette Pasteur Camera umida Beuta da 1l per diluire il PBS Vaschette Coplin Microscopio a fluorescenza con eccitatore a 495 nm e filtro barriera 515 nm 2
Metodica Prima di incominciare 1. Portare tutti i reagenti ed i campioni a temperatura ambiente (20-26 o C) e mescolarli bene. 2. Diluire il concentrato PBS: IMPORTANTE: diluire il concentrato PBS 1:40 aggiungendo il contenuto del flacone contenente il concentrato PBS in 975 ml di acqua distillata o deionizzata e mescolare accuratamente. Il tampone PBS viene utilizzato per diluire i campioni dei pazienti e come tampone di lavaggio. Il tampone diluito può essere conservato al massimo per 4 settimane 2-8 C. 3. Diluire i campioni del paziente: a. Screening iniziale: diluire i campioni 1:20 con il tampone PBS diluito (ovvero, aggiungere 50 μl di siero a 950 μl di tampone PBS). b. Titolazione: preparare delle diluizioni seriali doppie dalla diluizione di screening iniziale per tutti i campioni positivi con il tampone PBS diluito (ovvero 1:40, 1:80,... 1:5120). Esecuzione del test 1. Preparare i vetrini del substrato: lasciare raggiungere la temperatura ambiente al vetrino del substrato prima di toglierlo dal sacchetto. Contrassegnarlo con una matita e porlo in una camera umida adeguata. Aggiungere 1 goccia (70 90µL) dei controlli positivi e negativi non diluiti rispettivamente nei pozzetti 1 e 2. Aggiungere 1 goccia (70 90µL) del campione diluito del paziente nei rimanenti pozzetti. 2. Incubazione dei vetrini: incubare il vetrino per 30 + 5 minuti in una camera umida (un tovagliolo di carta inumidito disteso sul fondo di un contenitore in plastica o vetro manterrà le condizioni di umidità adeguate). Non lasciare asciugare il substrato durante la procedura d esame. 3. Lavare i vetrini: dopo l incubazione utilizzare una bottiglia di plastica a spruzzo o una pipetta per lavare via delicatamente il siero utilizzando il tampone PBS diluito. Orientare il vetrino e la direzione del flusso del tampone PBS in modo da impedire il più possibile al tampone di scavalcare i vari pozzetti. Evitare di dirigere il flusso direttamente nei pozzetti per evitare danni al substrato. Se voluto, disponga gli vetrini i in un vaso di Coplin dell'amplificatore diluito di PBS per fino a 5 minuti. 4. Aggiunta del coniugato fluorescente eliminare il tampone PBS in eccesso. Porre nuovamente il vetrino nella camera umida ed immediatamente coprire tutti i pozzetti con una goccia di coniugato fluorescente. Incubare i vetrini per ulteriori 30 + 5 minuti. 5. Lavare i vetrini: ripetere la fase 3. 6. Coprire i vetrini: le procedure per coprire i vetrini variano da laboratorio a laboratorio. Le seguenti procedure sono raccomandate: a. Porre un coprivetrino su un tovagliolo di carta. b. Applicare il liquido di montaggio in una linea continua lungo il bordo inferiore del coprivetrino. c. Eliminare il tampone PBS in eccesso e fare combaciare il bordo inferiore del vetrino con il bordo del coprivetrino. Abbassare con delicatezza il vetrino sul coprivetrino in modo che il collante scorra fino al bordo superiore del vetrino senza formare bolle d aria. Controllo di qualità L ANA Pattern omogeneo ed il Controllo negativo sistema IFA dovrebbero essere effettuati su ogni vetrino in modo da assicurarsi che tutti i reagenti e le procedure siano state eseguite nel modo corretto. Si può preparare dell ulteriore siero di controllo formando ed aliquotando un pool di siero umano e conservandolo a < -70 o C. I risultati dell analisi devono soddisfare tutti i criteri elencati qui di seguito per essere considerati validi. Se uno qualunque non viene soddisfatto, si dovrebbe considerare non valido il risultato dell esame e si dovrebbe ripetere il test. 1. L ANA Pattern omogeneo non diluito deve essere > 3+. 2. Il Controllo negativo sistema IFA deve risultare negativo. Interpretazione dei risultati Reazione negativa. Un campione viene considerato negativo se la colorazione specifica è uguale o inferiore al Controllo negativo sistema IFA. I campioni possono mostrare differenti gradi di colorazioni di fondo per via di anticorpi eterofili o livelli bassi di autoanticorpi contro costituenti citoplasmatici come le proteine contrattili. Reazione positiva. Colorazione specifica delle componenti cellulari. Si possono osservare una varietà di pattern della colorazione in base alla specificità anticorpale. Determinare il grado o l intensità di fluorescenza utilizzando questi criteri: 4+ Fluorescenza verde chiaro brillante 3+ Fluorescenza verde chiara accesa 2+ Fluorescenza positiva chiaramente distinguibile 1+ La fluorescenza specifica più bassa che permette di distinguere chiaramente la colorazione nucleare e/o citoplasmatica rispetto alla fluorescenza di fondo Interpretazione dei pattern. In base al tipo ed alla quantità relativa degli autoanticorpi presenti nel campione si possono ottenere differenti pattern nucleari e/o citoplasmatici. Si possono riscontrare i seguenti tipi di pattern: Omogeneo: una colorazione compatta del nucleo che apparentemente copre o no i nucleoli. Tipi di antigeni nucleari presenti: dsdna, ssdna, istoni Associazioni con malattie: titoli elevati sono suggestivi di LES; titoli bassi sono suggestivi di LES o altre patologie a carico del tessuto connettivo. Periferico: una colorazione compatta principalmente attorno la regione esterna del nucleo, con una colorazione più debole verso il centro. Tipi di antigeni nucleari presenti: dsdna, ssdna, DNP, istoni Associazioni con malattie: titoli elevati sono suggestivi di LES; titoli bassi sono suggestivi di LES o altre patologie a carico del tessuto connettivo. A granuli: una colorazione che appare finemente o più grossolanamente granulare, in genere in assenza di colorazione fluorescente dei nucleoli. Tipi di antigeni nucleari presenti: Sm, RNP, Scl-70, SS-A, SS-B ed altri sistemi antigene/anticorpo non ancora caratterizzati. 3
Associazioni con malattie: titoli elevati sono suggestivi di LES (anticorpo Sm), patologia mista a carico del tessuto connettivo (anticorpo RNP), sclerodermia (anticorpo Scl-70), complesso della sindrome Sjögren (anticorpo SS-B); titoli bassi possono essere suggestivi di altre malattie del tessuto connettivo. Nucleolare: colorazione a granuli grandi e grossolani all interno del nucleo, generalmente in numero inferiore a 6 per ogni cellula, con o senza la presenza di granuli più fini. Antigeni nucleari presenti: 4-6S RNA ed altri antigeni nucleari sconosciuti. Associazioni con malattie: titoli elevati sono prevalenti nella sclerodermia e nella sindrome di Sjögren. Mitocondriale (AMA): una colorazione granulare discreta dei tubuli distali e/o prossimali del rene. Le cellule parietali gastriche metabolicamente attive contengono elevate concentrazioni di mitocondri e possono colorarsi positivamente. Antigeni nucleari presenti: vari tipi di antigeni mitocondriali. Associazioni con malattie: titoli elevati indicano la cirrosi biliare primaria. Muscolo liscio (ASMA): una colorazione discreta degli strati muscolari interni dei vasi sanguigni del rene e/o la lamina muscolare dello stomaco è considerata specifica per gli ASMA. Antigeni nucleari presenti: Actina Associazioni con malattie: titoli elevati sono indicativi di epatite cronica attiva, epatite autoimmune. Cellule parietali gastriche (GPA): colorazione del citoplasma della cellula parietale. Queste cellule sono localizzate nella mucosa gastrica. Dal momento che gli AMA possono provocare colorazione anche delle cellule parietali, si dovrebbero testare anche i tubuli renali prima di riferire la presenza di GPA. Se il campione è GPA positivo, i tubuli renali risulteranno negativi. Antigeni nucleari presenti: pompa protonica (h/k ATPasi) Associazioni con malattie: questi anticorpi si riscontrano nell anemia perniciosa e nella gastrite atrofica È importante avvertire l utente di esercitare cautela nell affidarsi a questi pattern per determinare la specificità autoanticorpale, tranne che per i pattern nucleolare e centromerale nei quali ognuno degli antigeni è ben definito ed i pattern sono caratteristici. Dal momento che molti autoanticorpi o relative combinazioni possono produrre una colorazione omogenea o a granuli si raccomanda di eseguire successive analisi specifiche per gli autoanticorpi (come gli dsdna e gli ENA) su tutti i campioni che risultano omogenei o a granuli. Limitazioni del test 1. Titoli alti di ANA sono suggestivi di malattie del tessuto connettivo ma non dovrebbero essere considerati diagnostici. I risultati agli ANA dovrebbero essere considerati in combinazione con altre analisi sierologiche e alla storia clinica del paziente. 2. I pattern degli ANA spesso variano se il campione viene titolato fino agli estremi. Questo fenomeno è dovuto al fatto che titoli anticorpali bassi possono cadere al disotto del livello di sensibilità del sistema se si analizza un campione più diluito. 3. La sensibilità del test è influenzata da una serie di fattori esterni fra cui il tipo di microscopio a fluorescenza utilizzato, la forza e l età della lampadina, l ingrandimento utilizzato, il filtro utilizzato e l osservatore. 4. Se viene utilizzato un filtro a banda invece di un filtro barriera 515, si può osservare un numero maggiore di artefatti di colorazione. 5. Si dovrebbe utilizzare solamente una matita per marcare i vetrini. Qualunque altro tipo di materiale per scrivere può causare artefatti. 6. Le vaschette Coplin utilizzate per lavare i vetrini non dovrebbero contenere residui di colorante. L utilizzo di vaschette Coplin che contengono residui di colorante può causare artefatti. 7. I risultati di questo test devono essere valutati dal medico curante alla luce del quadro clinico del paziente e del risultato degli altri test sierologici. 8. Le prestazioni caratteristiche del test non sono state valutate per campioni diversi dal siero. I vetrini venduti separatamente vengono classificati come Reagenti analita-specifici. Ad eccezione di un componente del kit NOVA Lite ANA Plus kit, le caratteristiche analitiche e prestazionali non sono stabilite. Valori attesi Utilizzando il test NOVA Lite ANA Plus, sono stati analizzati una varietà di pazienti affetti da malattie del tessuto connettivo, da malattie epatiche autoimmuni, da anemia perniciosa ed anche 200 donatori di sangue scelti in maniera casuale. I risultati appaiono qui di seguito: Numero* di positivi al NOVA Lite ANA Plus Gruppo di pazienti Numero ANA AMA ASMA GPA LES 105 101 5 9 1 Lupus indotto da droghe 24 24 0 0 0 Artrite reumatoide 40 28 1 1 0 Epatite cronica attiva 25 10 4 21 0 Cirrosi biliare primaria 30 5 27 3 0 Anemia perniciosa 15 0 0 0 14 Normali 200 3 2 6 1 * Il numero totale dei positivi potrebbe eccedere in numero dei testati per via di pattern multipli in un unico pozzetto. 4
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