Macrolide per il mal di gola? Resistenza ai macrolidi di Str. pyogenes isolati da T. faringei, RER 2011= 12,8% ( Grande variabilità tra le Aziende ).
Antibiotic selection pressure and Resistance in S. pneumoniae and S. pyogenes
Consumo territoriale di antibiotici per Azienda. RER 2005-2011
Uso di antibiotici negli ospedali dell Emilia Romagna 2005-2011
Consumo di antibiotici sistemici presso l ASMN di Reggio Emilia ( DDD/100 giornate di degenza) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Capatti C : Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Only ceftaroline has been approved by the FDA since 2010 and few new drug are in the pipeline. Only 7 new antibiotics targeting MDR gram-negative have reached phase 2 or phase 3 trials since 2010. However this do not mean all 7 drugs will reach the market.
Fattori di rischio per Germi resistenti ( MDR) Recente ricovero o degenza prolungata Recente terapia antibiotica ( soprattutto cefalosporine o chinolonici) Ospite di Casa di Riposo Precedente colonizzazione da parte di germi resistenti Dialisi Ulcere da decubito Catetere urinario CVC PEG
Pazienti a rischio per resistenze Soldati Sopravvissuti a disastri naturali Dializzati In attesa di trapianto Turisti sanitari
Alert organisms MRSA VISA VRSA VRE Pseudomonas aeruginosa MDR Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii MDR Enterobacter spp Klebsiella, Proteus e E. coli ESBL + Klebsiella KPC o altri enterobatteri produttori di carbapenemasi Clostridium difficile Candida su sangue
Correlation Between Ciprofloxacin use and Resistance of P. aeruginosa and Gram-Negative Bacilli to FQ PA (r=0.976; p<0.001) GNB (r=0.891; p<0.001) Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885
Resistenza di E. coli ai chinoloni ASMN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Emo 23,2 26,0 27,3 27,2 34,0 37,0 47,7 44,7 41,5 Uro 18,0 19,2 21,3 23,6 29,2 35,0 36,6 37,3 38,3 Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Bacilli gram negativi 25 FQ-R P. aeruginosa % organisms resistant 20 15 10 5 Ceftaz-R K. pneumoniae FQ-R E. coli 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
MRSA MRSA nosocomiale: Health-care associate MRSA (HA-MRSA) MRSA comunitario: Community associated MRSA (CA-MRSA)
HA-MRSA v.s. CA-MRSA HA-MRSA Contiene SCCmec I, II, III MDR (oxa, clinda, genta, FQ..) Sensibilità a glicopeptidi Origine multifocale Non produce PVL* Infezioni di ferite, sepsi,ivu.. Pazienti ospedalizzati Anziani CA-MRSA Contiene SCCmec IV Resistenza a pen, ox + macrolidi + FQ Sensibile a clinda,tmp/smx, rifampicina, tetraciciline, vanco Origine clonale Generalmente produce PVL Infez.cutanee e dei tessuti molli Alta virulenza (cute, polmone) Persone sane in comunità Giovani
Precedenti infezioni da MRSA Colonizzazione da MRSA Precedenti ospedalizzazioni Durata dell ospedalizzazione (>8.4 gg) Interventi chirurgici Presenza di CVC Nutrizione parenterale Ventilazione meccanica Precedenti terapie antibiotiche (FQ) Dialisi Ulcere cutanee, cellulite MRSA Fattori di rischio per infezione da HA-MRSA LeBlanc L, Emerg Inf Dis. 2006;12(9): 1398-1405; Wilcox MH, Hosp Med. 2005;66:180 4; Tacconelli E, JAC 2004 Mar;53(3):474-9; Graffunder EM, JAC 2002;49:999-1005
MRSA ASMN di Reggio Emilia 2012 : 37,7% Regione Emilia Romagna: 39,1% Italia:38% Olanda: <1% Grecia : 51% Batteriemie da MRSA: Reggio Emilia: 0,81/10.000 gg/pz Ginevra: 0,36/10.000 gg/pz UK: 0,5-1,5/10.000 gg/pz
MRSA da emocolture a Reggio Emilia. ASMN 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
ANTIBIOTICI ANTI MRSA: VANCOMICINA Efficacia insoddisfacente attività battericida lenta MIC fluttuanti risente dell effetto inoculum Valori di MIC in aumento Eteroresistenza Scarsa penetrazione tissutale Tossicità renale Posologia spesso inadeguata
Tamponi nasali di screening per Staph.. aureo cosa dobbiamo aspettarci? Popolazione generale: 15-20% MSSA Popolazione generale: 1.5% MRSA Dializzati 60% MSSA, 20% MRSA Operatori sanitari 6% MRSA Fattori di rischio per MRSA: Ospedalizzazione nell ultimo anno Casa di riposo Dialisi. CVC Antibiotici negli ultimi mesi Infezioni della cute o dei tessuti molli HIV+ NB: La colonizzazione può durare anche molti mesi. Il 29% dei colonizzati sviluppa una infezione invasiva entro 18 mesi ( 30% sono batteriemie), ( 50% compare dopo la dimissione) (Huang SS CID 2003)
MRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatori Bonifica Ricerca: Mupirocina nasale ( 2-32 Tampone nasale + ev T. faringeo o perineale o di ferite Aspirato tracheale in ICU mm di crema x narice x 2 volte al dìd per 5 gg Clorexidina saponosa 4%( Neoxidina mani) : bagno/doccia/spugnatura 1 volta al dìd per 5 gg Clorexidina saponosa 4%: shampoo il 1 1 e il 5 5 giorno Sciacqui con Clorexidina colluttorio 3 v/die Insistere particolarmente su ascelle, perineo, piedi, pliche cutanee e ombelico. *In alternativa usare un normale detergente e dopo asciugatura bagnare tutta la superficie cutanea tranne capo, mucose e genitali con un disinfettante a base di clorexidina in alcool ( es Citroclorex 2%) servendosi di manopole o teli puliti. Il disinfettante deve essere lasciato asciugare spontaneamente
ESßL: problemi Diffusione crescente in tutto il mondo (in alcuni paesi il 70% della popolazione è portatore fecale). Causa di outbreaks caratterizzati da elevata morbidità e mortalità, in Unità di Terapia Intensiva. Spesso associate a MDR (fluorochinoloni, cotrimossazolo, tetracicline, aminoglicosidi). Nel 15% dei casi, sono responsabili di batteriemie di origine comunitaria. Rodriguez-Baño, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:37 35; Ben-Ami, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:925 934
Prevalence of ESβ-lactamase and AmpC-producing Enterobacteriaceae in Europe and the USA Prevalence (%) 20 15 10 5 E. coli Klebsiella spp. 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 MYSTIC Program
ESBL Urocolture 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ASMN 11.1 10.3 12.1 17,6 17,3 16,5 16,8 Osp Montecchio 13.6 14.6 16.6 22,2 46,4 45,4 18,2 Osp Scandiano 0.0 6.4 2.3 8,6 13,5 23,9 14,4 Osp Guastalla 11.0 18.0 Osp Correggio 24.0 24 Amb. ASMN 6.7 4.2 3.8 8,3 4,4 4,5 7,4 RSA 30.7 32.8 40.7 38,8 38,7 36,5 27,3 Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Trasmissione intrafamiliare delle ESBL Same strain (37%) Same plasmid (26%)
ESBL e adozione internazionale
ESBL e viaggi internazionali High frequency of faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae (ESBL-E) among Swedish persons after travelling outside the Scandinavian countries:
Klebsiella ESBL + in Asia Shio-Shin J. Int. J. Antimicrob. Agents 2011
Fattori di rischio per ESßL in paz. ospedalizzati Degenza prolungata Quadro clinico severo (APACHE II score) Permanenza in Terapia intensiva Ventilazione meccanica Catetere urinario Catetere arterioso e catetere venoso centrale Gastro-digiunostomia percutanea Terapia con C3G, FQ, carbapenemi Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517-23 Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16
Impatto delle ESßL Mortalità OR 3.6 P 0.008 Permanenza in ospedale 1.56 0.001 Ritardo nella terapia appropriata 25.1 <0.001 Costo ricovero 1.57 0.003 Schwaber et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:1257 1262, Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:913 920
Effect of initial antibiotic therapy on mortality in patients with BSI by ESBL-producing Enterobacteriaceae p<0.001 Mortality (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 n=186 59,5 Inadequate initial therapy (n=89) 18,5 Adequate initial therapy (n=97) Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1987 1994 1994
Effect of switching initial antimicrobial therapy on mortality 70 p<0.001 Mortality (%) 60 50 40 30 20 52 18 10 0 Switching after susceptibility results Adequate treatment within a few hours n=75 Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1987 1994 1994
Oltre le ESBL: le Carbapenemasi Classe A Carbapenemasi (Enzimi KPC Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi) Classe B Metallobetalattamasi ( New Delhi M, Verona IM, IMP) Classe C : Cefalosporinasi ( AMP-C o ESBL tipo CTX M) + perdita di porine Classe D Carbapenemasi (Oxacillinasi)
KPC Descritte per la prima volta del 2000 Estese ora, oltre alla Klebsiella, ad altre Enterobatteriacee e a Pseudomonas Difficili da rilevare con i metodi standard Presenza di eteroresistenza ( per la R completa necessaria la copresenza di porine) Possono risultare S ai carbapenemici fino a una MIC di 32 mcg/ml ( S<4 mcg/ml) Elevata capacità di disseminazione Sensibili solo a colistina e tigeciclina
KPC in Emilia Romagna EMOCOLTURE 2010-2011 80 70 60 50 40 30 20 10 0 S. ORSOLA BO OSP RIUNITI PR NOCSAE BAGGIO VARA MO POLICLINICO MO ASMN RER
Per quanto tempo un paziente resta portatore di KPC? (Zimmerman FS Am.J.Infect.Control 2013) Tempo medio di negativizzazione : 387 giorni 78% ancora positivo a 3 mesi 39% ancora positivo a 12 mesi Fattori favorenti la persistenza: Riospedalizzazione, stato funzionale, isolato clinico vs tampone di sorveglianza, terapie antibiotiche, presenza di devices ecc Il 9% dei carriers sviluppa una infezione invasiva