PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA

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2 PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE DELL APPARATO GENITO-URINARIO MASCHILE E FEMMINILE DOTT. RICCARDO ANCESCHI UROLOGO - ANDROLOGO MARANELLO, 27 SETTEMBRE 2012

3 PAZIENTE UROLOGICO AMMALATO CON MANIFESTAZIONI E/O SINTOMATOLOGIE RIFERIBILI ALL APPARATO GENITO URINARIO

4 L UROLOGO TRATTA PATOLOGIE DI: - RENI - URETERI - VESCICA - PROSTATA - APPARATO GENITALE MASCHILE E FEMMINILE - PATOLOGIE BENIGNE - PATOLOGIE TUMORALI

5 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE NELL UOMO E NELLA DONNA

6 I.V.U. DEFINIZIONE PROCESSO INFIAMMATORIO DI NATURA INFETTIVA, CARATTERIZZATO DALLA PRESENZA DI UNA CARICA BATTERICA SIGNIFICATIVA (MAGGIORE O UGUALE A 105 CFU/ML) E DI ALMENO UN ALTRO SEGNO DI INFEZIONE (LEUCOCITURIA, DISTURBI MINZIONALI, FEBBRE, LOMBALGIA, ECC).

7 EZIOLOGIA (CAUSE) LE IVU SONO SOSTENUTE PRINCIPALMENTE DA BATTERI GRAM-, MA ANCHE DA BATTERI GRAM+, MICETI, MICOPLASMI, PROTOZOI ED ALTRI ORGANISMI SPECIFICI. NEGLI ANNI SI SONO OSSERVATE MODIFICAZIONI EPIDEMIOLOGICHE RELATIVAMENTE AGLI AGENTI CAUSALI. DIVERSA EPRCENTUALE DELLE FORME BATTERICHE INCRIMINATE, VIRULENZA DEI GERMI PRECEDENTEMENTE NON PATOGENI, FREQUENTE ASSOCIAZIONE POLIMICROBICA E SOPRATTUTTO SPICCATO AUMENTO DELLE RESISTENZE.

8 EZIOLOGIA (CAUSE) NELLE IVU COMUNITARIE RITROVIAMO: - 80% E.COLI - 10% ENTEROBACTERIACEAE (PROTEUS, KLEBSIELLAE ENTEROBACTER) - 5% PSEUDOMONAS AER. - 5% STAPHYLOCOCCUS SAPR./EPIDERMIDIS/FAECALIS (DI ORIGINE ENTERICA) N.B.: ANAEROBI ABBASTANZA RARI.

9 PERCHÉ SI POSSONO CONTRARRE INFEZIONI ALLE VIE URINARIE LA ZONA PERIURETRALE È TIPICAMENTE COLONIZZATA DA LIEVITI E BATTERI VIA ASCENDENTE - FREQUENTE - COLONIZZAZIONE DI URETRA E VESCICA DALLA ZONA PERIURETRALE VIA EMATOGENA - RARA - TIPICA DEL BACILLO DI KOCH - ESEMPIO: IVU SECONDARIA A SEPSI DA POLMONITE VIA LINFATICA - RARA - DAL RETTO (STIPSI-DIVERTICOLOSI COLON) INFEZIONE DIRETTA DA FOCOLAI ADIACENTI STRUMENTAZIONE DELL URETRA

10 PERCHÉ SI POSSONO CONTRARRE INFEZIONI ALLE VIE URINARIE - INIZIALMENTE LA BATTERIURIA DERIVA DA RISALITA DELLA FLORA FECALE LUNGO L URETRA SINO ALLA VESCICA. - LA COLONIZZAZIONE VESCICALE EVOLVE IN I.V.U. QUANDO GLI UROPATOGENI ADERISCONO ALL EPITELIO VESCICALE PROVOCANDO UNA RISPOSTA INFIAMMATORIA, CON CONSEGUENTE RILASCIO DI CHITOCHINE ED INIZIO DELLA MIGRAZIONE LEUCOCITARIA VERSO IL SITO DI INVASIONE.

11 INFEZIONE FATTORI FAVORENTI - VIRULENZA DELL AGENTE FLOGOGENO - MECCANISMI DIFENSIVI DELL OSPITE

12 DIFFERENZA MASCHIO/FEMMINA - LUNGHEZZA URETRALE - BARRIERA SCROTALE ALLA CONTAMINAZIONE DA FLORA BATTERICA PERIANALE DELL URETRA MASCHILE - LE SECREZIONI PROSTATICHE HANNO ATTIVITA ANTIBATTERICA (ZINCO) - ETA POSTMENOPAUSALE DEFICIENZA ESTROGENICA ALTERAZIONE DELLA FLORA VAGINALE (LACTOBACILLI) FATTORI MAGGIORE FAVORENTI RISCHIO NELLE IVU DONNE - BREVITÀ DELL URETRA - CONTAMINAZIONE FECALE DELL INTROITO VAGINALE - FLUSSO MESTRUALE (IL SANGUE È UN OTTIMO TERRENO DI COLTURA) - ATTIVITÀ SESSUALE - GRAVIDANZA

13 I.V.U. MASCHIO /FEMMINA POSSONO ESSERE DISTINTE IN - SINTOMATICHE - ASINTOMATICHE TALE SUDDIVISIONE HA UN SUO PRECISO RISCONTRO CLINICO ED UNA DIVERSA STRATEGIA TERAPEUTICA. SI RICORDI CHE LA PRESENZA DI MICRORGANISMI NELLE URINE, O BATTERIURIA, NON È UN REPERTO OBBLIGATORIO PER FAR DIAGNOSI DI I.V.U.

14 BATTERIURIA ASINTOMATICA Presenza di 2 sintomi urinari apparenti. - PRESENZA DI 2 URINOCOLTURE A DISTANZA MINIMA DI 24 ORE DI UROPATOGENI/ML IN PAZIENTI SENZA SINTOMI URINARI APPARENTI. - SOPRATTUTTO INTERESSATI SONO I PAZIENTI DIABETICI, DONNE GRAVIDE, ANZIANI, CATETERIZZATI, PAZIENTI CON REFLUSSO VESCICO- URETERALE O CALCOLOSI, PAZIENTI IMMUNODEPRESSI.

15 INFEZIONI COMPLICATE M/F SONO CARATTERIZZATE DA: - ALTERAZIONI ANATOMICHE O FUNZIONALI DELLE VIE URINARIE (MALFORMAZIONI, DISTURBI MINZIONALI, STRUMENTAZIONE SULL APPARATO URINARIO). - COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RENALE DA PATOLOGIA PARENCHIMALE O DA NEFROPATIA PREESISTENTE. - PATOLOGIE CHE POSSONO COMPROMETTERE LO STATO IMMUNITARIO (DIABETE, INSUFFICIENZA EPATICA, IMMUNOSOPPRESSIONE).

16 CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARE M/F TESSUTO COINVOLTO - MUCOSA: CISTITI - TESSUTI MOLLI: PIELONEFRITI O PROSTATITI SEDE - VIE URINARIE BASSE: URETRITE, CISTITE - VIE URINARIE ALTE: PIELONEFRITE

17 PIELONEFRITE M/F INFEZIONE SIA DELLA PELVI CHE DEL PARENCHIMA RENALE PATOGENESI - PER VIA ASCENDENTE - PER VIA EMATOGENA (POCO FREQUENTE) - PER VIA LINFATICA (RARISSIMA) 1 COLONIZZAZIONE VESCICALE PER URETHRAM 2 INFEZIONE ASCENDENDE

18 DIAGNOSTICA RADIOLOGICA - ECOGRAFIA IDRONEFROSI CALCOLI ASCESSI DIMENSIONI RENE -RX ADDOME S.M.C CALCOLI - CISTOGRAFIA (DILAZIONATA) REFLUSSI - UROGRAFIA - TAC

19 DIAGNOSI DIFFERENZIALE - PANCREATITE - APPENDICITE ACUTA - COLECISTITE - DIVERTICOLITE - POLMONITE BASALE - PROSTATITE - ORCHIEPIDIDIMITE

20 COMPLICANZE - SETTICEMIA - COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RENALE (SOPRATTUTTO PAZIENTI GIOVANI CON SVILUPPO RENALE NON COMPLETO)

21 TRATTAMENTO - TERAPIA SINTOMATICA - SUPPORTO IDRICO - TERAPIA ANTIBIOTICA - TERAPIA DEI FATTORI FAVORENTI

22 CISTITE ACUTA M/F - SI INTENDE LA PRESENZA NELL URINOCOLTURA DI CARICA BATTERICA URINARIA. MAGGIORE DI CFU E SINTOMI DA INFEZIONE - INFEZIONE QUASI SEMPRE ASCENDETE DALL URETRA; PIÙ FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE.

23 CISTITE, SINTOMI E SEGNI - DISURIA - STRANGURIA - FASTIDIO SOVRAPUBICO (20% IN CISTITI NON COMPLICATE) - POLLACHIURIA - URGENZA MINZIONALE - FEBBRE (RARA) - EMATURIA - URINA MALEODORANTE E TORBIDA

24 DIAGNOSI DIFFERENZIALE - URETRITE - VULVOVAGINITE - PROSTATITE - CISTITE ATTINICA - DIVERTICOLO URETRALE - PIELONEFRITE (CON INTERESSAMENTO VESCICALE) - TCC VESCICALE (SOPRATTUTTO CA IN SITU)

25 COMPLICANZE - INFEZIONE ASCENDENTE - CALCOLOSI INFETTA - PROSTATITE - EPIDIDIMITE - CRONICIZZAZIONE

26 IN PRESENZA DI SINTOMATOLOGIA DISURICA IMPORTANTE E PERSISTENTE, SENZA EVIDENZA DI PROCESSI INFIAMMATORI O DI ALTRO GENERE CHE LA GIUSTIFICHINO, SOPRATTUTTO SE ASSOCIATA A MICROEMATURIA, BISOGNA IPOTIZZARE LA PRESENZA DI UNA NEOPLASIA A CELLULE DI TRANSIZIONE DELLA VESCICA (IN PARTICOLARE CA IN SITU) ED APPROFONDIRE LA DIAGNOSTICA CON CTM URINE (3 CAMPIONI), ECOGRAFIA APPARATO URINARIO, UROGRAFIA E CISTOSCOPIA.

27 TERAPIA CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE - RISPOSTA RAPIDA ED EFFICACE CON PROFILASSI DELLA RECIDIVA. - PREVENZIONE DELL EMERGENZA DI NUOVE RESISTENZE O ALMENO DI UNA LORO ULTERIORE CRESCITA (A RISCHIO NE È L EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO IN FUTURO). - LA TERAPIA SPECIFICA SI BASA SULL IDENTIFICAZIONE DEL GERME E SULLA SUA RELATIVA CHEMIO SENSIBILITÀ, UTILIZZANDO LE CONCENTRAZIONI URINARIE O I LIVELLI DI ATTIVITÀ ANTIMICROBICA NELL URINA. - NEL CASO DI INFEZIONE NON COMPLICATA SI AGISCE DIRETTAMENTE SU DI ESSA CON EVENTUALI TERAPIE ASPECIFICHE (IPERIDRATAZIONE, ACIDIFICAZIONE DELLE URINE, ECC). - NEL CORSO DI INFEZIONE COMPLICATA È NECESSARIO AGIRE IN PRIMO LUOGO SUI FATTORI PREDISPONENTI ASSOCIANDO IL TRATTAMENTO DEL PROCESSO INFETTIVO.

28 CONCLUSIONI LA PREVENZIONE DELL INSORGENZA DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI SI VA PRESENTANDO SEMPRE PIÙ COME URGENTE PROBLEMA CHE RIGUARDA L ECOAMBIENTE E QUINDI LE GENERAZIONI FUTURE. IL TRATTAMENTO DELLE IVU DEVE ORIENTARSI A: - DIMINUZIONE DELL USO DEGLI ANTIBIOTICI - SOMMINISTRAZIONE A CICLI E SE NECESSARIO IN COMBINAZIONE - UTILIZZO NUOVE STRATEGIE NEL DOSAGGIO - ADEGUATO MONITORAGGIO DELLE RESISTENZE

29 UROLITIASI (CALCOLOSI URINARIA) MASCHIO/FEMMINA

30 UROLITIASI - PRESENZA DI CONCREZIONI SOLIDE (CALCOLI) NELLE VIE URINARIE. - DEVE ESSERE DISTINTA DALLE CALCIFICAZIONI DEL PARENCHIMA RENALE (NEFROCALCINOSI) E DELLA PROSTATA (MICROCALCIFICAZIONI).

31 UROLITIASI DEVE ESSERE DISTINTA PER: - SEDE - FORMA - COMPOSIZIONE FISICO-CHIMICA PUO AVERE SEDE: - CALICIALE - PIELICA - URETERALE - VESCICALE - URETRALE

32 UROLITIA SI TIPOLOGIE SECONDO LA COMPOSIZIONE FISICO CHIMICA - CALCOLI DI OSSALATO E/O FOSFATO DI CALCIO - DA INFEZIONE DI STRUVITE E/O CARBONATO DI CALCIO - DI ACIDO URICO - DI CISTINA

33 UROLITIASI SONO LA CONSEGUENZA DI CONDIZIONI DI SOVRASATURAZIONE DELLE URINE - LA SOVRASATURAZIONE SI PRODUCE PER ELEVATE CONCENTRAZIONI ASSOLUTE NELLE URINE DI SOLUTI LITOGENI (CALCIO, OSSALATI, FOSFATI, URATI, CISTINA). - IL PH URINARIO INFLUENZA LA SOLUBILITÀ DI ALCUNE SOSTANZE

34 UROLITIASI IN CONDIZIONE DI SOVRASATURAZIONE SI POSSONO FORMARE: - NUCLEI CRISTALLINI CHE SI ACCRESCONO PROGRESSIVAMENTE E SI AGGREGANO IN AGGLOMERATI - SUI NUCLEI CRISTALLINI DI UN SALE POSSONO PRECIPITARE SALI DIVERSI

35 UROLITIASI LA CRISTALLIZZAZIONE È OSTACOLATA: DALL AZIONE DI SOSTANZE AD ATTIVITÀ INIBITORIA CHE AGISCONO COME MECCANISMO FISIOLOGICO PROTETTIVO. (PIROFOSFATO, CITRATO, MAGNESIO, MUCOPOLISSACARIDI ACIDI, POLIPEPTIDI A BASSO PESO MOLECOLARE).

36 UROLITIASI FATTORI EZIOLOGICI - FATTORI D ORGANO (MALFORMAZIONI O PATOLOGIE ACQUISITE DELLE VIE URINARIE) - FATTORI D ORGANISMO (PATOLOGIE METABOLICHE O DIFETTI TUBULARI RENALI)

37 UROLITIASI SINTOMI E SEGNI - DOLORE COLICO - DISURIA, POLLACHIURIA, TALORA EMATURIA, MINZIONE IN DUE TEMPI - LOMBALGIA GRAVATIVA

38 UROLITIASI DIAGNOSTICA ESAMI DI 1 LIVELLO ESAME URINE ECOGRAFIA RX ADDOME SENZA MDC (ATTENZIONE CALCOLOSI RADIOTRASPARENTE) ESAMI DI 2 LIVELLO UROGRAFIA E.V. TAC ADDOME CON POSE UROGRAFICHE PIELOGRAFIA ASCENDENTE URO RNM

39 UROLITIASI TERAPIA DI RIMOZIONE DELL OSTACOLO INTERVENTI CHIRURGICI - PCNL - PIELOLITOTOMIA - URS - ULL - RESEZIONI ENDOSCOPICHE (NEOPLASIE URETERALI, PROSTATA) - URETERO-ANASTOMOSI MANOVRE ENDOSCOPICHE - NEFROSTOMIA PERCUTANEA - STENT URETERALE - CATETERINO URETERALE ESWL (LITOTRISIA EXTRACORPOREA AD ONDE METODICA ATTA A FRAMMENTARED URTO) I CALCOLI DELLA VIA ESCRETRICE ATTRAVERSO ONDE D URTO GENERATE DA UN APPARECCHIO POSTO ALL ESTERNO DEL PAZIENTE ED ACCOPPIATO AD UN SISTEMA DI PUNTAMENTO (ECOGRAFICO O FLUOROSCOPICO).

40 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

41 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA EPIDEMIOLOGIA - PREVALENZA NEI MASCHI DI 40 ANNI (5-10%) - INCREMENTO DELLA PREVALENZA DIRETTAMENTE PROPORZIONALE ALL ETÀ - NELL OTTAVA DECADE (80%) - SCARSA RILEVANZA DI COMPONENTI AMBIENTALI

42 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA SINTOMATOLOGIA 1) SINTOMI OSTRUTTIVI - DISURIA - ATTESA PREMINZIONALE - MITTO IPOVALIDO - MINZIONE IN PIU TEMPI 2) SINTOMI IRRITATIVI - POLLACHIURIA - URGENZA MINZIONALE

43 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA MACCANISMO OSTRUTTIVO - COMPONENTE DINAMICA TONO DELLA MUSCOLATURA LISCIA DELLA PROSTATA (RECETTORI -ADRENERGICI) - COMPONENTE STATICA OSTRUZIONE MECCANICA DOVUTA ALL AUMENTO AUMENTO VOLUMETRICO DELLA GHIANDOLA

44 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA MACCANISMO IRRITATIVO - ALTERAZIONE DEL MUSCOLO DETRUSORE INSTABILITA DETRUSORIALE

45 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA COMPLICANZE - INFEZIONE URINARIA - RITENZIONE D URINA - ACUTA - CRONICA (COMPLETA O INCOMPLETA) - INSUFFICIENZA RENALE (ACUTA O CRONICA) - CALCOLOSI VESCICALE - DIVERTICOLOSI VESCICALE

46 L IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA ITER DIAGNOSTICO - ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO - ADDOME (GLOBO VESCICALE, ECC) - ESAME MEATO URETRALE ESTERNO - ESPLORAZIONE RETTALE (D.D.)

47 ESPLORAZIONE RETTALE - DIMENSIONI DELLA PROSTATA - SUPERFICIE DELLA PROSTATA - CONSISTENZA - SOLCO ED INCISURA BEN VALUTABILI - LIMITI PERIFERICI DELLA PROSTATA - MOBILITA - PRESENZA DI EVENTUALE DOLORE - SIMMETRIA DEI DUE LOBI PROSTATICI

48 ESPLORAZIONE RETTALE ITER DIAGNOSTICO ESAMI DI LABORATORIO - ESAME URINE/UROCOLTURA - CREATININEMIA - ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) CON RAPPORTO LIBERO/TOTALE INDAGINI STRUMENTALI - UROFLUSSOMETRIA

49 UROFLUSSOMETRIA NORMALE OSTRUITO

50 ITER DIAGNOSTICO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: - ECOGRAFIA RENALE - ECOGRAFIA VESCICO-PROSTATICA SOVRAPUBICA - ECOGRAFIA TRANSRETTALE (SE SOSPETTO PER K)

51 ECOGRAFIA RENO-VESCICO-PROSTATICA (SOVRAPUBICA) - VALUTAZIONE ALTE VIE URINARIE (IDROURETERONEFROSI) - STUDIO DELLA VESCICA (IPERTROFIA DETRUSORIALE/CALCOLOSI VESCICALE/ PSEUDODIVERTICOLI) - VALUTAZIONE DEL RISTAGNO POSTMINZIONALE

52 ECOGRAFIA TRANSRETTALE SE DUBBI PER CARCINOMA - STUDIO DELLA MORFOLOGIA (AREE IPO/IPERECOGENE) - GUIDA PER BIOPSIA

53 OPZIONI TERAPEUTICHE - TERAPIA MEDICA - TERAPIA CHIRURGICA

54 TERAPIA MEDICA - INIBITORI DELLA 5- -REDUTTASI FINASTERIDE - -BLOCCANTI TERAZOSINA, ALFUZOSINA, TAMSULOSINA, ECC.

55 TERAPIA CHIRURGICA - ENDOSCOPICA RESEZIONE ENDOSCOPICA - CHIRURGIA A CIELO APERTO ADENOMECTOMIA RETROPUBICA ADENOMECTOMIA TRANSVESCICALE

56 RESEZIONE ENDOSCOPICA

57 ADENOMECTOMIA RETROPUBICA

58 ADENOMECTOMIA RETROPUBICA

59 ONCOLOGIA UROLOGICA

60 NEOPLASIA PROSTATICA

61 CARCINOMA PROSTATICO I FATTORI CHE NE PREDISPONGONO L INSORGENZA SONO: GENETICO RAZZA ETÀ ORMONI FAMILIARITÀ AUTOSOMICA DOMINANTE IN ALCUNI CASI PIÙ FREQUENTE NEI NERI, NEGLI SCANDINAVI, NEI CAUCASICI RESIDENTI NEGLI STATI UNITI E NELL EUROPA OCCIDENTALE PIÙ COMUNE CON L AUMENTARE DELL ETÀ IL TESTOSTERONE ED IL DEIDROTESTOSTERONE SEMBRANO ESSERE ESSENZIALI PER LO SVILUPPO DELLA NEOPLASIA DIETA INQUINAMENTO GRASSI ANIMALI SCARSO APPORTO DI VERDURA GIALLO/VERDE RESIDENTI IN AREE URBANE ESPOSIZIONE AL CADMIO ESPOSIZIONE AD AGENTI RADIOATTIVI: TRITIO, 51 CR, 59 FE, 60 CO, 65 ZN

62 SINTOMATOLOGIA LA SINTOMATOLOGIA È GENERALMENTE TARDIVA I DISTURBI MINZIONALI POSSONO ESSERE SIA DI TIPO IRRITATIVO CHE OSTRUTTIVO: OSTRUTTIVA - ATTESA PREMINZIONALE - MITTO IPOVALIDO E PROLUNGATO - FLUSSO INTERMITTENTE - SGOCCIOLAMENTO TERMINALE - SENSAZIONE DI INCOMPLETO SVUOTAMENTO IRRITATIVA - POLLACHIURIA - NICTURIA - URGENZA MINZIONALE - FUGHE D URINA NON SPECIFICA

63 SINTOMATOLOGIA TALI SINTOMI NON SONO SPECIFICI ESSENDO COMUNI A TUTTE LE PATOLOGIE CHE PORTANO AD UN OSTRUZIONE DELLE BASSE VIE URINARIE. TALORA IL TUMORE PUÒ MANIFESTARSI CON I SEGNI DELLA MALATTIA AVANZATA: -DOLORI OSSEI -DOLORI PERINEALI -EMOSPERMIA -EMATURIA (DA INFILTRAZIONE DEL TRIGONO VESCICALE) -INSUFFICIENZA RENALE (DA OSTRUZIONE URETERALE) -LINFEDEMI DEGLI ARTI INFERIORI DA INFILTRAZIONE DEI LINFONODI INGUINALI

64 DIAGNOSI SI BASA ESSENZIALMENTE SU - DOSAGGIO PSA SIERICO - ESPLORAZIONE RETTALE - BIOPSIA

65 DIAGNOSI ESPLORAZIONE RETTALE - QUADRI CLINICI AREA NODULARE DI AUMENTATA CONSISTENZA (QUADRO CLASSICO) LIEVE AUMENTO DI CONSISTENZA ASIMMETRIA DELLA GHIANDOLA REPERTO OBIETTIVO NEGATIVO QUADRI SFUMATI NECESSITÀ DI UNA CONFERMA STRUMENTALE

66 DIAGNOSI BIOPSIA PROSTATICA PREPARAZIONE TRANSRETTALE TRANSPERINEALE -ESCLUDERE EVENTUALI PATOLOGIE DELLA COAGULAZIONE -MICROCLISMA DI PULIZIA -PROFILASSI ANTIBIOTICA FLUORCHINOLONICO DUE ORE PRIMA E FINO A 48 ORE DOPO LA PROCEDURA - ANESTESIA LOCALE CARBOCAINA 2% NON NECESSARIA NELL APPROCCIO TRANSRETTALE

67 TERAPIA OPZIONI - PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA TRANSPERINEALE VIDEOLAPAROSCOPICA ROBOT ASSISTED - RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE PER FASCI ESTERNI - TERAPIA ORMONALE

68 NEOPLASIE VESCICALI

69 EPIDEMIOLOGIA DEL CANCRO VESCICALE FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI: FUMO DI TABACCO, ALCOOL, ANALGESICI, CICLOFOSFAMIDE OCCUPAZIONALI: FISICI: ALTRI: COLORANTI, METALLI, GOMMA, CUOIO SCHISTOMIASI, CALCOLOSI ETA > 50 ANNI, SESSO MASCHILE

70 TUMORI VESCICALI CLASSIFICAZIONE FORME MALIGNE (97%) - CARCINOMA A CELLULE DI TRANSIZIONE (> 90%). - CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE (6-8% CIRCA) - ADENOCARCINOMA (2% CIRCA) FORME BENIGNE (3%) - COSIDDETTO PAPILLOMA BENIGNO

71 TUMORI VESCICALI CLASSIFICAZIONE CARCINOMA A CELLULE DI TRANSIZIONE FORMA SEDE PIÙ FREQUENTE - PAPILLOMATOSA PEDUNCOLATA - PAPILLOMATOSA SESSILE - INFILTRANTE - ULCERATA - NODULARE - MISTA - TRIGONO - PARETI LATERALI

72 TUMORI VESCICALI CLASSIFICAZIONE - FORME SUPERFICIALI - FORME INFILTRANTI I

73 CLASSIFICAZIONE TNM 1997 Tis Ta T1 T2a T2b T3a T3b T4a T4b

74 FORME SUPERFICIALI: SINTOMATOLOGIA EMATURIA: 85-90% DEI CASI MICRO O MACROEMATURIA SINTOMI IRRITATIVI: 10-15% POLLACHIURIA, URGENZA MINZIONALE, DISURIA (C.I.S.) SINTOMI DERIVANTI DALL ESTENSIONE DELLA MALATTIA OSTRUZIONE URETRALE OSTRUZIONE URETERALE INFILTRAZIONE STRUTTURE CONTIGUE I TUMORI VESCICALI IN STADIO INIZIALE POSSONO NON DARE SEGNI SPECIFICI

75 DIAGNOSI DI TUMORE VESCICALE ALGORITMO DIAGNOSTICO SOSPETTO TUMORE VESCICALE NEOPLASIA VESCICALE SUPERFICIALE (PT1) - F.U. CISTOSCOPICO E CITOLOGICO NEOPLASIA VESCICALE INFILTRANTE (> PT2) - TC ADDOME-PELVI - CHIRURGIA -ECOGRAFIA APPARATO URINARIO -CITOLOGIA URINARIA SU 3 CAMPIONI -CISTOSCOPIA -(UROGRAFIA E.V.) RESEZIONE ENDOSCOPICA - VESCICALE - TURV

76 FORME INFILTRANTI: TERAPIA DEMOLITIVA CISTECTOMIA RADICALE E LINFADENECTOMIA

77 DERIVAZIONI ESTERNE - URETEROCUTANEOSTOMIA - URETEROILEOCUTANEOSTOMIA INTERNE - URETEROSIGMOIDOSTOMIA - SERBATOIO CONTINENTE - NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA

78 TUMORI RENALI

79 TUMORI RENALI MALIGNI CARCINOMA A CELLULE RENALI SI TRATTA DI UNA NEOPLASIA RELATIVAMENTE RARA; CORRISPONDE AL 3% DEI TUMORI CHE INSORGONO NELL ETÀ ETÀ ADULTA. INCIDENZA DEL TUMORE IN AUMENTO. MAGGIORE INCIDENZA FRA LA 5 E 7 DECADE, MA È SEMPRE PIÙ FREQUENTE LA SUA DIAGNOSI NELLA 3 E 4 DECADE.

80 FATTORI DI RISCHIO PRIMARIO GENETICI - DELEZIONI E TRASLOCAZIONI DEL BRACCIO CORTO CROMOSOMA 3 (SINDROME DI VON HIPPEL LINDAU) AMBIENTALI - FUMO DI SIGARETTA - PIOMBO, CADMIO, TRICLOROETILENE, ASBESTO, DIETA RICCA DI PROTEINE E GRASSI PATOLOGIE PREDISPONENTI - OBESITÀ - MALATTIA POLICISTICA DEL RENE - IPERTENSIONE

81 CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE TRIADE CLASSICA - DOLORE - EMATURIA - MASSA PALPABILE AL FIANCO SI PRESENTA ORMAI IN POCHI PAZIENTI (10%) ED È L ESPRESSIONE DELLA MALATTIA IN FASE AVANZATA.

82 CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE - PERDITA DI PESO (36%) - SUDORAZIONE NOTTURNA - FEBBRICOLA SEROTINA (18%) - IPERTENSIONE ARTERIOSA (20%) - IMPROVVISA COMPARSA DI VARICOCELE SINISTRO NON DI RADO IL TUMORE RENALE SI MANIFESTA CON SEGNI CLINICI RICONDUCIBILI A LOCALIZZAZIONI METASTATICHE - DOLORE OSSEO - SINDROME NEUROLOGICA

83 CARCINOMA A CELLULE RENALI MANIFESTAZIONI CLINICHE - SINDROMI PARANEOPLASTICHE: IPERCALCEMIA (SECREZIONE DI ANALOGHI DI PTH) IPERTENSIONE ( SECREZIONE DI RENINA) POLICITEMIA (SECREZIONE DI ERITROPOIETINA) - SINDROME DI STAUFFER (ALTERAZIONE FUNZIONALITÀ EPATICA)

84 METODICHE D IMAGING ECOGRAFIA DIAGNOSI INCIDENTALE DI MOLTI TUMORI RENALI. PERMETTE DI STABILIRE SE UNA NEOFORMAZIONE RENALE È SOLIDA, CISTICA O COMPLESSA. TCC ADDOME-PELVI METODICA DI ELEZIONE PER EVIDENZIARE E STADIARE UN CARCINOMA RENALE. NEOFORMAZIONE SOLIDA, CHE ACQUISISCE IL MEZZO DI CONTRASTO, DISOMOGENEA, SPESSO ASSOCIATA AD AREE DI NECROSI

85 METODICHE D IMAGING RMN IMPIEGO IN CASI SELEZIONATI - ALLERGIA AL MEZZO DI CONTRASTO - INSUFFICIENZA RENALE - SOSPETTO COINVOLGIMENTO ORGANI ADIACENTI O VENA CAVA - MIGLIORE VALUTAZIONE DI PICCOLE MASSE SOLIDE SCINTIGRAFIA OSSEA

86 OPZIONI TERAPEUTICHE - NEFRECTOMIA RADICALE - TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA - TERAPIA MEDICA

87 INCONTINENZA URINARIA NELL UOMO E NELLA DONNA

88 INCONTINENZA URINARIA L INCONTINENZA URINARIA (IU) E LA PERDITA INVOLONTARIA DI URINA ATTRAVERSO LE VIE NATURALI. ESSA DEFINICE UN SINTOMO MA NON IN GENERE LA PATOLOGIA DI BASE.

89 INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO NELLA DONNA QUALSIASI PERDITA INVOLONTARIA DI URINA RIPORTATA DAL PAZIENTE, OBIETTIVAMENTE DIMOSTRABILE E DI ENTITÀ TALE DA COSTITUIRE UN PROBLEMA IGIENICO E SOCIALE (ICS 2003). L INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO È QUELLA CHE INSORGE IN OCCASIONE DI AUMENTI DI PRESSIONE ADDOMINALE. TIPICA DEL SESSO FEMMINILE. POSSIBILE NELLE NULLIPARE. INCIDENZA 30-50%.

90 FATTORI DI RISCHIO - GRAVIDANZA E PARITÀ - MENOPAUSA - ISTERECTOMIA - RAZZA - OBESITÀ

91 FATTORI DI RISCHIO GRAVIDANZA E PAVIMENTO PELVICO 30-60% DELLE DONNE LAMENTA IUS IN GRAVIDANZA - AUMENTO DI VOLUME UTERINO CON COMPRESSIONE VESCICALE - DIMINUZIONE DELLA FORZA TENSIVA DELLA FASCIA ENDOPELVICA E DEL SISTEMA DI ANCORAGGIO E DI SUPPORTO DEL COLLO VESCICALE - AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE DI PROGESTERONE - DIMINUZIONE DELLA CONCENTRAZIONE DI RECETTORI

92 PARTO E PAVIMENTO PELVICO POSSIBILI DANNI A - TESSUTO CONNETTIVO DI SUPPORTO E SOSTEGNO - STRUTTURE NERVOSE - MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO - DANNO VASCOLARE QUESTE LESIONI SONO DETERMINATE DALLA COMPRESSIONE DELLA PARTE PRESENTATA FETALE E DALLO STIRAMENTO DELLE STRUTTURE ANATOMICHE PELVICHE DA PARTE DELLE SPALLE DEL FETO DURANTE IL TRAVAGLIO E L ESPLETAMENTO DEL PARTO. ALLEN ET AL. RIPORTANO UNA DENERVAZIONE DELLA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO NELL 80% DELLE PRIMIPARE SUBITO DOPO IL PARTO. NEI CASI PIÙ SEVERI IL DANNO SI ACCOMPAGNA A IUS.

93 INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO NELL UOMO L INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO NELL UOMO È SOPRATTUTTO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO DI PROSTATECTOMIA RADICALE. TERAPIA - FISIOKINESITERAPIA PAVIMENTO PELVICO - TRATTAMENTO CHIRURGICO

94 INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA IL TERMINE VESCICA IPERATTIVA (ICS) INDICA TUTTE LE SITUAZIONI CLINICHE IN CUI SONO PRESENTI SINTOMI QUALI L URGENZA MINZIONALE. IMPROCRASTINABILE È L AUMENTO DELLA FREQUENZA (DIURNA/NOTTURNA) DEGLI EPISODI MINZIONALI, IN ASSOCIAZIONE O MENO AD INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA. INCIDENZA: 17%, MAGGIORE CON L ETÀ FISIOPATOLOGIA - RIDOTTA INIBIZIONE DETRUSORIALE PROVENIENTE DAI CENTRI SOVRAPONTINI - MAGGIORE SCARICA EFFERENZIALE DELLA VIA PARASIMPATICA SACRALE (MAGGIORE INPUT AFFERENZIALE SACRALE)

95 Incontinenz a Mista - MUI SUI SUI + UUI UUI

96 ESAME URODINAMICO L URODINAMICA È LO STUDIO DELLA FUNZIONE E DELLA DISFUNZIONE DELL APPARATO URINARIO, ESSA ABBRACCIA GLI ASPETTI MORFOLOGICI, FISIOLOGICI, BIOCHIMICI ED IDRODINAMICI DEL TRASPORTO E DEL DEPOSITO DELL URINA. LO STUDIO DEL BASSO TRATTO URINARIO SI AVVALE DELLA VALUTAZIONE DI ALCUNI PARAMETRI FISICI (PRESSIONE VESCICALE, ADDOMINALE, ELETTROMIOGRAFIA DELLA MUSCOLATURA STRIATA DEL PIANO PERINEALE, PRESSIONE URETRALE, VALUTAZIONE DEL FLUSSO URINARIO.

97 CISTOMANOMETRIA CONSISTE NELLA CONTEMPORANEA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE VESCICALE, DELLA PRESSIONE ADDOMINALE E DELL ELETTROMIOGRAFIA DEL PIANO PERINEALE. STUDIA IN MODO APPROFONDITO TUTTO IL CICLO MINZIONALE IN FASE MINZIONALE SI VALUTA IL REALE COMPORTAMENTO DEL DETRUSORE.

98 CISTOMANOMETRIA

99 TERAPIA FARMACOLOGICA FARMACI ANTIMUSCARINICI FARMACI AD AZIONE MISTA - TOLTERODINA - SOLIFENACINA - DARIFENACINA - PROPANTELINA FARMACI ANTIDEPRESSIVI - OSSIBUTININA - PROPIVERINA - FLAVOSSATO FARMACI GENERICI - IMIPRAMINA - BACLOFENE - CAPSAICINA - RESINIFERATOSSINA - TOSSINA BOTULINICA - ESTROGENI - DESMOPRESSINA (NICTURIA)

100 RIEDUCAZIONE UROGINECOLOGICA TECNICHE RIEDUCAZIONE PERINEALE - BIOFEEDBACK - CHINESITERAPIA PELVIPERINEALE STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (SEF) - BLADDER RETRAINING - PSICOTERAPIA - TECNICHE DI SVUOTAMENTO

101 OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE UROGINECOLOGIA - GINECOLOGICO - UROGINECOLOGICO - SESSUOLOGICO - AFFINARE LA PROPRIOCETTIVIRÀ VESCICALE E PERINEALE - CORREGGERE LE ALTERAZIONI DELLA STATICA PELVICA - MIGLIORARE IL CICLO CONTINENZA-MINZIONE - TONIFICARE IL M. ELEVATORE DELL ENO ATTIVANDO CONSENSUALMENTE - LA MUSCOLATURA STRIATA PERIURETRALE (MANTENERE GRADIENTE PRESSOR - PORRE LE BASI PER UNA BUONA SENSIBILITÀ VAGINALE

102 ANDROLOGIA

103 FRENULO BREVE TALVOLTA ANCHE UN FRENULO BEN CONFORMATO PUÒ LACERARSI DURANTE IL RAPPORTO ED ESITARE POI IN UNA CICATRIZZAZIONE RETRAENTE TRASFORMANDOSI COSÌ IN UN FRENULO TROPPO BREVE. E' CONSIGLIABILE IN TUTTI QUESTI CASI, ESEGUIRE UNA SEMPLICE "FRENULOTOMIA", OVVEROSIA UN PICCOLO INTERVENTO CHIRURGICO IN ANESTESIA LOCALE CONSISTENTE NEL TAGLIO DEL FRENULO E L'APPOSIZIONE DI PICCOLI PUNTI DI SUTURA.

104 FIMOSI LA FIMOSI È UN'ANOMALIA MORFOLOGICA DEL PENE CARATTERIZZATA DAL RESTRINGIMENTO DELLA CUTE DI RIVESTIMENTO DEL GLANDE, DENOMINATA PREPUZIO.

105 FIMOSI NELL ADULTO LE FORME ACQUISITE DI FIMOSI SONO NELLA MAGGIOR PARTE DOVUTE ALL'EVOLUZIONE CICATRIZIALE DI INFIAMMAZIONI CRONICHE DEL PREPUZIO, COME SI VERIFICA FREQUENTEMENTE NELLA BALANOPOSTITE INDOTTA DALLA PRESENZA DEL GLUCOSIO NELLE URINE TIPICA DEI SOGGETTI DIABETICI. IN ALTRI CASI LA FIMOSI È L'ESITO DI UNA AFFEZIONE DEGENERATIVA DEL PREPUZIO, NOTA COME LICHEN SCLEROTICO. IN ALTRI CASI LA FIMOSI PUÒ ESSERE CAUSATA DA UNA SOTTOSTANTE MALATTIA DEL GLANDE. NEL CASO RAPPRESENTATO LA FIMOSI NASCONDE UN CARCINOMA DEL PENE.

106 PARAFIMOSI IN PRESENZA DI FIMOSI, SE IL PREPUZIO VIENE FORZATAMENTE RETRATTO, PUÒ BLOCCARSI OSTINATAMENTE AL DI SOTTO DEL GLANDE PROVOCANDONE UN PERICOLOSO BLOCCO VENOSO COME SE FOSSE STATO APPLICATO UN LACCIO STRETTO: SI TRATTA DI UNA CONDIZIONE DEFINITA PARAFIMOSI. LA PARAFIMOSI DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE TRATTATA E RICHIEDE IL PRONTO INTERVENTO DEL CHIRURGO PER RISOLVERE IL QUADRO ED IMPEDIRE DANNI PERMANENTI.

107 IDROCELE CONSISTE IN UNA RACCOLTA SIEROSA TRA LA TONACA VAGINALE ED ALBUGINEA, È DI COMUNE OSSERVAZIONE E CLASSICAMENTE VIENE DISTINTO IN COMUNICANTE O CONGENITO E ACQUISITO. 1) IL PRIMO È LEGATO AD UNA ANOMALA PERVIETÀ DEL DOTTO PERITONEOVAGINALE PER MANCATA CHIUSURA DOPO LA NASCITA ED È TIPICO DELLA PRIMA INFANZIA. PUÒ RISOLVERSI SPONTANEAMENTE PER CHIUSURA RITARDATA DEL DOTTO E SPESSO SI ACCOMPAGNA A ERNIA INGUINALE CONGENITA. 2) L IDROCELE ACQUISITO È SECONDARIO A IPERPRODUZIONE SIEROSA VAGINALE PER PROCESSI FLOGISTICI PIÙ O MENO ACUTI A CARICO DI TESTICOLO O DELLE STRUTTURE ADIACENTI, OPPURE AD OSTACOLATO DRENAGGIO LINFATICO E VENOSO A LIVELLO DEL FUNICOLO O DELLO SPAZIO RETROPERITONEALE (CHIR. INGUINALE, NPL).

108 IDROCELE - TERAPIA CHIRURGICA PER LE FORME ACQUISITE CON ASPORTAZIONE ED EVERSIONE DELLA VAGINALE - TERAPIA PER IDROCELE CONGENITO: CHIRURGIA ASSOCIATA DELL ERNIA ERNIA

109 VARICOCELE DILATAZIONE DEL PLESSO PAMPINIFORME CAUSATO DA REFLUSSO VENOSO PATOLOGICO A LIVELLO DELLE VENE SPERMATICHE INTERNE POTENDO ESSERE COINVOLTE ANCHE LE VENE SPERMATICHE ESTERNE E LE VENE CREMASTERICHE. I GRADO: VARICOCELE EVOCABILE E PALPABILE SOLO FACENDO COMPIERE AL PAZIENTE UNA MANOVRA DI VALSALVA II GRADO: VARICOCELE PALPABILE ANCHE IN ASSENZA DI MANOVRA DI VALSALVA III GRADO: VARICOCELE EVIDENZIABILE GIÀ ALL ISPEZIONE SINTOMATOLOGIA - ASINTOMATICO - SINTOMATOLOGIA GRAVATIVA ALL EMISCROTO SX IN ORTOSTATISMO

110 VARICOCELE - SOLUZIONI TERAPEUTICHE CHIRURGICHE ACCESSI RETRO-PERITONEALI ACCESSO INGUINALE ACCESSO SUB-INGUINALE (MICROCHIRURGICO) SCLEROEMBOLIZZAZIONE ANTEROGRADA (VARICOCELE RECIDIVO) RETROGRADA (TAUBER E VARIANTI) (LAPAROSCOPICA) DERIVAZIONI MICROCHIRURGICHE

111 CRIPTORCHIDISMO SI DEFINISCE CRIPTORCHIDISMO LA MANCATA DISCESA DEL TESTICOLO NEL SACCO SCROTALE. IL CRIPTORCHIDISMO PUÒ ASSOCIARSI AD ALTRE ANOMALIE DEL TRATTO GENITO-URINARIO E NEL 70% DEI CASI RIGUARDA IL TESTICOLO DESTRO.

112 INFERTILITÀ MASCHILE È LA MANCANZA DI CONCEPIMENTO DOPO 12 MESI DI RAPPORTI LIBERI NON PROTETTI (WHO 1995).

113 CAUSE MASCHILI DI INFERTILITÀ IPOGONADISMO 2,5% CRIPTORCHIDISMO 7,0% VARICOCELE 25,0% INFIAMMAZIONE / OSTRUZIONI 15,0% CAUSE IMMUNOLOGICHE 1,5% IDIOPATICHE 40,0% ALTRE 9,0%

114 INQUADRAMENTO ANDROLOGICO IN CASO DI ALTERAZIONE DI ALMENO DUE SEMINALI ANAMNESI GENERALE, MALATTIE UROLOGICHE (ANAMNESI EVOLUTIVA), ASSUNZIONE DI FARMACI, DROGHE, INFEZIONI URO-GENITALI, INTERVENTI CHIRURGICI, ANAMNESI FAMILIARE GENETICA. ESAME OBIETTIVO CARATTERI SESSUALI SECONDARI, GINECOMASTIA, VOLUME TESTICOLARE, MORFOLOGIA EPIDIDIMARIA, VALUTAZIONE DEI DEFERENTI, VALUTAZIONE VARICOCELE, VALUTAZIONE PROSTATICA.

115 LA DISFUNZIONE ERETTILE SIGNIFICATIVA O RICORRENTE INABILITÀ DELL UOMO NELL OTTENERE E/O MANTENERE L EREZIONE, FINO AL TERMINE DEL RAPPORTO SESSUALE. IL 52% DEGLI UOMINI SOFFRE DI DISFUNZIONE ERETTIVA.

116 EZIOLOGIA DEPRESSIONE STRESS ANSIA PSICOGENA PAURA DI INSUCCESSO LESIONI TISSUTALI: -ETÀ -TRAUMA -MALATTIA DI PEYRONIE -PRIAPISMO MALATTIE CEREBRALI: MORBO DI PARKINSON ICTUS LESIONE SPINALE: TRAUMA SCLEROSI MULTIPLA MALATTIE VASCOLARI:ARTERIOSCLEROSI IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE CHIRURGIA VASCOLARE PELVICA MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO: CHIRURGIA TRAUMA DIABETE MALATTIE ORMONALI: -PERIFERICHE -CENTRALI STILE DI VITA

117 PREVALENZA D.E. IN ITALIA 50 PARAZZINI ET AL. EUROPEAN J UROLOGY, , % DI UOMINI IN ITALIA 35, ,1 22, ,2 8, ,1 2,3 2,2 2,5 0,7 1,2 < > 70

118 INTERVENTI TERAPEUTICI DI PRIMA LINEA AGENTI ERETTOGENI PER VIA ORALE - SILDENAFIL Viagra - TADALAFIL Cialis - VARDENAFIL Levitra

119 INTERVENTI TERAPEUTICI DI SECONDA LINEA ALPROSTADIL Caverject Viridal INTRACAVERNOSO - EFFICACIA VARIABILE - ALTO TASSO DI SOSPENSIONE - POSSIBILE RISCHIO DI EFFETTI COLLATERALI - COSTI RELATIVAMENTE ELEVATI ENDOURETRALE (NON DISPONIBILE IN ITALIA) MUSE

120 INTERVENTI TERAPEUTICI DI TERZA LINEA IMPIANTO PROTESICO - ALTAMENTE INVASIVI - POSSIBILI COMPLICANZE - SOLO PER DE GRAVE NON TRATTABILE - ALTI COSTI - ALTO TASSO DI SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE

121 MALATTIA DI LA PEYRONIE INDURATIO PENIS PLASTICA (IPP) CONDIZIONE MORBOSA CARATTERIZZATA DALLA FORMAZIONE DI UNA PLACCA FIBROSA IN CORRISPONDENZA DELLA TONACA ALBUGINEA DEL CORPO CAVERNOSO. LA PLACCA, PRIVA DI ELASTICITÀ PER LA SUA NATURA CICATRIZIALE, PROVOCA DURANTE L'EREZIONE L INCURVAMENTO A CAUSA DELLA ANOMALA DISTENSIONE DEL PENE.

122 GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE

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