Il ruolo del mmg nella gestione globale dell asma bronchiale e L ASMA GRAVE Dott. Patrizio Soverina Responsabile Nazionale Area Cronicità SIMG Area Cronicità SIMG Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie COMEGEN 19 OTTOBRE 2017
Limiti della gestione clinica dell Asma in Medicina Generale Prevalente gestione del problema in fase acuta Insufficiente approfondimento diagnostico - risposta operativa centrata sulla prescrizione del farmaco Più attenzione ai sintomi ed ai dati di laboratorio che al controllo complessivo della malattia sul lungo periodo o alla prevenzione Mancanza di programmazione gestionale long term Scarsa attenzione alla Qualità di Vita del paziente
Indicatori di qualità per la gestione dell asma in MG Prevalenza di patologia tra i propri assistiti in linea con i dati epidemiologici Inquadramento diagnostico basato su accertamenti appropriati Prescrizione di una terapia razionale Accettabile numero di complicanze Impostazione del piano di follow up Attenzione alla QdV del paziente 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 3
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA
Ruolo del MMG Identificazione dei soggetti con diagnosi sospetta, case-finding Identificazione dei fattori scatenanti e delle comorbilità (anche con il supporto dello specialista) impostazione della terapia (scelta dei farmaci e del device più adatto al paziente) in assenza di indicazione specialistica monitoraggio clinico Invio allo specialista per gli esami di primo livello( spirometria, test di reversibilità, test di broncoreattività) per la conferma o meno del sospetto clinico per la valutazione allergologica per l inquadramento della gravità clinica per eventuale diagnosi differenziale nel caso di pazienti con asma grave in caso di insufficiente controllo della malattia per rivalutazione diagnostico-terapeutica (follow-up) nei casi di difficile gestione per gli esami di secondo livello ( spirometria globale, walking test, test cardiorespiratorio, emogasanalisi, polisonnografia, rinoscopia e laringoscopia a fibre ottiche, egds,ecc.) 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 5
LA DIAGNOSI
FENOTIPI PIU COMUNI Asma allergico: e il fenotipo piu comune, che spesso esordisce durante l infanzia e si associa ad una storia personale e/o familiare di malattie allergiche come eczema, rinite allergica o allergie ad alimenti o farmaci. L esame citologico dell espettorato indotto spesso rivela un infiammazione di tipo eosinofilico. I pazienti con questo fenotipo di solito rispondono bene al trattamento con corticosteroidi inalatori (ICS). Asma non allergico: il profilo citologico dell espettorato di questi pazienti puo essere di tipo neutrofilico, eosinofilico o contenere solo poche cellule infiammatorie I pazienti con asma non allergico spesso rispondono meno bene ai corticosteroidi inalatori (ICS). Asma ad insorgenza tardiva: in alcuni adulti, soprattutto donne, l asma compare per la prima volta in eta adulta. Questi pazienti sono tendenzialmente non allergici, e spesso necessitano di alte dosi di ICS o sono relativamente refrattari al trattamento con corticosteroidi. Asma con persistente limitazione al flusso aereo: alcuni pazienti con asma presente da molto tempo sviluppano una persistente limitazione al flusso aereo che si ritiene dovuta al rimodellamento della parete delle vie aeree. Asma associato a obesita : alcuni pazienti con asma e obesita 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 7
GINA 2015 Cosa sappiamo dell asma? L asma è un malattia cronica comune e potenzialmente grave che può essere controllata ma non curata L asma è causa di sintomi come il respiro sibilante, la dispnea (respiro corto), la costrizione toracica e la tosse, che possono variare nel tempo nella loro comparsa, frequenza ed intensità I sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile, ovvero la difficoltà nell espellere l aria fuori dai polmoni a causa di: Broncocostrizione (restringimento delle vie aeree) Ispessimento della parete delle vie aeree Aumento del secreto mucoso I sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress
Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 9
Tracciati spirometrici tipici Volume Normale Flusso Progetto Mondiale ASMA 2011 FEV 1 Asma (dopo BD) Asthma (prima di BD) Normale Asma (dopo BD) Asthma (prima di BD) 1 2 3 4 5 Tempo (secondi) Volume Nota: ogni FEV 1 rappresenta la più alta delle tre misurazioni riproducibili GINA 2015 Global Initiative for Asthma
ESAME OBIETTIVO L esame obiettivo del torace nei pazienti asmatici risulta spesso normale. Il reperto auscultatorio patologico piu frequente e rappresentato da sibili o ronchi espiratori, ma spesso puo essere assente o manifestarsi solo con l espirazione forzata. Tali reperti possono inoltre essere assenti durante attacchi gravi a causa dell importante riduzione del flusso aereo (il cosiddetto torace silente ), ma in queste situazioni si riscontrano di norma altri segni di insufficienza respiratoria. 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 11
ESAME OBIETTIVO (2) Sibili al respiro possono essere presenti anche in caso di disfunzione delle vie aeree superiori, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), infezioni respiratorie, tracheomalacia o inalazione di corpo estraneo. Crepitii e sibili inspiratori non sono tipici di asma. La rinoscopia puo evidenziare la presenza di segni di rinite allergica o poliposi nasale. 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 12
Ruolo del MMG Rivalutazione periodica del controllo della malattia, anche in previsione di procedure programmate (somministrazione di m.d.c., anestesia generale..) ad esempio con questionari (ACT), o con altri indicatori (es: consumo di farmaci, di steroidi sistemici..) disponibili sul database elettronico dell aderenza alla terapia della tecnica di utilizzo degli inalatori della spirometria almeno una volta l anno per i pazienti in buon controllo più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo (±3 mesi) quando non sia possibile : misurazione periodica del PEF 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 14
Ruolo del MMG Self-management plans, incoraggiamento e supporto del paziente nell autogestione della malattia Educazione (informazioni sull asma, counseling antifumo, training sull uso degli inalatori ) Sorveglianza Sui fattori scatenanti/comorbilità Sugli effetti collaterali della terapia Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 15
Ruolo del MMG in sintesi Saper diagnosticare i pazienti affetti da Asma Rapporto con lo specialista pneumologo (o allergologo, o orl o gastroenterologo) Impostare la terapia antiasmatica, sia nelle fasi di stabilità che di riacutizzazione della patologia Monitoraggio e verifica del controllo della patologia asmatica Educazione sanitaria del paziente asmatico Prevenzione del rischio futuro, sorveglianza dei fattori scatenanti e degli effetti collaterali della terapia
STADIAZIONE Fonte: ISAYA 1998-2000 10/11/2017 GSK - Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica, Università degli Studi di Verona 17
Gestione graduale-farmacoterapia Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili STEP 5 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Bassa dose di ICS STEP 3 Bassa dose ICS/LABA STEP 4 Dose medio/alta ICS/LABA Ricorrere ad un trattament o aggiuntivo per es: anti-ige Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Aggiungere tiotropio# Bassa dose di ICS+LTRA Altra dose di ICS + (o + teofillina) LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** RICORDARSI DI. Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d azione scritto + controllo regolare).. Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile.. Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza.. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. GINA 2015, Box 3-5 (1/8) Global Initiative for Asthma
GRAVITA DELL ASMA E possibile valutare la gravita dell asma quando il p. assume il trattamento di controllo regolare da alcuni mesi.
GRAVITA DELL ASMA (2) Asma lieve e l asma ben controllato con il trattamento previsto dallo Step 1 o dallo Step 2, cioe con il solo farmaco d emergenza al bisogno, o con un trattamento di controllo a bassa intensita come ICS a bassa dose, antagonisti dei recettori leucotrienici o cromoni. Asma moderato e l asma ben controllato con il trattamento previsto dallo Step 3, cioe ICS/LABA a bassa dose.
GRAVITA DELL ASMA (3) Asma grave e l asma che necessita del trattamento previsto dallo Step 4 o 5,cioe ICS/LABA ad alta dose per impedire che l asma grave diventi incontrollato o rimanga incontrollato nonostante questo trattamento.
ASMA GRAVE La ERS (Societa Respiratoria Europea)/ ATS (Societa Toracica Americana) Task Force per l asma grave hanno stabilito che la definizione di asma grave dovrebbe essere riservata a quei pazienti con asma refrattario e per quei pazienti in cui la risposta al trattamento delle comorbidita e incompleta.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009 Prevalenza di asma 5,49% 6,64% 6,10% 8% 7% Uomini Donne Totale 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% >=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85 Età (anni) Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 24
PROGETTO PREMABA Cooperativa Comegen Napoli Coordinatori Scientifici del Progetto G.Arpino - G.Piccinocchi - P.Soverina Centro Elaborazione Dati - C.E.D. M.Laringe - A.Tozzoli Centri Specialistici U.O.S.C. - Fisiopatologia Respiratoria A.O. A.CARDARELLI - Napoli F.De Michele - C.Cavaliere Divisione di Pneumologia CLINIC CENTER - Napoli F.De Blasio Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione (C.I.R.F.F.) FACOLTA DI FARMACIA - Università Federico II di Napoli E.Novellino A.Citarella ASTRA ZENECA
Indagine spontanea sul territorio napoletano volta a migliorare il controllo della B.P.C.O. e dell ASMA PROGETTO PREMABA PREvenzione-Monitoraggio- Appropriatezza B.P.C.O. - ASMA
Disegno e Popolazione dello Studio ricerca spontanea c/o l ambulatorio del MMG partecipazione di tutti i Soci Comegen 2008 ca.142.000 pazienti - 99 MMG 2009 ca.168.000 pazienti - 128 MMG 2010 166.059 pazienti - 124 MMG utilizzo di un programma di ausilio QUICK B.P.C.O. ed ASMA articolazione in moduli
Prevalenza per Asma e BPCO dati Comegen relativi all osservazione di fine studio Asma pari all 9,52% BPCO pari al 5,64% nella popolazione adulta napoletana dati Istat nazionali e dati della letteratura Europea e Mondiale dal 5 al 7% per Asma dal 3,5 al 5,5% per BPCO stimata nella popolazione generale
PROGETTO ASMA GRAVE 19 OTTOBRE 2017 PATECIPAZIONE DEI MMG SOCI COMEGEN INVIO PZ SOSPETTI AMBULATORIO A CARDARELLI PROF.FAUSTO DE MICHELE 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 29
ANALISI DATA BASE COMEGEN PER ASMA GRAVE 19 ottobre 2017 NON ESISTE CODICE ICD-IX PER ASMA GRAVE CRITERI DI INCLUSIONE PER LO STUDIO: Tutti i pazienti che abbiano avuto almeno 5 prescrizioni di salbutamolo in un anno e contemporaneamente ICS+LABA. 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 30
RISULTATI DELL ANALISI DATA BASE COMEGEN ( OTT.2017) N. TOTALE ASMATICI = 7131 ASMATICI GRAVI(SOSPETTI)=482 INVIO AD AMBULATORIO DEDICATO AORN A.CARDARELLI C/O DIVISIONE DI FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA DIRETTA DAL PROF. FAUSTO DE MICHELE 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 31
ASMATICI ASSISTITI DAI MMG COMEGEN SOCI COMEGEN( 2017) 138 PZ ASMATICI 7131 IN MEDIA 52 PZ PER MEDICO PZ ASMATICI GRAVI 482 IN MEDIA 3 PZ PER MEDICO 2011 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 32
Grazie per l attenzione ZZZZZZZZZZZZZ