pubblicazioni Delirium in Terapia Intensiva: un evento spesso non riconosciuto di Francesca Praga, Infermiera Ospedale L. Sacco, Milano 44 Crediamo che la crescente consapevolezza e il monitoraggio del delirium uniti ad una più opportuna somministrazione di farmaci psicoattivi, inclusi analgesici e sedativi, possano portare ad una migliore cura dei malati critici e ad una loro dimissione più celere. Nella fase di riconoscimento precoce e di trattamento non farmacologico il ruolo dell infermiere è fondamentale, è questa infatti la figura che rimane più a lungo a contatto con il malato, che può notarne i cambiamenti e che può attuare tutti quei comportamenti atti a contenere o a evitare che si manifesti il delirium. Il fenomeno del delirium assume particolari connotati nell ambito del ricovero in Terapia Intensiva, al quale sono soggetti soprattutto coloro che vi restano per più di 72 ore. I pazienti critici hanno un elevato rischio di sviluppare delirium in Terapia Intensiva. Più di 8 pazienti ventilati su 10 provano l esperienza di delirium; questo rimane misconosciuto nel 66-84% dei casi, soprattutto per quanto riguarda la forma ipoattiva. Nei pazienti ricoverati per patologie mediche o coronariche, il delirium è stato riferito come una variabile indipendente nel prolungamento della degenza in Terapia Intensiva o in altro reparto di degenza, così come l aumento della mortalità a 6 mesi. È molto importante osservare che è trasversale ad età, sesso, razza e severità della malattia. Il Delirium inoltre predispone chi viene dimesso dalla Terapia Intensiva ad un prolungamento dei deficit neuropsicologici. Caratteristiche, sintomi e prevenzione La caratteristica essenziale del delirium è un alterazione di coscienza accompagnata da una modificazione cognitiva che non può essere meglio giustificata da una demenza stabilizzata o in evoluzione. L alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo, generalmente ore o giorni, e tende a fluttuare durante il corso del giorno. L alterazione di coscienza si manifesta con una riduzione della lucidità della percezione dell ambiente. La capacità di focalizzare, mantenere, o spostare l attenzione è compromessa. Le domande devono essere ripetute perché l attenzione del soggetto è labile, oppure il soggetto può perseverare nella risposta a una domanda precedente invece di spostare adeguatamente l attenzione sulla domanda in questione. La persona viene facilmente distratta da stimoli irrilevanti. A questa sintomatologia si accompagna una modificazione cognitiva che può comprendere: deficit della memoria, disorientamento o alterazioni del linguaggio, oppure sviluppo di alterazioni percettive. Il disorientamento è generalmente manifestato dal fatto che il soggetto non è orientato nel tempo oppure nello spazio. Nel delirium lieve, il disorientamento nel tempo
può essere il primo sintomo a comparire. Le alterazioni percettive possono includere false interpretazioni, illusioni o allucinazioni. Benché le false percezioni sensoriali siano più comunemente visive, esse possono verificarsi anche con altre modalità sensoriali: uditive, tattili, gustative ed olfattive. Il delirium è spesso associato a un alterazione del ciclo sonno-veglia. Quest alterazione può comportare sonnolenza diurna o agitazione notturna e difficoltà di addormentamento o eccessiva sonnolenza durante il giorno o veglia durante la notte. Il delirium è frequentemente accompagnato da un attività psicomotoria alterata. Molti soggetti con delirium sono irrequieti o iperattivi. L aumento dell attività psicomotoria può manifestarsi con tentativi di afferrare la coperta o di strappare le lenzuola, oppure di scendere dal letto in modo rischioso o in momenti non opportuni, e con repentini cambi di posizione. D altra parte, il soggetto può mostrare una diminuzione dell attività psicomotoria, con rallentamento e letargia, che si avvicinano allo stupor. Nello stato di iperattività l individuo più verosimilmente presenta allucinazioni, deliri o altre alterazioni percettive; mentre negli stati di ipoattività il soggetto difficilmente presenta allucinazioni, deliri o altre alterazioni percettive. In entrambi gli stati sono stati osservati livelli simili di compromissione cognitiva. Il soggetto può presentare turbe emotive, come ansia, paura, depressione, irritabilità, rabbia, euforia e apatia. Vi possono essere rapidi e imprevedibili passaggi da uno stato emotivo all altro. Lo stato emotivo disturbato può anche manifestarsi in chiamate, strilli, imprecazioni, brontolii, gemiti o altri suoni. La prognosi del paziente con delirio è associata ad una maggiore mortalità (25-33%) e determina un aumento della durata della degenza (+7/8 giorni), una intensificazione dell assistenza infermieristica, maggiore istituzionalizzazione e maggiori costi sanitari, oltre a portare una riduzione delle abilità funzionali del paziente. L impoverimento delle funzioni cognitive, come la facile distraibilità, il disorientamento e l indebolimento della memoria, possono perdurare fino ad un anno dall evento incidente. I sintomi del delirium generalmente si sviluppano in un arco di tempo varabile da ore a giorni, sebbene in alcuni soggetti possano iniziare all improvviso. Più tipicamente i sintomi prodromici, quali irrequietezza, ansia, irritabilità, disorientamento, distraibilità o alterazioni del sonno progrediscono fino ad un delirium pieno entro un periodo da uno a tre giorni. Il delirium può risolversi in poche ore o giorni, oppure i sintomi possono persistere per settimane o mesi, in particolare in soggetti anziani e in soggetti che presentano contemporaneamente una demenza. Se il fattore eziologico sottostante viene prontamente corretto o limitato, vi sono maggiori possibilità che il recupero sia completo e più rapido. Mentre la maggioranza degli individui ha un recupero completo, il delirium può progredire fino allo stupor, coma, crisi epilettiche o morte, in particolare se la causa sottostante non viene curata. I pazienti ricoverati in Terapia Intensiva possono sviluppare tutti e tre gli stati di delirio: iperattivo, ipoattivo e misto. Spesso lo stato ipoattivo rimane misconosciuto. Nello stato delirante, soprattutto in quello iperattivo, il paziente può spesso rimuoversi le linee infisionali, il catetere o il tubo endotracheale ed è per questo che spesso viene contenuto o che gli vengono somministrati dosi maggiori di sedativi ritardando così lo svezzamento dal ventilatore e aumentando il rischio di peggiorare le condizioni cognitive. Le strategie di prevenzione del delirium vertono sul riconoscimento precoce dei pazienti a rischio e sull utilizzo di scale di screening e valutazione globale di questo, col fine di prevedere un rapido intervento. Esistono molte categorie di fattori che pongono il paziente a rischio di delirio Caratteristiche epidemiologiche: età avanzata; deficit uditivi o visivi; disturbi del sonno; immobilità. Malattie del sistema nervoso centrale: traumi cranici; crisi convulsive; stato post-ictale; malattie vascolari (ipertensione, encefalopatie 45
ecc); malattie degenerative; demenza o deficit cognitivi preesistenti. Disordini metabolici: insufficienza renale; insufficienza epatica; anemia; ipossia; ipoglicemia; deficienza di Vitamina B1 (Tiamina); endocrinopatia; squilibrio idro-elettrolitico e disidratazione; squilibrio acido-base. Malattie cardiopolmonari: infarto del miocardio; scompenso cardiaco congestizio; aritmia; shock; insufficienza respiratoria; malattie sistemiche; infezioni; tumori; trauma severo; deprivazione sensoriale; alterazione della termoregolazione; stato postoperatorio. Vi sono inoltre diverse sostanze che possono causare delirio attraverso l intossicazione o l astinenza Sostanze: abuso di alcool, anfetamine, cannabis, cocaina, allucinogeni, oppioidi, fenciclidina, sedativi e ipnotici. Farmaci: anestetici, analgesici, farmaci antiasma, anticonvulsivanti, antistaminici, antipertensivi e per l apparato cardiovascolare, antimicrobici, antiparkinsoniani, corticosteroidi, per l apparato gastrointestinale, miorilassanti, agenti immunosoppressivi, litio e farmaci psicotropi con proprietà anticolinergiche. Agenti tossici: anticolinesterasici, insetticidi contenenti organofosfati, monossido di carbonio, anidride carbonica, sostanze volatili come combustibili o solventi organici. Altri fattori di rischio includono: isolamento sociale, contenzione fisica, uso di cateteri urinari, l impossibilità di comunicare a causa di presidi (come tubi naso endo-tracheali), eventi iatrogeni avversi, la deprivazione del sonno causata dai ritmi di lavoro, dalle luci (che spesso restano accese per molte ore anche di notte) e dai rumori/allarmi di monitor e ventilatori automatici, terapia multifarmacologica, uso di farmaci psicoattivi, comorbilità, malattie gravi (specialmente infezioni, fratture o ictus), impoverimento cognitivo, temperatura corporea anomala (febbre o ipotermia), disidratazione, malnutrizione e livelli di albumina sierica troppo bassi. Alcuni di questi fattori di rischio possono essere visti come metro di misura della qualità delle 46 cure ospedaliere. Il manifestarsi di un delirium può perciò essere visto come un criterio di valutazione della qualità delle cure dei pazienti. Prevenire il delirio è auspicabile sia per i pazienti che per il personale sanitario, ma anche per ridurre i costi della degenza. Uno studio recente ha scoperto che la spesa per la cura di un paziente che ha sviluppato un delirium durante la degenza in Terapia Intensiva è del 31% maggiore. Trattamento Il passo più importante nella gestione del delirium è il riconoscimento precoce. Se il delirium non viene diagnosticato, non si farà alcuno sforzo per trattarlo. Una volta che il delirium è stato individuato, gli sforzi si dovranno concentrare sul comprendere la causa che lo ha generato. Spesso questo lo si può fare attraverso il riconoscimento della presenza di uno o più fattori di rischio già noti. Sia il trattamento che la prevenzione si focalizzano sul minimizzare o sull eliminare fattori predisponenti o precipitanti. L obiettivo teorico è quello di migliorare lo stato cognitivo del paziente e di ridurre le conseguenze avverse come la prolungata immobilità, l aumento della durata della cure intensive, l ospedalizzazione cronica e la morte. Trattamento non farmacologico La prevenzione primaria è il trattamento di prima scelta, nonostante ciò alcuni livelli di delirio sono inevitabili in Terapia Intensiva. La prevenzione è centrata sulla minimalizzazione dei fattori di rischio. La strategia include i seguenti interventi: 1. ripetere continuamente al paziente dove si trova; 2. prevedere attività di stimolazione cognitiva per il paziente più volte al giorno; 3. un protocollo di trattamento del sonno non farmacologico; 4. attività di mobilizzazione precoce; 5. esercizi motori; 6. rimozione precoce di cateteri o contenzioni fisiche; 7. correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche appropriati;
8. fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale; esso deve comprendere, oltre ai liquidi, proteine, sali minerali e vitamine, importanti se si sospetta una sindrome di astinenza da alcool; 9. uso di un protocollo di trattamento del dolore, minimalizzazione dei suoni e degli stimoli rumorosi; 10. supporto con ossigeno (utile quando il delirium è associato a broncopneumopatia cronica o enfisema), in quanto l ipossia riduce le prestazioni cerebrali; 11. staff costante; favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici, che vanno costantemente informati sul motivo dell agitazione, sulle condizioni cliniche del paziente e sulle caratteristiche degli accertamenti a cui è sottoposto. Trattamento farmacologico Il primo passo nel trattamento farmacologico del delirio è la valutazione dell attuale terapia del paziente per individuare un eventuale agente dannoso che può causare o esacerbare il delirio. L uso erroneo di sedativi o analgesici può inasprire i sintomi del delirio. I pazienti affetti da delirio possono diventare più confusi o obnubilati se trattati con sedativi, sviluppando poi un aumento paradosso dell agitazione quando l effetto della sedazione è terminato. Attualmente viene raccomandato l uso di aloperidolo per il trattamento del delirio. L aloperidolo è un antagonista dei recettori dopaminergici che agisce inibendo la neurotrasmissione dopaminergica portando così ad una diminuzione della sintomatologia (allucinazione, agitazione, comportamento combattivo) e ad una azione sedativa. Si sottolinea il fatto che, attualmente, sia l aloperidolo che altre molecole simili (es. droperidolo) non sono stati studiati in modo approfondito nell ambito della Terapia Intensiva. In aggiunta all aloperidolo, si possono usare altri farmaci antipsicotici o neurolettici (ad es. rispeditolo, ziprasidone, quetiapina e olanzapina) che agiscono sia sul deliro iperattivo che su quello ipoattivo, in quanto presentano un ampia affinità recettoriale. I pazienti trattati con questi farmaci vanno attentamente monitorati specialmente per quello che riguarda gli effetti indesiderati, come l allungamento del tratto QT, le aritmie e gli effetti extrapiramidali. La bibliografia è presente sul sito internet www.ipsvimi.it nella sezione IO INFERMIERE Per avere la nuova tessera, che viene fornita gratuitamente, consegna al collegio una fotografia formato tessera e la vecchia tessera. Si ricorda che la tessera d iscrizione all albo rappresenta un valido documento di riconoscimento professionale Collegio IP.AS.VI. 2008
Bibliografia: - Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R, Dittus, R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA; 286, 2703-2710, 2001. - Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G., Inouye, S. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 29:1370-1379, 2001. - America Psychiatric association. DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision. Masson - L. Brugnettini, M. Chiarabelli e R. Frattarolo. L assistenza infermieristica al paziente adulto, ospedalizzato con stato confusionale acuto/delirium. - Screening for Delirium, Dementia and Depression in Older Adult RNAO, 2003 - APA, 1999; Rapp & The Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, 1998; Trzepacz, et al., 1999; Tune, 2001 - Alexoupolos, et al., 1998; APA, 1999; Fann, 2000; Foreman, et.al., 2001; Inouye, 2000; Rapp & The Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, 1998; Sullivan-Marx, 2000 - Azienda Ospedaliera di Bologna, Centro studi EBN; Schede informative per il miglioramento dell assistenza infermieristica-riabilitativa-ostetrica: Assistenza al paziente con delirio, parte uno e parte due. - Ely EW., Truman B., Shintani A. et all. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability of Richmond Agitation- sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289 22:2983-91 - Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005563. DOI: 10.1002/14651858.CD005563.pub2. - Linee guida per la diagnosi e la terapia del delirium nell anziano. Chiara Mussi, Gianfranco Salvioli. Dal "Giornale di Gerontologia", 2000 - Cividini Tundra. Il problema del delirio nelle tre terapie intensive generali di udine: la percezione dell infermiere di area critica. Master universitario di I livello in infermieristica di area critica in anestesia e terapia intensiva. Università degli studi di udine. Facoltà di medicina e chirurgia A/A 2003/2004