Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente

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1 Oderzo, 11 maggio 2018 Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente Chiara Dobrinja M.D., Ph.D. UCO Chirurgia Generale Università degli Studi di Trieste

2 Il monitoraggio intraoperatorio (IONM) è stato introdotto per facilitare l identificazione e la dissezione del nervo laringeo ricorrente e per verificarne l integrità funzionale durante la chirurgia benefici rilevanti per la PRATICA CLINICA benefici rilevanti per la RICERCA benefici rilevanti per la FORMAZIONE problemi MEDICO-LEGALI correlati alle operazioni della tiroide

3 Routine visual nerve identification remains the gold standard of recurrent laryngeal nerve management in surgery for thyroidcancer. Intraoperative neuromonitoring is safe, effective, reliable, and easy to perform in excluding postoperative recurrent laryngeal palsy. It helps to identify the nerve in thyroid cancer, but it did not decrease the injuries compared with visualization alone. Int J Surg. 2014;12 Suppl 1:S Calò PG 1,et Al. Surg Oncol Jan 31. pii: S (17) Laryngeal nerve morbidity in central node dissections for thyroid cancer. Liu X 1, et Al. During CND, RLN palsy still occurs with routine exposure of the nerve even combined with IONM. The incidence of nerve lesions during thyroidectomy is higher than that of CND Thyroid reoperation using intraoperative neuromonitoring. Wojtczak B, Sutkowski K, Kaliszewski K, Barczyński M, Bolanowski M. Endocrine Dec;58(3): Thyroid reoperation should be performed using IONM, because it allows for a significantly improved RLN identification rate and a significantly more radical resection. Is intraoperative neural monitoring necessary for exploration of the superior laryngeal nerve? Uludag M, Aygun N, Kartal K, Besler E, Isgor A. Surgery Apr;161(4): Intraoperative neuromonitoring provided an important contribution to the visual and functional identification of the external branch of the superior laryngeal nerve. Intraoperative neuromonitoring is a helpful adjunct for identifying the external branch of the superior laryngeal nerve. Intraoperative Neuromonitoring in Thyroid Surgery: A Systematic Review. Malik R, Linos D. World J Surg Aug;40(8): There is no statistically significant difference between IONM and control, a conclusion supported by qualitative analysis from many individual studies. IONM is not recommended as the standard of care for thyroidectomies. Low PPP of IONM and complications associated with IONM-assisted thyroidectomies may be attributed to either the absence of a standardized negative-signal cutoff value or injury from intubation.

4 ANATOMIA DEL VAGO NEL COLLO

5 La dissezione estensiva dei nervi laringei ricorrenti (RLN) facilita il controllo visivo dell integrità del nervo durante la resezione ed è pertanto più sicura della chirurgia eseguita senza l identificazione dei RLN L identificazione dei RLN è stata accettata come metodo sicuro per ridurre il coinvolgimento delle CV prima di dissezionare la ghiandola Una lesione dei RLN può verificarsi anche nei casi in cui non è presente una anatomia aberrante del nervo laringeo o nei casi di identificazione e dissezione del nervo nei casi di linfoadenectomia del compartimento centrale, tirotossicosi, gozzo retrosternale o gigante, o tiroiditi può essere difficile ottenere una sicura identificazione del nervo Lahey FH, Hoover WB. Ann Surg 108: 545, Jatzko GR, et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations principal nerve identification and a literature review. Surgery 115: 139, Hermann M, et Al. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg 235: 261, Randolph GW. The importance of pre- and postoperative laryngeal examination for thyroid surgery. Thyroid 20: 453, 2010.

6 IONM è stato proposto e applicato in aggiunta alla pratica standard della identificazione visiva e alla dissezione dei RLN durante la chirurgia per prevenire la paralisi del nervo laringeo Il monitoraggio tramite sistema IONM dei nervi laringei potrebbe migliorare l esito della chirurgia Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A; German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 32: 1358, 2008.

7 BENEFICI CLINICI Riduzione del rischio di lesioni ai RLN Veloce identificazione e dissezione degli stessi Acquisizione di informazioni aggiuntive in caso di coinvolgimento neoplastico dei RLN Miglior completezza nella chirurgia Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A; German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 32: 1358, Dionigi G. et al.

8 RIDUZIONI DELLE LESIONI AI RLN Barczynski e coll. IOMN prevalenza di paresi transitoria dei RLN era rispettivamente più bassa del 2,9% nei pazienti ad alto rischio e dello 0,9% nei pazienti a basso rischio Thomusch e coll. ha preso in esame più di procedure; l incidenza della paralisi transitoria o permanente dei RLN nei nervi a rischio era rispettivamente del 1,4% e dello 0,4%, utilizzando il sistema IONM vs 2,1% e dello 0,8% Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 96: 240, Thomusch O, Sekulla C, Walls G, Machens A, Dralle H. Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goitre. Am J Surg 183: 673, 2002.

9 DIAGNOSI INTRAOPERATIVA DELLA LESIONE DEL RLN cause di lesione dei RLN: - sezione del nervo - l intrappolamento da legatura accidentale - la trazione durante la medializazzione del lobo tiroideo - le lesioni causate dai morsetti - l aspirazione troppo vicina al nervo - la compressione - la contusione - la pressione - l ischemia per eccessiva dissezione - le lesioni elettriche o termiche Chiang FY, Lu IC, Kuo WR. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 143: 743, Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg 206: 123, 2008.

10 - la causa principale di lesione dei RLN durante la chirurgia o para è la trazione, il cui risultato è una lesione invisibile dei RLN - La % di evidenze intraoperatorie delle lesioni dei RLN è stata stimata tra il 7,5 e il 15% - Le lesioni invisibili dei RLN (termiche, trazione, compressione, contusione o pressione) non sono percepite dagli occhi del chirurgo; solo una valutazione funzionale dei RLN tramite sistema IONM può evidenziare tali parti offese - Il sistema IONM coadiuva nella dimostrazione intraoperatoria della perdita funzionale dei RLN anche quando il nervo è ancora visivamente intatto Chiang FY, Lu IC, Kuo WR. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 143: 743, Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg 206: 123, 2008.

11 La valutazione intraoperatoria della funzionalità dei RLN tramite IONM durante la chirurgia è importante per diversi motivi : - consente la predizione intraoperatoria delle funzioni post-operatorie (prognosi) - può prevenire la lesione bilaterale dei RLN tramite tiroidectomia, nella prevenzione della paralisi bilaterale delle corde vocali causata dalla frequente natura bilaterale della tipica procedura - il sistema IONM individua con esattezza la posizione dell interruzione nella conduzione del nervo tramite l identificazione di come e quando il RLN è stato lesionato Dionigi G. Energy based devices and recurrent laryngeal nerve injury: the need for safer instruments. Langenbecks Arch Surg 394: 579, Agarwal BB, Agarwal S. Recurrent laryngeal nerve, phonation and voice preservation energy devices in thyroid surgery a note of caution. Langenbecks Arch Surg 394: 911, Randolph GW. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve. In: Randolph GW (Ed.) Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Elsevier Science, Philadelphia, 2003.

12 PREOPERATORIO Laringoscopia per valutazione motilità CV per e postoperatoria

13 PREOPERATORIO - Paziente non curarizzato - Stretta collaborazione con l anestesista - il tubo endotracheale dotato di due speciali elettrodi che vengono posizionati sotto visione del laringoscopio a fibre ottiche o sotto visione diretta, esattamente a contatto con le corde vocali - No gel lubrificanti sul tubo - Tubo endotracheale per il Nerve Integrity Monitoring (NIM) posizionato a circa 21 cm dall arcata dentale - Elettrodi all altezza delle CV

14 Neuromonitoraggio continuo Neurominitoraggio intermittente

15 - Il chirurgo utilizza, durante le fasi più delicate dell intervento, una sottile sonda elettromiografica che stimola selettivamente ogni struttura, prima che essa sia sezionata - Gli elettrodi registrano gli impulsi trasmessi ed il chirurgo può analizzare sul monitor l ampiezza dello stimolo registrato, stabilendo così se poter procedere in sicurezza con la dissezione - Qualora al termine della dissezione della prima metà della tiroide fosse rilevato un danno nervoso two stage thyroidectomy

16 - L1: laringoscopia preoperatoria - Stimolazione V1 (2mA) stimolazione del nervo vago pre-dissezione - V1 4.0 msec - SV1 6.0 msec - Stimolazione S1 (2mA) 1,25-1,50 msec - Stimolazione S2 (2mA) - R1 stimolazione del NLR alla sua prima identificazione (1mA): CURVA BIFASICA (curca di polariizzazione e depolarizzazione; latenza (2,0 ms) e la soglia evento (100 mv)

17 - R2 (1mA); stimolazione del NLR al termine della lobectomia - V2 (2mA 3mA): stimolazione del nervo vago al termine della tiroidectomia - L2: laringoscopia postoperatoria

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20 Take home message Non sempre integrità visiva e anatomica del nervo corrisponde a funzione normale Causa lesione 70-96% IOMN in aggiunta agli standard dell identificazione visiva Identificazione sito di lesione Utile nella tecnica endoscopica Utilità medico legale Costo Falsi risultati Non uniformità della tecnica standardizzata

21 GRAZIE!