ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI NOVARA INCONTRO di EMATOLOGIA con I MEDICI DI FAMIGLIA ANEMIA e PIASTRINOPENIA: diagnosi differenziale Mariangela Greco, MD, PhD Novara,12 maggio 2018 Divisione di Ematologia Dipartimento di Medicina Traslazionale Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Novara
Caso Clinico-1 Donna 32 aa, si reca dal MMG perché da sei mesi accusa stanchezza, facile irritabilità e difficoltà a concentrarsi sul lavoro In anamnesi: - ultima gravidanza a termine da un anno - gozzo ipertiroideo in terapia con tapazole E.O: ipotesa, cute pallida, esame neurologico negativo
Quali esami diagnostici? emocromo con formula assetto marziale completo (ferro,ferritina, trasferrina) assetto vitaminico completo (vitamina b12 e folati) biochimica con funzione epatica e renale funzione tiroidea
Cosa dicono gli esami? Parametri HGB 9,3 MCV 67 PLT 550.000 WBC 7600 Ferro 10 Ferritina 5 Valori di riferimento 12-16 g/dl 81-99 fl 150.000-450.000/mmc 4500-10.000/mmc 75-170 mg/dl 20-300 ug/ml T4/T3 /TSH in range Funzione renale ed epatica in range
Cosa ipotizzare dagli esami? Anemia sideropenica-> perché? Anemia microcitica e ipocromica (num GR, MCV e MCH ) Piastrinosi consensuale di accompagnamento FERRO, FERRITINA Clinica : astenia, irritabilità, incapacità di concentrazione
Diagnosi differenziale 1. Anemia da malattia cronica: clinica più specifica, MCV normale o,mch normale, ferro, ferritina normale o 2. Sindromi talassemiche (trait alfa e/o beta microdrepanocitosi): GR fortementi aumentati, MCV, MCH poco, Ferritina normale, elettroforesi HB anomala
TERAPIA terapia marziale per os terapia marziale endovenosa VALUTAZIONE IN AMBITO INTERNISTICO per indagare le cause del sanguinamento
Caso Clinico-2 Uomo, 70 anni, si reca dal MMG per astenia ingravescente e di recente insorgenza e gonfiore da circa 1 settimana agli AAII In anamnesi: pregressa cardiopatia ischemica in terapia medica EO: cute pallida, sclere itteriche, dispnea per sforzi moderati, lievi crepitii bibasali, lieve splenomegalia (3 cm in I.P), edemi AAII bilaterali improntabili ++, no segni di TVP
Quali esami richiedere? emocromo completo con formula assetto marziale completo biochimica con funzione epatica e renale sierovirologie complete esame ecocardiografico, visita cardiologica Rx torace ed ecografia addome completo
Approfondimenti diagnostici-1 Il paziente però il giorno dopo si reca in DEA per dolore toracico acuto dopo avere fatto le scale di casa Ecocardio: FE stabile (45%), no segni di ipocinesia, Troponina: 5 Rx torace: no addensamenti parenchimali, segni di congestione basale bilaterale Ematochimici: HBG 5,7 g/dl, MCV 104 fl, Plt 340.000/mmc, WBC 5600/mmc Funzione renale nei limiti Bilirubina tot 6mg/dl ; bilirubina indiretta 4.5 mg/dl AST/ALT: 50 U/L; 70 U/L
Approfondimenti diagnostici-2 Esecuzione di: aptoglobina: consumata reticolociti: molto aumentati LDH: aumentato Test di Coombs diretto ed indiretto positivi per la presenza di agglutinazione di GR per la presenza di Auto anticorpi tipo Ig G o di Complemento sulla membrana cellulare striscio di sangue periferico: presenza di frammenti eritrocitari e sferociti ANEMIA IMMUNOEMOLITICA
GESTIONE PAZIENTE 1. Ricercare le cause dell emolisi (cause infettive quali Parvovirus, Rotavirus, CMV; cause iatrogene o cause neoplastiche solide o ematologiche> esecuzione di AM+ BOM, eventuale TC tb) 1. Trasfondere solo se Hb < 7-8 g/dl ed instabilità clinica con adeguate precauzioni 1. Si inizia terapia di I livello con cortisone ad alto dosaggio (1 mg/kg), somministrazione di Igvena
Caso clinico-3 Maria 76 aa, giunge dal MMG per inappetenza, calo ponderale, lieve astenia e parestesie arti inferiori In anamnesi: diabete mellito tipo II, artrosi generalizzata, ipertensione arteriosa in trattamento, lieve IRC EO: pallore cutanea, no epato-splenomegalia, no sanguinamenti Ematochimici: Hb 10.2 g/dl GB 6000/mmc, N 4100/mmc, PLT 187.000/mmc, MCV 106 fl, funzione renale nei limiti
Cosa ipotizzare? Deficit di vitamina B12 e folati sindrome mielodisplastica anemia emolitica
Approfondimenti diagnostici-1 Dosaggio reticolociti: 0.2% (vn 0.5-2.5%) Dosaggio B12: 190 pg/ml (vn 210-911) Dosaggio Folati: 4.1ng/ml (v.n.4.5 40) Dosaggio Ferritina:21 ng/ml (v.n. 12 240) Bilirubina totale e frazionata, LDH, aptoglobina, elettroforesi: normali
Terapia La paziente avvia terapia sostitutiva con acido folico 5 mg 1 cp al giorno e vitamina b12 1000 mcg 1 fl im alla settimana per 4 settimane e poi 1 fl im al mese con successivo controllo dopo 2 mese dei risultati: Hb 10.9 g/dl MCV 101 fl; PLT 93.000/mmc; GB 5000/mmc; assetto vitaminico nella norma
Approfondimenti diagnostici-2 Approfondimento Midollare Mielodisplasia
ANEMIA IPORIGENERATIVA PER INFILTRAZIONE MIDOLLARE APLASIA MIDOLLARE DA ALTERATA PROLIFERAZIONE E MATURAZIONE Anemia da disordine cronico, disordini endocrini, neoplasie, malattie infettive Sindromi mielodisplastiche DA ALTERATA SINTESI DEL DNA Da carenza di folati, vitamina B12 Difetti congeniti DA ALTERATA SINTESI DELL HB Anemia sideropenica Talassemie Emoglobinopatie (HbS, Hb instabili)
ANEMIA IPER RIGENERATIVA DA DIFETTO INTRAGLOBULARE Difetto di membrana Sferocitosi ereditaria Ellissocitosi ereditaria Da carenza enzimatica (G6PDH, PK) Emoglobinuria parossistica notturna DA DIFETTO EXTRAGLOBULARE Da autoanticorpi freddi, caldi, pantermici Stress meccanico (microangiopatie, protesi valvolari) Chimici/fisici (piombo, aresenico, rame, ustioni, veleni) POSTEMORRAGICA
RETICOLOCITI ed ANEMIA
Caso clinico - 1 Maschio, 66 anni Riferisce astenia e comparsa di petecchie spontanee agli arti inferiori nelle settimane precedenti: Emocromo in visione: Hgb 13 g/dl, GB 5000/mmc, N 3200/mmc, PLT 25.000/mmc
Cosa fare?
Pseudopiastrinopenia La pseudopiastrinopenia si verifica in vitro al momento del prelievo o nella provetta e riconosce due meccanismi fondamentali. L agglutinazione delle piastrine, che è un fenomeno passivo spesso mediato da anticorpi: pseudopiastrinopenia da anticorpi EDTA- dipendenti. Ha andamento tempo e temperatura- dipendente L aggregazione piastrinica, fenomeno attivo secondario all attivazione funzionale delle piastrine stesse: pseudopiastrinopenia da prelievo non corretto
PIASTRINOPENIE E FARMACI
Caso clinico - 1 Piastrinopenia vera isolata confermata su prelievo in CITRATO Non recente assunzione di farmaci nuovi Funzionalità epatorenale ed LDH: nei limiti Autoimmunità negativa Sierologie HBV, HCV, HIV: negative Ag fecale HP: negativo Ecografia addome completo negativa per organomegalia VISITA EMATOLOGICA
Caso Clinico - 1 Striscio di SP: piastrinopenia vera, non aggregati, no schistociti Valutazione midollare con BOM + AM: per escludere MDS, valutare MGK, infiltrato neoplastico e linfomatoso Fenotipo su MO: non displasia, non atipici, non cloni B Cariotipo: 46,XY[20] ITP
Piastrinopenia autoimmune Disordine autoimmunitario caratterizzato da piastrinopenia e manifestazioni emorragiche mucocutanee Diagnosi di esclusione Incidenza di circa 10/100.000 persone/anno Può essere acuta (insorgenza da < 6 mesi) o cronica Può essere primitiva o secondaria (associata a malattia linfoproliferative, da farmaci, da infezioni, in corso di malattie autoimmuni)
TRATTAMENTO-1
TRATTAMENTO-2 Nuovi farmaci Imbach, N. Engl J Med 2011
PIASTRINOPENIA DA EPARINA E una patologia pro trombotica immunomediata farmaco-indotta caratterizzata da trombocitopenia e trombosi venosa e/o arteriosa
EZIOPATOGENESI-1
EZIOPATOGENESI-2
PIASTRINOPENIA DA EPARINA
Caso clinico-2 Femmina, 42 anni Lamenta febbre da qualche giorno e ecchimosi agli arti superiori con sanguinamenti gengivali dopo pulizia dentaria quotidiana EO: pallore cutaneo, sclere itteriche, affaticamento nel fare le scale e cardiopalmo Ematochimici: Hb 6 g/dl, MCV 104 fl, PLT 12.000/mmc, GB 5200/mmc, N 3500/mmc, LDH 2000, bilirubina tot 6, bilirubina ind 5, GOT 54, GPT 62, creatinina 1.3 g/dl Striscio di sangue periferico: SCHISTOCITI, no blasti Assetto vitaminico: nei limiti Esame obiettivo: non epatosplenomegalia
MICROANGIOPATIA TROMBOTICA Disordini occlusivi per microcircolo legati ad aggregazione piastrinica sistemica con conseguenti PIASTRINOPENIA ed ANEMIA DA DANNO MECCANICO Anemia emolitica microangiopatica Piastrinopenia Febbre Insufficienza renale Sintomi neurologici su base ischemica fluttuanti
FISIOPATOLOGIA PTT Joly et al, blood 2017
FLOWCHART DIAGNOSTICA PTT Joly et al, blood 2017
TERAPIA-1 Plasma exchange che consiste nella combinazione di plasmaferesi ed infusione di PFC, steroide ad alti dosaggi In assenza di manifestazioni emorragiche pericolose è prudenziale non ricorrere a trasfusioni piastriniche
TERAPIA-2
GRAZIE