RISCHIO OSTETRICO COME CONCETTO DINAMICO

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1 L EVOLUZIONE DEL MONITORAGGIO CONTARDI EMANUELA AZIENDA OSPEDALIERA DI PIACENZA «AMARCORD «RIMINI MARZO 2010

2 Nascere è la sfida maggiore nella vita di ciascun individuo

3 Sicuramente per alcuni neonati questo evento richiede un impegno maggiore

4 RISCHIO OSTETRICO COME CONCETTO DINAMICO BRO FATTORI DI RISCHIO PRECONCEZIONA LI FATTORI CHE INTERVENGONO IN TRAVAGLIO ARO - CONCETTO DINAMICO - DA VALUTARE ALL INIZIO DELLA GRAVIDANZA - CONTINUAMENTE RIESAMINATO ALLA LUCE DI NUOVI ELEMENTI CLINICAMENTE OGGETTIVABILI DURANTE TUTTA LA GRAVIDANZA E IL PARTO

5 M2SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 SOGC BCPHC FETAL HEALTH SURVEILLANCE 2008 Factors that may affect fetal oxygenation in labour Maternal factors Uteroplacental factors Fetal factors Decreased maternal arterial oxygen tension respiratory disease hypoventilation, seizure, trauma smoking Decreased maternal oxygen carrying capability significant anemia (e.g., iron deficiency, hemoglobinopathies) carboxyhemoglobin (smokers) Decreased uterine blood flow hypotension (e.g., blood loss, sepsis) regional anaesthesia maternal positioning Chronic maternal conditions vasculopathies (e.g., systemic lupus erythematosus, type I diabetes, chronic hypertension) antiphospholipid syndrome Excessive uterine activity hyperstimulation secondary to oxytocin, prostaglandins (PGE2) or spontaneous labour placental abruption Uteroplacental dysfunction placental abruption placental infarction-dysfunction marked by IUGR, oligohydramnios, or abnormal Doppler studies chorioamnionitis Cord compression oligohydramnios cord prolapse or entanglement Decreased fetal oxygen carrying capability significant anaemia (e.g., isoimmunization, maternal-fetal bleed, ruptured vasa previa) Carboxyhemoglobin (if mother is a smoker)

6 Diapositiva 5 M2 Manu; 22/03/2011

7 TRAVAGLIO DI PARTO come TEST DA SFORZO meccanismi fisiopatologici la CONTRAZIONE UTERINA determina fisiologicamente una diminuzione degli scambi ematici utero-placentari = STRESS IPOSSICO FISIOLOGICO ( una contrazione che supera i 30 mmhg arresta il flusso materno e il feto deve fare affidamento sulle riserve che sono disponibili nello spazio intervilloso ) la MAGGIOR PARTE DEI FETI SANI ben tollera questo evento se le sue condizioni di partenza sono ottimali grazie alla riserva di ossigeno presente nel sangue intrappolato nella camera intervillosa SE LA RISERVA DEL FETO al momento dell inizio dello stress ipossico è diminuita ( prelabour factor ) o interviene un evento dannoso sul versante materno,utero-placentare o fetale ( in labour ) il meccanismo della ossigenazione può subire una alterazione

8 Meccanismo di compenso durante la contrazione CONTRAZIONE 80 mmhg Vene chiuse Arterie chiuse Spzio intervilloso : nessun ingresso CONSUMO DI O2 DISPONIBILE CONTRAZIONE 40 mmhg Vene chiuse Artesie aperte Spazio intervilloso riprende l ingresso Aumento o2 CONTRAZIONE 40 mmhg VENE CHIUSE Arterie aperte Spazio intervilloso : AUMENTATO INGRESSO Aumento O2 TONO 20 mmhg Vene aperte Arterie aperte Spazio intervilloso normale

9 OSSIGENAZIONE FETALE NORMALI LIVELLI EMOGASANALITICI NEL FETO Lazarevic e coll. Clin Exp Obstet Gynecol 1991 ph BE ARTERIA OMBELICALE VENA OMBELICALE PH: logaritmo dell inverso della concentrazione di ioni idrogeno BE: eccesso di basi

10 IL FETO INIZIA IL TRAVAGLIO CON un LIVELLO di BE -2 mmol/l ( Clin Exp Obstet Gynecol 1991) La progressione del travaglio anche se fisiologico costituisce uno stress per il feto tanto che un certo grado di acidosi è sempre presente la fase latente del travaglio non costituisce generalmente per il feto fonte di stress La fase attiva è in grado di diminuire di 1 mmol/lil valore del Be per 4-6 ore di travaglio il periodo espulsivo circa -1 mmol/l per ora Quindi alla nascita un feto normale con durata di travaglio parto normale presenta un BE - 4 mmol/l ( Helwig e coll J Obstet Gynecol 1996 )

11 LO STRESS FETALE decelerazioni variabili ripetitive per periodi di 1 ora Il BE DIMINUISCE DI CIRCA -1 MMOL/l ogni 30 minuti compromissione fetale subacuta può ridurre le basi tampone di 1 mmol/l ogni 6-15 minuti bradicardia severa IL BE DIMINUISCE DI CIRCA -1 mmol/l ogni minuto Ross MG, Am.J Obstet Gynecol 2002

12 WHAT IS FETAL DISTRESS? Parer J.T.Livingston EG Am J Obstet Gynecol 1990 ;162 : WHAT IS BIRTH ASPHYXIA? Hull J Dodd K Br J Obstet Gynecol 1991 ; 98:

13 QUALE E IL COMPITO DELL OSTETRICO NEL MONITORAGGIO DEL BENESSERE FETALE? EVIDENZIARE PRECOCEMENTE UNA SITUAZIONE DI DISTERSS FETALE Abbiamo gli strumenti per accorgerci di una situazione di ipossia fetale? Quali sono le metodiche che abbiamo a disposizione? E possibile prevenire la acidosi fetale in travaglio di parto? In quale percentuale davvero le lesioni neurologiche sono da attribuire al danno asfittico instauratasi in travaglio di parto?

14 Definizioni di base IPOSSIEMIA : ridotto contenuto di ossigeno solo a livello del sangue arterioso fetale ( le funzioni cellulari e organiche rimangono intatte ) IPOSSIA : ridotto contenuto di ossigeno a livello dei tessuti periferici ( il perdurare dell insulto ipossico impone al feto di difendersi tramite un aumento degli ormoni dello stress AMP CICLICO e metabolismo anaerobio - e della ridistribuzione del flusso ematico preservando i parenchimi nobili a discapito dei periferici ) ASFISSIA : carenza generale di ossigeno anche a livello degli organi prioritari ( utilizzo di glicogeno di fegato, cuore e cervello ) Risposta fetale: più efficiente captazione di O2 riduzione di movimenti riduzione di crescita GIORNI - SETTIMANE Ulteriore riduzione Saturazione di O2 Interessamento Tessuti periferici Attivazione Ormoni dello Stress Riduzione Flusso Ematico periferico Ridistribuzione circolo a favore di cuore e cervello Metabolismo anaerobico nei tessuti periferici MARGINE.DIVERSE ORE Rischio Insufficienza Funzionale Organi centrali (metab.anaer.) Utilizzo Riserve di Glicogeno Rapido crollo funzione cardiaca Bradicardia - Exitus MARGINE.MINUTI

15 M1 INDICATORI FETO NEONATALI ESITI NEONATALI AVVERSI STRUMENTI VALUTAZIONE CLINICA Apgar alla nascita Equilibrio acido base su sangue del cordone Necessita di intubazione / ventilazione / CPR Comparsa di convulsioni neonatali Encefalopatia neonatale Paralisi cerebrale Morte neonatale Esiti neurologici a distanza

16 Diapositiva 14 M1 Manu; 21/03/2011

17 EQUILIBRIO ACIDO BASE ACIDOSI RESPIRATORIA ha un significato meno importante da un punto di vista prognostico rispetto alla METABOLICA in quanto dovuta all accumulo di CO2. In uno studi di Westgate 1994 il 40 % delle acidosi con PH < 7.05 era da attribuire ad acidosi respiratoria con esiti neonatali globalmente buoni - bassi livelli di ph < 7 - elevata pco2 - normale deficit di basi ACIDOSI METABOLICA - ACIDOSI MISTA - bassi livelli di ph <7 - deficit di basi > 12 mmol/l - Normale pco2 - bassi livelli di ph <7 - aumentata pco2 - deficit di basi > 12 mmol/l

18 «TRIANGOLO DELLE BERMUDA»: INCIDENZA DI ACIDOSI METABOLICA,ENCEFALOPATIA NEONATALE, CP QUALI NUMERI? Acidosi Metabolica alla NASCITA : /mille Encefalopatia Neonatale MEDIO-GRAVE : 3-4 /mille PARALISI CEREBRALE : 2 /mille Low et al : Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 :

19 quali numeri? Acidosi metabolica (PH < 7 BE <12 ) Incidenza alla nascita 2-3% 10% Encefalopatia Neonatale / Cerebral palsy Encefalopatia neonatale medio-grave Prevalenza intrapartum 3 /mille 4% 0.12/mille Cerebral palsy 2/mille 10% 0.2 /mille Mortalità perinatale 8 / mille 10% 0.8/mille Quindi noi ostetrici lavoriamo SU NUMERI MOLTO BASSI

20 INTRAPARTUM ASPHYXIA : DEFINITION PREVALENZA :1.5-3/1000 NATI American Academy of Pediatrics/American College of Obstetrics and Gynecology (1992) Profound metabolic acidosis (ph 7.0) Apgar 3 or lower beyond 5 minutes Neonatal encephalopathy Multiorgan system dysfunction American College of Obstetrics and Gynecology (2002) Asphyxia ph 7.0; base deficit 12 mmol/l Moderate to severe neonatal encephalopathy CP: spastic, quadriparesis, dyskinetic, or mixed Exclusion of other etiologies Intrapartum Sentinel event associated with labor Fetal heart rate changes: bradycardia, loss of variability, decelerations Apgar 3 or lower beyond 5 minutes Multisystem involvement Early imaging changes International Cerebral Palsy Task Force (1999) Essential Moderate to severe neonatal encephalopathy ph 7.0 CP: spastic, quadraparetic, dyskinetic, or mixed Supportive Sentinel event Severe fetal heart rate changes Apgar lower than 6 beyond 5 minutes Multisystem dysfunction Evidence of acute cerebral involvement (electroencephalography/imaging)

21 Conclusioni della ACOG TASK FORCE on neonatal encefalopathy and cerebral palsy 2002 CRITERI ESSENZIALI PER DEFINIRE UN EVENTO ACUTO INTRAPARTUM SUFFICIENTE A CAUSARE PARALISI CEREBRALE Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell arteria ombelicale ottenuto alla nascita (ph <7.00 e deficit di basi >12 nmol/l) Insorgenza precoce di severa o moderata encefalopatia neonatale in neonati > 34 settimane di gestazione Paralisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discinetica Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi, disordini della coagulazione, infezioni o patologie genetiche. DEVONO ESSERE TUTTI PRESENTI

22 Conclusioni della ACOG Task Force on neonatal encephalopathy and cerebral palsy Adamo R, American College of Obstetricians andgynecologists. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology: a report. Washington: The College; 2003 Jan CRITERI che assieme SUGGERISCONO un timing intrapartum (vicino al travaglio e parto) ma che NON SONO SPECIFICI di un insulto ipossico Evento ipossico sentinella che intervenga immediatamente prima o durante il travaglio Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di variabilità del tracciato CTG con la contemporanea presenza di decelerazioni tardive ripetute o di decelerazioni variabili ripetute, di norma dopo un evento ipossico sentinella, con un tracciato precedentemente normale Punteggio di Apgar di 0-3 per più di 5 minuti Comparsa precoce (entro 72 ore) di coinvolgimento multisistemico Evidenza precoce alla diagnostica per immagini di un anormalità cerebrale acuta non focale

23 ENCEFALOPATIA NEONATALE ( si manifesta nella prima settimana di vita caratterizzatadisturbi della respirazione,depressione del tono e dei riflessi, alterato livello di coscenza, spesso convulsioni ) PREVALENZA : /1000 NATI ACOG :NEONTAL ENCEFALOPATY AND CEREBRAL PALSY 2003

24 La prognosi della encefalopatia principalmente correlata al grado di severità delle lesioni - sfavorevole per i neonati con grado lieve ( Sarnat tipo0 e I )= 5% -Nel grado moderato circa il % outcome sfavorevole - Nel grado severo ( Sarnat stadio 3 ) outcome sfavorevole nell 85% dei casi Volpe neurology of the newborn 2001

25 CEREBRAL PALSY Anomalia del controllo del movimento o della postura, non progressiva, di tipo tetraplegico spastico o discinetico Cerebral Palsy = 1-3 nati 10 % delle CP per evento intrapartum = 0.3 PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277

26 FATTORI DI RISCHIO CP PRENATALI 35% PREMATURITA,IUGR,CORIONAMNIOSITE,PLACENTA PREVIA, DISTACCO PLACENTARE,MALFORMAZIONI CONGENITE,SHOCK IPOVOLEMICO MATERNO INTRAPARTUM 9% TRAUMI,ASFISSIA DA EVENTO NOTO ( DISTACCO PLACENTARE, PROLASSO DI CORDONE ) POSTNATALI 10% PREMATURITA, INFEZIONI 45 % non evidenziabile alcun RISCHIO OSTETRICO

27 Can we prevent cerebral palsy? Nelson K, N.E.J.M. 349 (18), 2003 Cerebral palsy is heterogeneous in both its manifestations and causation An important indicator of success in the prevention of cerebral palsy would be a decrease in its prevalence Contrary to the expectations with improvements in perinatal medicine including the use of EFM and CS the prevalence of cerebral palsy has not decreased Although it seems intuitively reasonable that a speedy delivery might occasionally rescue an infant from potential harm, there is no evidence of good quality that surgery can prevent cerebral palsy.

28 Sicuramente la prevalenza di CP è rimasta invariata nonostante l aumento di tagli cesarei

29 APGAR SCORE : ci fornisce indicazioni sull adattamento neonatale alla vita extrauterina APGAR E ACIDOSI ( Manganaro 1994 ) -La correlazione tra Apgar a 1 min e acidosi non è significativa -sembra più precisa la correlazione a 5 min : il 73% dei bambini con acidosi ha apgar < 7 viceversa è incostante la percentuale di neonati che con Apgar < 7 a 5 ha un ph < 7.10 APGAR E FUTURO NEUROLOGICO ( Nelson e ( Nelson e Ellemberg 1996 ) Acog Committee use and abuse of apgar score Pediatrics 1996 lo studio riguardava bambini con un follow up neurologico a 7 anni La correlazione tra indice di Apgar e futuro neurologico aumenta quando il punteggio rimane molto basso tra 0 e 3 a 10, 15 e 20 min ma questo non indica la causa della futura disabilità : un basso valore di apgar da solo non può significare che la causa della paralisi cerebrale è l asfissia. Molti studi hanno dimostrato falsi positvi ( apgar molto basso e ph normale ) e falsi positivi ( alto apgar e basso ph )

30 nel 1996 è stata pubblicata una revisione di tale studio aggiungendo : marcata acidosi metabolica ( ph < 7 ), apgar score tra 0 e 3 per più di 5 minuti,manifestazioni neurologiche neonatali ( ipotonia, convulsioni,coma) e compromissione pluriviscerale uno basso punteggio a 1 e 5 è scarsamente correlato con CP poiché nei neonati con apgar inferiore a 3 al 5 la probabilità di PC è solo del 5% ( Freeman Pediatrics 1988) Quindi un un apgar score a 5 minuti che persiste basso a min ( sec American Academy of Pediatrics ) non è da solo tra i segni più fortemente indicativi di encefalopatia ipossico ischemica Invece una stretta e diretta corrispondenza esiste tra apgar molto basso ( tra 0 e 3 ) a 10,15,20 min e mortalità neonatale in particolare nei neonati con peso molto basso alla nascita,in particolare anche fino al 35%

31 EQUILIBRIO ACIDO BASE Circa il 2% dei neonati presenta acidosi metabolica però il 90% di questi bambini non svilupperanno CP Con valori di Be compresi tra -12 e -16 la probabilita di sviluppare encefalopatia postnatale è circa 10 % (Hagelin 1998 )

32 EQUILIBRIO ACIDO -BASE I valori di PH alla nascita non danno una indicazione altamente specifica e sensibile di danno permanente La maggior parte di bambini nati con basso PH godono di sviluppo psicomotorio normale ( Nagel Am J Obstet Gynecol 1995) D altra parte episodi asfittici non rilevati in utero possono dare origine ad un danno permanente e spiegare la nascita con PH normale

33 Allora se il PH OMBELICALE NON E IN GRADO DI PREVEDERE L OUTCOME A LUNGO TERMINE QUALE E IL SUO SIGNIFICATO? Un PH normale alla nascita può escludere con ragionevole certezza una carenza di ossigeno in travaglio ( ad es neonati depressi alla nascita ) lasciando spazio ad ipotesi genetiche,infettive, anomalie congenite medicazione materna etc.

34 RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE ( PERLMANN 1995 ) La necessita di CPR aumenta di per se stessa il rischio di sequele neurologiche, ancora più se associata a severa acidemia Quando il PH >7 le sequele neurologiche a breve termine sono assenti nel 95% dei casi Se correlato a PH <7 oltre il 93 % manifesterà importanti sequele neurologiche

35 LA ASSOCIAZIONE DI - basso ( 5 o meno ) APGAR score al 5 min - la necessità di intubazione o CPR - PH < 7 ha un rischio di 340 volte maggiore di sviluppare" neonatal seizure con 80% VPP,sensibilita 80%, specificita 98.8% ( Perlamann Pediatrics 1996 ) quando questi markers sono isolati sono meno predittivi di seizure

36 IL COMPITO DELL EQUIPE OSTETRICA Individuare precoce di una situazione ipossica transitoria o permanente che possa nuocere al feto Utilizzare metodologie di screening che aiutino a prevenire la acidosi fetale ( respiratoria e metabolica ) e i danni che da essa conseguono come la encefalopatia neonatale versus cerebral palsy

37 La difficoltà nasce nella identificazione di parametri di monitoraggio specifici Che possano essere utilizzati come test di screening Strettamente correlabili all evento ipossico

38 Identificazione di Test di screening facilmente riproducibile sensibile specifico virtualmente esente da complicazioni accettabile dalla popolazione target UN TEST DI SCREENING NON FA DIAGNOSI MA SELEZIONA UNA POPOLAZIONE AD ALTO E BASSO RISCHIO

39 Strumenti a nostra disposizione FCF EQUIIBRIO A-B OSSIGENZIONE TISSUTALE CARDIOTO COGRAFIA PH SCALPO OSSIMETRIA AD IMPULSI METODO STAN

40 RISULTA RAGIONEVOLE CERCARE DI CORRELARE QUESTE METOLOGIE CON GLI INDICATORI FETO NEONATALI precedentemente presi in considerazione Apgar alla nascita Equilibrio acido base su sangue del cordone Necessita di intubazione Comparsa di convulsioni neonatali Encefalopatia neonatale Paralisi cerebrale Morte neonatale Esiti neurologici a distanza

41 STORIA DELLA CARDIOTOCOGRAFIA 17 sec PHILIPE Le Gaust descrive per primo i fetal heart beats 1918 Francois Mayor ascolta il cuore fetale ear on the abdomen 1838 Evory Kennedy ausculta il cuore fetale con lo stetoscopio 1917 David Hills inventa uno stetoscopio modificato 1960 electronic fetal monitoring EFM % delle donne in travaglio vengono monitorate in continuum 1988 > 60% C EFM % C EFM = utilizzo come test di screening

42 CARDIOTOCOGRAFIA (RCOG-ACOG- SCOG ) EFM CONTINUO AUSCULTAZIONE INTERMITTENTE REGISTARZIONE INTERMITTENTE 60 SEC DOPO OGNI CONTRAZIONE OGNI 15 MIN NEL 1 STADIO DEL TRAVAGLIO OGNI 5 MIN NEL 2 STADIO REGISTRAZIONE DEL BCF PER MIN OGNI 2 ORA DEL TRAVAGLIO REGISTRAZIONE IN CONTINUA NEL PERIODO ESPULSIVO ( BCF OGNI MIN )

43 Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Alfirevic, Z. - Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 La CTG continua vs Auscultazione intermittente Non migliora la mortalità perinatale (RR) 0.85, 95% confidence interval (CI) 0.59 to 1.23, n = 33,513, 11 trials) Dimezza le convulsioni neonatali (RR 0.50, 95% CI 0.31 to 0.80, n= 32,386, 9 trials) Non differenze significative verso la paralisi cerebrale (RR 1.74,95% CI 0.97 to 3.11, n = 13,252, 2 trials) Incremento significativo del tasso di tagli cesarei (RR 1.66,95% CI 1.30 to 2.13, n =18,761, 10 trials) Incremento dei parti vaginali operativi (RR 1.16, 95% CI 1.01 to1.32, n = 18,151, 9 trials)

44 Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Alfirevic, Z. - Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Authors' conclusions Continuous cardiotocography during labour is associated with a reduction in neonatal seizures, but no significant differences in cerebral palsy, infant mortality or other standard measures of neonatal well-being. However, continuous cardiotocography was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births. The real challenge is how best to convey this uncertainty to women to enable them to make an informed choice without compromising the normality of labour.

45 CONTRO AI Identifica la linea di base, decelerazioni, accelerazioni Non è in grado di valutare VARIABILITA della linea di base ( Ingemarsson I.Fetal monitoring during labor Neonatology 2009 ;95 : ) Necessita di sorveglianza one to one da parte dell ostetrica Richiede una esperienza e training professionale dell ostetrica importante

46 detecting fetal acidemia at birth PRO EFM VERSUS A.I. SENS SPEC VPP VPN EFM 97 % 84% 37% 99.5% A.I. 34% 91% 22% 95% detecting all types of acidemia SENS CTG SENS AI ACIDEMIA METABOLICA 95% 26.5% MISTA 95% 37.5% RESPIRATORIA 100% 41.5% VINTZILEOS A.M. ET AL : Comparison of intrapartum fetal Am J Obstet Gynecol1995A total of 1419 patients with umbilical cord blood acid-base measurements were identified, 739 in the electronic FHR monitoring group and 680 in the auscultation group. Electronic FHR monitoring had significantly better sensitivity (97% vs 34%, p < 0.001), lower specificity (84% vs 91%, p < 0.001), higher positive predictive value (37% vs 22%, p < 0.05), and higher negative predictive value (99.5% vs 95%, p < 0.001) in detecting fetal acidemia at birth. In addition, electronic FHR monitoring was significantly better in detecting all types of acidemia: metabolic (95.5% vs 26.5%, p < 0.001), mixed (95% vs 37.5%, p < 0.001), and respiratory (100% vs 41.5%, p < 0.001).

47 Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the identification of metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy Joel D. Larma, 2007 Results Cases had a significant increase in late and prolonged decelerations/hour and late decelerations/contractions. Those fetuses with hypoxic-ischemic encephalopathy had significant increases in bradycardia, decreased variability, and nonreactivity but no difference in late or variable decelerations/hour. For the identification of hypoxic-ischemic encephalopathy, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values were 15.4%, 98.9%, 66.7%, and 89.4%, respectively, for bradycardia; 53.8%, 79.8%, 26.9%, and 92.6%, respectively, for decreased variability; 92.3%, 61.7%, 2.7%, and 82.9%, respectively, for nonreactivity; and 7.7%, 98.9%, 50.0%, and 88.6%, respectively, for all 3 abnormalities combined. Conclusion Fetal metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy are associated with significant increases in electronic fetal monitoring abnormalities, but their predictive ability to identify these conditions is low.

48 Figure 8. Algorithm clinical management of normal, atypical, and abnormal EFM (intrapartumsogc 2008 )

49 Raccomandazioni ACOG (2005) Le gravide ad alto rischio devono essere monitorizzate in continuo L analisi ex-post del tracciato CTG, specie se è noto l esito neonatale, non è affidabile L uso della pulso-ossimetria nella pratica clinica non può ancora essere supportato

50 Punti critici della cardiotocografia complessità delle basi fisiopatologiche rappresenta un segnale indiretto delle condizioni fetali fornisce informazioni qualitative (riconoscimento di pattern) significative differenze interpretative sia inter che intraosservatore è in primo luogo una tecnica di screening, utilizzata come tool diagnostico mancanza di sistemi uniformi di classificazione differenze nelle tecniche di registrazione non c è accordo unanime su chi, quando e come monitorizzare contribuisce alla vulnerabilità medico legale

51 LG PNLG: Il monitoraggio FCF In gravidanze a basso rischio, una registrazione cardiotocografica (CTG) di 30 minuti è considerata un buon indice di predittività sul successivo andamento del travaglio (ADMISSION TEST) Una CTG non alterata è suggestiva di un travaglio a basso rischio e, in assenza di altre indicazioni, purché il travaglio non si prolunghi troppo nel tempo, è considerato sufficiente un monitoraggio intermittente I primi 30 minuti del monitoraggio elettronico della FCF riescono ad identificare circa il 50% di tutti i feti per i quali sarà poi necessario un Taglio Cesareo

52 ph-metria in travaglio di parto ph > 7.25 = normale ph = ripetere sulla base del tracciato ctg, del colore del LA e dei fattori di rischio ph < 7.20 = espletare il parto in tempi brevi

53 Interpretations of results (The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: ) Scalp blood ph of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended

54 PH SCALPO Uno stuidio ha esaminato la sensibilitaà, il VPP, e il VPN quando otteniamo un PH dello scalpo < 7.21 rispetto ai due outcome più importanti sens VPP VPN Ph < 7 36% 9% 97% ENC IPOX 50% 3% 99% KRUGER :AM J. OBSTETR AND GYNECOL 1999 Bassa sensibilità e basso valore predittivo positivo NECESSARIA UNA FORMAZIONE SPECIFICA FORNISCE SOLO UN VALUTAZIONE ISTANTANEA DEL L EQUILIBRIO ACIDO-BASE PUO COMPORTARE COMPLICANZE INFETTIVE NEONATALI POCO GRADITA DALLE GESTANTI IN CASO DI LIQUIDO TINTO VALORE PREDITTIVO DIMINUITO

55 SATURIMETRIA FETALE IN TRAVAGLIO SENSIBILITA OLTRE 94% per PH< 7.13 ma SPECIFICITA ( sempre per PH < 7.13 ) di solo 38%( Dildy 1996 ) Si considera normale un valore di FSpO 2 >30%

56 Il valore di saturazione di ossigeno tende a diminuire fra il primo e il secondo stadio del travaglio Un valore al di sotto del 30 % viene riconosciuto patologico e se costante per più di 10 minuti capace di determinare una condizione di acidosi neonatale con outcome sfavorevole ( Halshimmiri AmJ Obst Gynecol 1997) È stato messo in relazione il livello si saturazione di ossigeno fetale al CTG evidenziando come tracciati con variabilità a breve termine ridotta si associno a a valori di saturazione di ossigeno inferiori alla norma (Int. J Obstet Gynecol 2002 ) Da una revisione della letteratura si è visto come la pulsossimetria fetale si associ ad una diminuzione dei TC e e parti operativi per CTG non rassicuranti Per contro non si sono visti differenze statisticamente significtive nella incidenza di Apgar basso,acidosi alla nascita, ricovero in TIN e morti perinatali ( Arikan Birth1998 )

57 ELETTROCARDIOGRAFIA FETALE : SI BASA SULLA VALUTAZIONE DELLE MODIFICAZIONI DELLA FORMA DELL ONDA DEL TRATTO ST, CHE RAPPRESENTA L ONDA DI RIPOLARIZZAZIONE CARDIACA

58 ST BIFASICO 1 Grado 2 Grado 3 Grado

59 Efficacia metodo STAN Sensibilita all acidosi / EN % Sensibilità all identificazione di PH< % Specificità all identificazione Acidosi Met 74% Specificita identificazione PH < % Falsi Negativi per acidosi metabolica % Falsi Positivi per acidosi metabolica da definire VPN % VPP 7-10%

60 VARIE RICERCHE HANNO DIMOSTRATO CHE IL SUO UTILIZZO IN ASSOCIAZIONE ALLA CARDIOTOCOGRAFIA TRADIZIONALE SIA IN GRADO DI EVIDENZIARE MEGLIO UNA ACIDOSI METABOLICA FETALE, CON UNA RIDUZIONE DEI PARTI OPERATIVI E DELLE ACIDOSI METABOLICHE ALLA NASCITA ( DA 0,72% A 0.06 %) nessun effetto su apgar score ricovero in TIN, encefalopatia medio severa e operatività ostetrica ROSEN 2004 ACIDOSI METABOLICA CTG % CTG + STAN 0.5%

61 M3 TRAVAGLIO DI PARTO come TEST DA SFORZO meccanismi fisiop... INCIDENZA alla NASCITA 3/ mille 2/mille VITA PRENATALE FATTORI DI RISCHIO PRENATALI ASFISSIA PRENATALE ENCEFALOPATIA NEONATALE 69% CEREBRAL PALSY 35% TRAVAGLIO-PARTO BRO ARO ACIDOSI INSULTO METABOLICA INTRAPARTUM 2% BRO ACIDOSI RESPIRATORIA 10% DANNO NEUROLOGICO ASFITTICO ENCEFALOPATIA IPOSSICO CP ISCHEMICA 10% 4% EVENTI ACUTI DISTACCO DI PLACENTA TRASFUSIONE FETO MATERNA COMPRESSIONI CORDONE %06 ACOG 2002

62 Diapositiva 59 M3 Manu; 22/03/2011

63 At the present, there is no intrapartum monitoring tool that is sufficiently sensitive to capture alla cases of adverse outcome Ugwumadu, Papageorghiou et all BJOG 2008 ; 115 :923-24

64 GRAZIE