LA CURA DELLE PERSONE CON HIV. COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO. Reggio Emilia, Maggio 2013

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1 LA CURA DELLE PERSONE CON HIV. COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO Reggio Emilia, Maggio 2013

2 LA CURA DELLE PERSONE CON HIV. COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO Diagnosi di HIV e sua accettazione Regolare presentazione ai controlli laboratoristici e clinici Assunzione regolare delle terapie prescritte Adozione di stili di vita salubri. Protezione di se stesso/a e del/della partner nei rapporti sessuali Diagnosi e terapia delle patologie legate all invecchiamento (precoce) Segnalazione accompagnamento in caso di disagio psichico e sociale

3 Storia naturale dell infezione da HIV

4 Storia naturale dell infezione da HIV

5 Patogenesi dell AIDS. Correlazione tra viremia al basale e calo successivo dei linfociti CD4 (Mellors et Al)

6 Patogenesi dell AIDS. Sintesi.

7 Patogenesi dell AIDS.Modello finale.

8 Condizioni definenti l AIDS Criteri per la classificazione e notifica di AIDS Candidosi bronchiale, tracheale, polmonare Candidosi esofagea Carcinoma invasivo della cervice dell'utero Cocciddiomicosi, disseminata o extra polmonare Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi intestinale cronica (>1mese) Malattie da Citomegalovirus (CMV) eccetto localizzazione epatica, splenica e linfonodale Retinite da CMV Encefalopatia HIV correlata (AIDS dementia complex ADC) Herpes simplex: ulcere croniche della durata > di 1 mese o bronchite, polmonite o esofagite Istoplasmosi, disseminata o extrapolmonare Isosporiasi intestinale cronica (>1 mese) Sarcoma di Kaposi Linfoma di Burkit Linfoma immunoblastico Linfoma primitivo del cervello Micobacterium avium complex o M. kansasi, disseminati o extrapolmonari Micobacterium tuberculosis, qualsiasi localizzazione (polmonare o extrapolmonare) Polmonite da Pneumocystis carinii Polmoniti batteriche ricorrenti (2 o più episodi in un anno) Leucoencefalite multifocale progressiva Setticemia ricorrente da Salmonella Toxoplasmosi cerebrale Wasting syndrome dovuta da HIV

9 Condizioni definenti l ARC Condizioni cliniche inserite nella categoria B (ARC) Candidosi orofaringea Sintomi costituzionali (febbre superiore a 38,5 C e/o diarrea persistenti per più di un mese) Leucoplachia orale villosa Herpes zoster multimetamerico o ricorrente Porpora troimbocitopenica idiopatica Angiomatosi bacillare Neuropatia periferica Candidosi vaginale ricorrente Displasia cervicale o carcinoma in situ della cervice Malattia infiammatoria pelvica

10 Infezione da HIV. Principali parametri di laboratorio Linfociti CD4: > 500/mm3= modesta immunodeficienza, di solito asintomatica. < 500 > 200= immunodeficienza moderata grave, possono essere presenti sintomi, a volte si manifesta l AIDS < 200= immunodeficienza severa, AIDS già comparso o imminente

11 Valore dei CD4 nella pratica del MMG. Un/una persona con HIV noto si presenta a visita dal MMG per qualche sintomatologia. Se il/la paziente ha un valore recente di CD4 > /mm3 (negli ultimi 3 6 mesi), può essere valutato inizialmente dal Curante secondo gli abituali schemi e percorsi diagnostico terapeutici. INFATTI, la possibilità che si tratti di sintomi causati da malattie definenti l AIDS è minimo o nullo. Se i valori recenti di CD4 sono inferiori a 200/mm3, può essere indicato l invio all Ambulatorio di M. Infettive. NOTA BENE: i pazienti in terapia controllano il valore dei CD4 e l HIV RNA almeno ogni 4 mesi. I pazienti non in terapia controllano tali valori almeno 2 volte all anno (ma spesso più frequentemente)

12 Infezione da HIV. Principali parametri di laboratorio HIV RNA o carica virale: Determinazione in PCR del numero di particelle virali (copie di RNA) presenti nel siero. Nella storia naturale (non in trattamento) quanto maggiore è il numero, tanto più attivo è il virus, tanto più rapido sarà il calo dei CD4 nel tempo e il manifestarsi dell ARC e AIDS. Indicativamente: HIV RNA < copie/ml: attività virale moderata HIV > < : attività media HIV > : attività elevata NOTA: aumentando l HIV RNA aumenta la potenziale contagiosità della persona anche per via sessuale

13 Principi di terapia antiretrovirale PREMESSA: Dal momento dell infezione iniziale HIV è continuamente attivo e progressivamente distrugge le difese immunitarie. L attivazione persistente del sistema immunitario che consegue all infezione determina uno stato infiammatorio cronico. CONCLUSIONE: Adesso che è possibile, conviene trattare tutte le persone con HIV?

14 Terapia antiretrovirale Potenziali vantaggi della ART precoce Aumento sopravvivenza Migliore immuno-ricostituzione Ulteriore riduzione rischio eventi AIDS e nonaids Vantaggi in popolazioni speciali (anziani, coinfetti HCV e HBV, soggetti con compromissione cognitiva anche subclinica)

15 Principali rischi di un inizio precoce della terapia ARV Insufficiente aderenza nei pazienti con infezione meno avanzata e senza sintomi. Maggior rischio di interruzione e di sospensione per intolleranza ai farmaci in pazienti con CD4+ più elevati (>350/mmc) Rischi di bassa aderenza, assunzione irregolare e fallimento precoce in sottopopolazioni difficili (pazienti psichiatrici, IVDU)

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17 Linee Guida Italiane Quando iniziare la HAART

18 Linee Giuda italiane Quando iniziare la HAART

19 Linee Guida Italiane Quando iniziare la HAART

20 Meccanismo di azione dei farmaci anti HIV.

21 Terapia antiretrovirale Obiettivo: Bloccare la replicazione di HIV in modo da azzerare la carica virale. Corrisponde a: HIV RNA < 20 copie/ml o target non rilevato. Ne consegue: Il maggior beneficio clinico in termini di morbilità e mortalità; Il maggior recupero dei valori di linfociti CD4; Il mantenimento il più a lungo possibile dell efficacia della terapia: il virus non replica, non possono comparire mutazioni che determinano resistenza della progenie virale ai farmaci in uso

22 FARMACI ANTIRETROVIRALI DISPONIBILI NEL 2010 NRTIs INIBITORI DEL CCR5 Maraviroc INIBITORI DELL INTEGRASI Raltegravir Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zalcitabine (ddc) Zidovudine (ZDV) 3TC/ABC 3TC/ABC/ZDV 3TC/ZDV FTC/TDF NNRTIs Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) Etravirina (ETV) PIs Amprenavir (APV) Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV hgc) Tipranavir (TPV) Fusion Inhibitors Enfuvirtide (ENF) Multiple Class EFV/FTC/TDF

23 Terapia antiretrovirale PER BLOCCARE COMPLETAMENTE LA ATTIVITA DI HIV OCCORRE PRESCRIVERE UNA COMBINAZIONE DI FARMACI ANTIRETROVIRALI. INIZIALMENTE SI PRESCRIVONO 2 NRTI E 1 NNRTI OPPURE 2 NRTI E 1 PI, PREFERENDO QUELLI CHE RICHIEDONO MENO PILLOLE E MENO SOMMINISTRAZIONI DURANTE LA GIORNATA (QD O BID). I FARMACI APPARTENENTI ALLE ALTRE CLASSI TERAPEUTICHE SONO RISERVATI ALLE PERSONE CHE HANNO MANIFESTATO EFFETTI COLLATERALI AI FARMACI DI PRIMO UTILIZZO O SONO DIVENTATI RESISTENTI PER LA COMPARSA DI MUTAZIONI VIRALI

24 Linee Guida Italiane HAART iniziale per pazienti con viremia > copie/ml

25 Linee Guida italiane Modifica della HAART in caso di fallimento viremia non soppressa

26 Linee Guida italiane. Modifica della HAART in caso di primo fallimento.

27 Conseguenze benefiche della HAART ISS/COA, Aggiornamento al 31/12/07

28 EFFETTI BENEFICI DELLA HAART La terapia antivirale assunta regolarmente consente un aumento notevole della spettanza di vita; La qualità di vita è buona, in particolare con le attuali terapie che presentano meno effetti collaterali e sono più semplici rispetto alle precedenti; La spettanza di vita delle persone con HIV rimane inferiore a quella della popolazione generale di circa 15 anni per l uomo e 10 per la donna : dati recenti indicano però che dopo 3 anni con CD4 > 500 la spettanza diventa la stessa, ad eccezione dei coinfetti con virus epatitici

29 Linee Guida italiane Principali effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali.

30 Importanza dell assunzione regolare della terapia perché sia efficace

31 Linee Guida italiane Il Counselling

32 Linee Guida italiane Algoritmo gestionale per una buona aderenza alla terapia.

33 Relationship Between Antidepressant Use and Adherence to ART , retrospective review 1713 HIV-positive patients in an urban healthcare setting 57% of patients were depressed 46% of depressed patients received antidepressant treatment 52% of depressed patients received ART Antiretroviral adherence lower among depressed patients not on antidepressants (P <.005) vs patients on antidepressants Nonadherence to ART more likely in patients nonadherent to antidepressants (P =.0019) and in patients who abused alcohol (P =.01)

34 Cause di morte tra le persone con HIV a Reggio Emilia dal al M F TOTALE 55 (77%) 16 (23%) 71 Cause definenti l AIDS 18 (26%) Cirrosi e HCC 16 (23%) Overdose, suicidio, incidente 8 (11%) Neoplasie non AIDS definenti 8 (11%) IMA o morte improvvisa 7 (10%) Polmonite 6 (8%) Altre cause 8 (11)

35 Attuali problemi di salute delle persone con HIV Evoluzione più rapida dell epatite cronica B o C verso la cirrosi e la comparsa di HCC. Maggiore incidenza delle neoplasie anche non AIDS definenti (polmone, laringe, collo dell utero, ano, linfoma di Hodgkin) in particolare tra i fumatori. Maggior incidenza di morti violente quali suicidio, overdose, ecc. Aumento del rischio cardio vascolare in particolare tra i fumatori. Maggior incidenza delle patologie psichiatriche e della demenza. Invecchiamento precoce con comparsa anticipata delle fragilità dell anziano

36 Linee Guida italiane Interventi per correggere i fattori di rischio per malattie cardiovascolari, metaboliche, neoplastiche.

37 Linee Guida italiane. Disturbi neurocognitivi nelle persone con infezione da HIV.

38 Linee Guida italiane Algoritmo per la diagnosi e il trattamento dei disturbi neurocognitivi nelle persone con HIV.

39 Attuali problemi di salute delle persone con HIV. Concause Uso del fumo (50% vs 25% della popolazione generale). Uso di alcolici Depressione Sedentarietà Solitudine Disoccupazione o sotto occupazione Precaria situazione sociale, migrante

40 NON TUTTI!!!!

41 Intervento sulle concause di mortalità e morbilità nella persona con HIV. Promuovere l astensione dal fumo Promuovere l astensione dall alcol Favorire l attività fisica regolare Incoraggiare a sviluppare o creare interessi Incoraggiare alla socialità Trattare la depressione NOTA: sottolineare l importanza degli stili di vita salubri sin dalla diagnosi di HIV

42 Screening oncologico nella popolazione generale.

43 Linee Guida italiane Screening delle neoplasie da HPV.

44 Intervento sulle concause di mortalità e morbilità nella persona con HIV Trattamento dell epatite B o C, controllo ecografico e dell Alfafeto 1 volta all anno Intradermoreazione di Mantoux o Quantiferon 1 volta all anno nelle popolazioni a rischio (extracomunitari, TD) Vaccinazione per la polmonite da Pneumococco ogni 5 anni PAP test periodico (AUSL). Anche anale? Vaccinazione anti influenzale (MMG o AUSL)

45 Interventi per la riduzione del rischio cardio vascolare Controllo periodico di: glicemia, creatinina, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, funzionalità epatica, esame urina (ogni 4 mesi presso il Nostro Ambulatorio) Controllo periodico della PA Misura del giro vita e valutazione della sindrome metabolica Calcolo della BMI Calcolo del rischio cardio vascolare secondo Framingham, aggiungendo 10 anni alle donne e agli uomini Intervento terapeutico se indicato: ipoglicemizzanti, anti ipertensivi, ipolipemizzanti, antiaggreganti, ecc.

46 Linee Guida italiane Il paziente anziano con infezione da HIV

47 Linee Guida italiane La donna con infezione da HIV

48 Linee Guida italiane. Il paziente immigrato con infezione da HIV.

49 Linee Guida italiane Vaccinazioni raccomandate nell adulto con infezione da HIV

50 Linee Guida italiane Valutazione della donna con infezione da HIV in gravidanza

51 Linee Guida italiane La donna con infezione da HIV in gravidanza.

52 Linee Guida italiane Obiettivi della HAART nella donna con HIV in gravidanza.

53 Linee Guida italiane Terapia antivirale e procedure al parto per la donna gravida con infezione da HIV

54 PRESCRIZIONE DEL MMG ALLA PERSONA CON HIV. INTERAZIONI CON LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE I farmaci antiretrovirali, in particolare gli NNRTI e i PI attivano o inibiscono il Citocromo P450 CYP3A. I farmaci metabolizzati attraverso tale via possono subire degli aumenti o cali inattesi dei livelli ematici con rischio di tossicità o inefficacia. A loro volta possono interferire con la efficacia degli antivirali ATTENZIONE A: SINVASTATINA : NON PRESCRIVERE FLUTICASONE: NON PRESCRIVERE DERIVATI DELL ERGOTAMINA TRIAZOLAM E MIDAZOLAM INIBITORI DI POMPA PROTONICA ERBA DI SAN GIOVANNI ANTIARITMICI (AMIODARONE, PROPAFENONE, FLECANIDE, CHINIDINA). IL CARDIOLOGO DEVE SAPERE CHE LA PERSONA ASSUME TERAPIA ANTI HIV INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI: PARTIRE DAL DOSAGGIO PIU BASSO, ALMENO 48 ORE TRA UNA ASSUNZIONE E LA SUCCESSIVA

55 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE PUNTI CRITICI Informazione sul paziente: SPESSO SCARSA Infettivologo responsabile però.. Il paziente spesso non gradisce portare con sé una relazione o esito di esami che lo identificano come HIV a meno che non ritenga siano strettamente necessarie (certificazione per invalidità, pensione, patente). Quindi Uso della posta elettronica per comunicazioni tra Colleghi: nome.cognome@asmn.re.it OFI, Warehouse per esito esami

56 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE PUNTI CRITICI Esenzione dal Ticket: Prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio della malattia, delle sue complicanze, e per la prevenzione di ulteriori aggravamenti secondo protocolli diagnostico terapeutici Poiché le manifestazioni dell AIDS possono riguardare quasi ogni organo e apparato, e inoltre ora è riconosciuto l aumento dell incidenza anche delle patologie cardio vascolari, metaboliche, ecc., la grande maggioranza degli esami strumentali e di laboratorio, visite specialistiche possono essere incluse nell esenzione, purchè ciò si evinca dal quesito diagnostico FARMACI: anti infettivi, ipolipemizzanti.

57 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLA PERSONA CON HIV. CONCLUSIONI La collaborazione tra MMG e Infettivologo può riguardare i seguenti campi: Aderenza ai controlli e alla terapia specifica Adesione alle attività di screening e alle campagne vaccinali Intervento sugli stili di vita (fumo, alcol, sedentarietà, ecc.) Intervento sulla patologia depressiva psichiatrica Intervento sul rischio patologia cardio vascolare Intervento sulle alterazioni del metabolismo glucidico,lipidico, osseo Ascolto educazione alla sessualità e procreazione responsabile Messa in contatto intervento dei Servizi sociali del territorio se indicato

58 COLLABORAZIONE TRA MMG E INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLE PERSONE CON HIV. CONCLUSIONI GRAZIE PER L ATTENZIONE