TECNICHE DI ALIMENTAZIONE: EVIDENZE SCIENTIFICHE E PROBLEMI PRATICI

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3 TECNICHE DI ALIMENTAZIONE: EVIDENZE SCIENTIFICHE E PROBLEMI PRATICI Nicola Romeo Direttore U.O. TIN Neonatologia - AUSL Rimini In ambito neonatologico l inizio del terzo millennio si caratterizza per il sempre crescente interesse verso la nutrizione enterale del neonato pretermine di basso peso (VLBW). La migliore conoscenza dei meccanismi patogenetici e dei fattori favorenti la NEC, che rendono oggi meno evidente la correlazione tra questa patologia e l alimentazione precoce del neonato VLBW, così come i vantaggi sulla maturazione anatomica e funzionale dell intestino attribuiti alla minimal enteral feeling (MEF) 1, giustificano atteggiamenti meno attendistici circa l inizio dell alimentazione enterale nel neonato pretermine. A fronte di un ampio consenso registrato nei confronti della MEF ed alla sua conseguente diffusa applicazione, si riscontra un estrema eterogeneità nell utilizzo delle metodiche di alimentazione enterale 2, le cui scelte poggiano più su convincimenti ed esperienze personali piuttosto che su evidenze scientifiche, peraltro solo parzialmente disponibili. Parlare delle tecniche di alimentazione del neonato pretermine può apparire semplicistico riconducendosi il tutto all alimentazione con gavage, cioè mediante il posizionamento di un sondino nello stomaco, necessario a superare il limite rappresentato dalla fisiologica immaturità dei riflessi della suzione e deglutizione e della loro coordinazione con il respiro. L apparente banalità dell argomento cozza con il persistere, nella pratica clinica, delle discussioni sulla più adatta via d introduzione del sondino (naso-orogastrica), del suo tempo di permanenza nello stomaco e della necessità o meno di verificarne il suo corretto posizionamento. In questi ultimi anni, però, l attenzione di vari Autori si è incentrata sulla modalità di somministrazione del pasto contrapponendosi all alimentazione intermittente (bolo) quella continua. I vantaggi teorici e gli svantaggi possibili dell una e dell altra modalità di alimentazione sono noti ma solo recentemente una revisione sistematica di alcuni trials randomizzati, eseguita dalla Cochrane Library 3 ha permesso di meglio valutare gli esiti derivanti dall applicazione dell una o dell altra modalità di alimentazione. Gli outcome considerati dalla revisione dei suddetti trias sono i seguenti: - tolleranza dell alimentazione enterale (AE) - giorni necessari per raggiungere l AE completa - l accrescimento somatico - i giorni trascorsi per la dimissione - l incidenza di NEC - l incidenza di apnee Le conclusioni alle quali giunge la suddetta revisione sistematica sono le seguenti: - i neonati alimentati in modo continuativo hanno impiegato più tempo per giungere all AE completa (differenza media pesata di 3 gg.); - pur non essendoci differenze nei tempi di dimissione, uno studio suggeriva un trend verso la dimissione più precoce nei neonati di peso alla nascita < a 1000 gr. con alimentazione continua (differenza media 11 gg.); - non si è rilevata differenza sulla crescita (peso, lunghezza, circ. cranica, pliche cutanee) Tra gli argomenti dibattuti, senza dubbio,la valutazione della "tolleranza alimentare" nel neonato VLBW riveste un ruolo centrale. Jadcherla e Kliegman 4, nel commento ad un recente lavoro di Mihatsch e coll. 5 sul significato del ristagno gastrico nella MEF, sottolineano la non uniforme interpretazione dei diversi Autori circa 3

4 l'intolleranza alimentare, a partire dalla definizione, anche se però tutti utilizzano quale indicatore del problema le caratteristiche quali/quantitative del ristagno gastrico. Prima di addentrarci nelle specifiche problematiche della tolleranza alimentare è utile fissare alcune nozioni che riguardano lo sviluppo funzionale del tratto gastroenterico, in particolare per quanto attiene le attività digestivo-assorbitive e quelle motorie. FUNZIONI DIGESTIVO-ASSORBITIVE Lo stato attuale delle conoscenze permette di ritenere che il tratto gastrointestinale, già sviluppato alla 22 settimana di gestazione, vada incontro nelle settimane successive ad una maturazione funzionale che si diversifica a seconda delle modalità alimentari adottate. Così per le lattasi, la cui produzione viene stimolata dall alimentazione enterale, si evidenzia un aumento progressivo della sintesi a partire dalla 33 settimana di gestazione fino al termine di gravidanza, mentre le maltasi e le saccarasi sembrano raggiungere i livelli maturativi propri dell adulto già alla 30 settimana di età gestazionale (E.G.). Anche le peptidasi raggiungono precocemente (entro la 28 settimana di E.G.) livelli di maturazione adeguati a garantire l assorbimento delle proteine fornite per via enterale, mentre per ciò che riguarda la capacità di assorbimento dei grassi, seppure lipasi linguale e gastrica svolgono un ruolo importante in tal senso, particolarmente ridotta sembra essere l attività della lipasi pancreatica ed il pool degli acidi biliari. In particolare per questi ultimi, non si dispone di dati che permettano di meglio definirne il ruolo svolto, non solo nel determinismo dell assorbimento lipidico ma, indirettamente, anche su altri aspetti funzionali quali la motilità gastrointestinale del neonato VLBW. ATTIVITA MOTORIA GASTROINTESTINALE Sebbene la deglutizione del liquido amniotico inizi già dalla 16 w. di EG, passando dai 2-7 ml/die ai circa 450 ml/die a termine di gravidanza 6, nel neonato pretermine di EG inferiore alle 32 w risulta immatura la coordinazione dei riflessi di suzione e deglutizione tra loro e tra questi e la respirazione. Anche l attività motoria del corpo dell esofago risulta inadeguata nel pretermine, dove studi manometrici 7 hanno dimostrato che solo il 26,6% delle onde registrate sono peristaltiche. Prima di soffermarci sull attività motoria dello stomaco, devono essere evidenziati i seguenti concetti: - è stato dimostrato che l origine e lo sviluppo del riflesso di suzione correla con la maturazione dei patterns motori gastrointestinali 8 come ad assicurare che la quantità di cibo ingerita sia quella in grado di essere tollerata 9. - anche se nel pretermine la pressione dello sfintere esofageo inferiore tende ad aumentare con l EG questa risulta sempre più alta di quella del fondo dello stomaco ed in grado di prevenire il reflusso di materiale gastrico in esofago, che può comunque verificarsi a seguito di rilasciamenti transitori ed impropri dello sfintere 10. L attività motoria dello stomaco non è uniformemente distribuita nelle sue diverse regioni ed in particolare pochi dati sono disponibili circa il rilasciamento del fundus e la coordinazione antro pilorica. Meglio conosciuti sono l attività elettrica, grazie all applicazione clinica dell elettrogastrografia 11,12, e lo svuotamento gastrico che risulta essere più lento nel prematuro rispetto al nato a termine essendo correlato all età gestazionale 13,14. Lo svuotamento gastrico non può essere considerato soltanto un fenomeno meccanico in quanto può essere influenzato da vari fattori, intrinseci (muscolari, nervosi, neurormonali) ed estrinseci (intraluminali), questi ultimi rappresentati dalle caratteristiche del pasto (composizione in grassi, proteine e glucidi, densità calorica, osmolarità, ecc.) 15,16. E' noto da tempo che il latte materno facilita lo svuotamento gastrico rispetto alla formula adattata 17 ed al latte di donna fortificato 18. 4

5 La motilità dell intestino tenue risulta immatura al di sotto delle 31 w di EG con contrazioni di bassa ampiezza, disorganizzate e non propagate. Tra le w di EG si registrano cicli motori della durata variabile tra 1-20 ad intervalli compresi tra 4 e 35. La loro propagazione, a questa EG, raggiunge il 90%. La progressiva maturazione porta a riconoscere, nel neonato a termine, le tre fasi che caratterizzano i complessi motori migranti propri della fase interdigestiva. In condizioni normali il pasto viene ad interrompere questa fase determinando la comparsa di un ciclo di motilità continua in grado di garantire la segmentazione e progressione del contenuto intraluminale. Il fattore che statisticamente correla con la durata di questa attività motoria è il tempo impiegato per assumere il pasto 19. Anche l attività motoria del colon è immatura, come dimostra la ritardata o la mancata emissione di feci che si accompagna, normalmente, alla riduzione della motilità gastroduodenale ed al ritardato svuotamento gastrico. DISCUSSIONE I diversi comportamenti nell attuazione della Nutrizione Enterale del neonato VLBW, trovano sostanziale spiegazione: - nel generico e non quantificabile concetto d immaturità anatomica e funzionale dell intestino e nella mancanza di metodiche d indagine, applicabili e validate in età neonatale, in grado di monitorare le capacità digestive e di assorbimento dei nutrienti; - nella mancanza di definiti parametri di normalità dell attività motoria intestinale, quale per esempio il tempo di svuotamento gastrico ; - nella diversità delle condizioni cliniche del neonato e delle modalità assistenziali delle singole Terapie Intensive Neonatali (TIN) che rendono difficile la standardizzazione delle metodiche di alimentazione enterale per classi di peso o di età gestazionale. La mancanza di metodiche d indagine idonee a valutare le capacità digestivo/assorbitive del singolo neonato, fa sì che il giudizio sul grado di maturazione della funzione gastroenterica, da questi raggiunto, si basi prevalentemente sulle seguenti osservazioni cliniche: - la valutazione del ristagno gastrico, la comparsa o meno di vomito o di distensione addominale (tolleranza dei volumi); - la valutazione della crescita ponderale, del numero di evacuazioni e delle caratteristiche delle feci ( capacità assorbitivo/digestive); - entrambe le precedenti valutazioni devono,comunque, considerare le condizioni cliniche generali del neonato, l uso di eventuali farmaci ed il tipo di latte utilizzato. Volendo focalizzare l attenzione sulla valutazione della tolleranza alimentare nel neonato VLBW è necessario riflettere sui seguenti aspetti: - come viene definita? - come viene valutata? - quali sono i parametri di normalità? - come si può facilitarla? Una possibile definizione della tolleranza alimentare è data dalla possibilità di mantenere la prevista progressione delle razioni alimentari fino al raggiungimento, in un range di tempo definito, dell alimentazione enterale esclusiva. Ovviamente, le condizioni cliniche generali del singolo neonato condizionano le strategie operative ma è indubbio che, nella pratica clinica, la progressione della razione alimentare si basa sostanzialmente sulla valutazione del ristagno gastrico. Questo aspetto richiede una serie di attenzioni pratiche, quale per esempio il controllo della corretta posizione del sondino nasogastrico, ma soprattutto la conoscenza di quei fattori intrinseci ed estrinseci che condizionano il tempo di svuotamento gastrico. Sappiamo come questo sia rallentato per l immaturità funzionale del tratto gastroenterico, ma non sappiamo a tutt oggi quale debba essere il parametro di normalità cui fare riferimento. La letteratura non ci aiuta in proposito, infatti, A.A. 20 valutano 5

6 accettabile un ristagno alimentare del 20% rispetto al volume infuso nelle 4 ore precedenti, altri 21 considerano normale un ristagno pari al 50% del volume a 3 ore dal pasto precedente a differenza di chi, invece, fissa questo valore al 20% 22 ; altri Autori ancora, eseguendo la valutazione del ristagno alimentare ogni 2 ore, considerano normali valori compresi tra il 20 ed il 30% della dose somministrata 23, 24. Queste variazioni, anche significative, si giustificano in parte con i diversi protocolli adottati ma esprimono comunque l attuale mancanza di evidenze in questo ambito. Nel già citato lavoro, Mihatsch e coll. hanno considerato che un ristagno gastrico < 2 ml o <3 ml, rispettivamente nel neonato di peso < 750 gr. o di peso < 1000 gr., in assenza di altri sintomi (distensione addominale, apnea con bradicardia, vomito, sangue nelle feci), non controindica la progressione alimentare in corso di MEF, anche in presenza di ristagno biliare. Nel commento a questo lavoro Jadcherla e Kliegman ribadiscono il concetto che la valutazione del solo ristagno gastrico non può rappresentare l unico criterio guida nella progressione o meno di una MEF e sollecitano l attivazione di studi che possano fornire evidenze utili alla proposta di corretti protocolli operativi in questo ambito. Ritengo, comunque, che sulla base delle conoscenze disponibili si possa ridurre l eterogeneità dei comportamenti fissando alcuni criteri sui quali cercare condivisione. Così, per esempio, se l alimentazione enterale è proposta in modo diverso (a bolo o in continua) le modalità di verifica del ristagno alimentare saranno sì diverse ma rispettose di un definito criterio di normalità. Se definiamo che lo svuotamento gastrico atteso come normale, ad una determinata EG, sia tale da garantire dopo un ora un residuo del 30-40% del volume introdotto, il riscontro di volumi superiori a quelli attesi è espressione di una momentanea intolleranza alimentare e richiedono opportuni correttivi che possono essere rappresentati: - dalle variazioni della prevista tabella di crescita della razione alimentare; - dalla sospensione, laddove possibile, dei farmaci in grado d interferire negativamente sulla motilità intestinale, in modo diretto (neuro-muscolare) oppure indiretto (enterormoni); - dalle modifiche dietetiche (dal tipo di latte alle possibili diverse diluizioni) ed eventualmente dei tempi di somministrazione del pasto: - dalla prescrizione di farmaci in grado di migliorare la tolleranza alimentare. Sulla base della dimostrata attività procinetica posseduta dall eritromicina, in virtù del suo effetto favorente l azione della motilina e la coordinazione motoria antro pilorica, il gruppo di Chen 25 ha condotto uno studio randomizzato controllato sull utilizzo di questo farmaco nel trattamento della dismotilità gastrointestinale del neonato pretermine, evidenziandone l efficacia. Tra i farmaci in grado di migliorare la tolleranza alimentare è da annoverare anche l insulina, somministrata per via enterale, come proposto da Shulman 26 in un recente studio pilota. Il farmaco sembra migliorare la tolleranza alimentare, indirettamente, stimolando l attività della lattasi intestinale. CONCLUSIONI Il crescente interesse verso la nutrizione enterale del pretermine di basso peso, ha evidenziato una serie di difficoltà che si frappongono alla piena e corretta attuazione della stessa. In effetti, lo sviluppo della disciplina neonatologica ha trascurato lo studio della maturazione funzionale del tratto gastroenterico, così da non disporre oggi di un buon livello di conoscenza sui disturbi dell alimentazione di così frequente osservazione nei neonati VLBW. Solo attraverso la migliore conoscenza dei meccanismi fisiopatologici che regolano l attività motoria intestinale si potranno definire quei parametri di normalità che sono necessari per indirizzarci alla corretta gestione della nutrizione enterale. Studi multicentrici su alcune delle problematiche diagnostico-terapeutiche, accennate in questa relazione, permetteranno di migliorare l attuale approccio ai disturbi dell alimentazione enterale del neonato VLBW. 6

7 Bibliografia 1. McClure RJ, Newell SJ "Randomised controlled study of clinical outcome following trophic feeding" Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000;82:F De Curtis M., Saporito M., Giuffrè M., Corsello G. "Enteral feeding policies for extremely low birth weight infants. A survey in 74 Italian Neonatal Intensive Care Units" Riv Ital Ped 1999;25 3. Cochrane Library, vol (issue 1) 2002 Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infant less than 1500 grams 4. Jadcherla SR., Kliegman RM. "Studies of feeding intolerance in very low birth weight infants: definition and significance" Pediatrics 2002;109(3): Mihatsch WA., von Schoenaich P., Fahnenstich H., Dehne N., Ebbecke H., Plath C., von Stockhausen HB., Muche R., Franz A., Pohlandt F. "The significance of gastric residual in the early enteral feeding advancement of extremely low birth weight infants". Pediatrics 2002;109(3): Pritchard JA. Fetal swallowing and amniotic fluid volume Obstet Gynecol 1966; Omari T.I., Miki K., Fraser R., Davidson G. Esofageal dody and lower oesophageal sphincter function in healthy premature infants Gastroenterology 1995:109: Wozniak ER., Fenton TR., Milla P.J. The development of fasting small intestinal motor activity in the human neonate in ROMAN CE: Gastroenterol motility MTP in press Lancaster Savia G., Cascioli C.F. sviluppo dell attivita motoria gastrointestinale nell uomo Bollettino SIGEP; 99: Bueno L., Ruckebusch Y. Prenatal development of intestinal myoelectric activity in dogs and sheep Am J Physiol 1979; 237:E61-E Chen JDZ., Co E., Liang J., Pan J., Sutphen J., Torres-Pineda RB., Orr WC. "Patterns of gastric myoelectrical activity in human subjects of different ages" Am J Physiol 1997;272(35): Abel TL., Malagelada JR. Electrogastrography: current assessment and future perspectives Dig Dis Sci 1988;142: Cucchiara S., Minella R., Riezzo G., Paone FM., Pastore A. "I disordini dell'attività elettrica dello stomaco". Riv Ital Pediatr 1992;18: Borrelli O., Ciccimarra G., Salvia M., Vendemmia A., Scarcella F., Campanozzi F., Cucchiara S. J P ediatr Gastroenterol Nutr 1977;24(4): Husband J., Husband P. Gastric emptying of water and glucose solutions in the newborn Lancet 1969; II0: Siegal M., Lebenthal E., Krantz B. Effect of caloric density on gastric emptying in premature infants" J.Pediatr 1984;104: Cavell B. Gastric emptying in preterm infants Acta Paediatr Scand 1979; 68: Ewer AK., Yu VYH. Gastric emptying in preterm infants: the effect of brest milk fortifier Acta Paediatr 1996;85: Berseth CL., Nordye CK. Manometry can predict feeding readiness in preterm infants Gastroenterology 1992;103: Dollberg S., Kuint J., Matzkeret R., Mimouni FB. "Feeding tolerance in very low birth weight infants is affected by mode of feeding a randomised trial of intermittent versus continuous drip feeding" Pediatr Res 1999;45: 280A 21. Schanler RJ., Shulman RJ., Lau C. " Feeding strategies for premature infant: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula [comment] Pediatrics 1999; 103: Rayys SF., Ambalavanan N., Wright L., Carlo WA. " Randomized trial of slow versus fast feed advancements on the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Pediatr. 1999;134: Currao WJ., Cox C, Shapiro DL. "Diluted formula for beginning the feeding of premature infants". Am J Dis Child. 1988;142: Dollberg S., Kuint J., Mazkereth R., Mimouni FB. "Feeding tolerance in preterm infants:randomized trial of bolus and continuous feeding" J Am Coll Nutr. 2000;19: Ng PC:, So KW:; Fung KSC., Lee CH., Fok TF:, Wong E., Wong W., Cheung KL., Cheng AFB. Randomised controlled study of oral erytromicin for treatment of gastrointestinal dysmotility in preterm infants Arch Dis Child 2001;84(3):F177-F Shulman RJ. Effect of enteral administration of insulin on intestinal development and feeding tolerance in preterm infants: a pilot study Arch Dis Child 2002;86(2):F

8 L ESTRAZIONE DEL LATTE MATERNO PER L ALIMENTAZIONE DEI NEONATI VLBW Paola.Tonetto, Francesca Pozzati, EnricoBertino Cattedra di Neonatologia - Università di Torino Negli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo aumento dei nati vivi di peso molto basso (VLBWI) ed estremamente basso (ELBWI), associato ad un aumento della loro sopravvivenza. Uno dei principali problemi riguardanti questi neonati consiste in un adeguata alimentazione. Nonostante non esistano dubbi sul fatto che il latte materno sia il miglior tipo di alimento per il nato a termine, nel corso degli anni sono stati posti dubbi sull utilizzo del latte materno come alimento ideale per i VLBWI, soprattutto in riferimento al contenuto di proteine, calcio e fosforo insufficienti a coprire il fabbisogno di questi neonati. Tuttavia negli ultimi anni sono emersi dati che hanno confermato i grandi vantaggi dell utilizzo del latte materno anche per i neonati pretermine (aumentata biodisponibilità di nutrienti quali lipidi e calcio, riduzione dell incidenza di NEC, infezioni, sepsi, meningiti, miglior outcome neurologico e comportamentale, miglior tolleranza alimentare rispetto all utilizzo delle formule). Di conseguenza la promozione dell utilizzo del latte materno anche nelle TIN è diventata una priorità assistenziale. Le finalità di questo modulo formativo consistono nell individuare e nel cercare di superare le principali difficoltà esistenti nell inizio e nel mantenimento dell allattamento dei VLBWI, nel fornire indicazioni pratiche sulle corrette modalità di estrazione del latte ( inizio, durata, frequenza e intensità di vacuum di estrazione), nello scegliere il tiralatte più idoneo per ogni singola mamma e favorire così un allattamento duraturo. Innanzitutto bisogna tener conto delle oggettive difficoltà nell inizio dell allattamento da parte di queste mamme, che si trovano ad essere fisicamente lontane dal loro bambino ed in uno stato psicologico di grande preoccupazione e angoscia misto a frustrazione per non essere state in grado di portare a termine la gravidanza. Spesso queste mamme riescono a vedere per la prima volta il loro bimbo solo alcuni giorni dopo la nascita, ed è quindi importante che proprio in questo periodo così determinante per la riuscita dell allattamento, si favorisca una precoce e frequente estrazione del latte con tiralatte, eventualmente anche al letto della mamma, se l accesso in reparto non le è possibile. Numerose evidenze sottolineano che quanto più precocemente avviene la stimolazione del seno con il tiralatte (entro le 48 ore dal parto) tanto maggiore sarà la quantità di latte prodotto e la durata dell allattamento nel tempo. Inoltre l estrazione deve avvenire il più frequentemente possibile (oltre le 5-6 volte al giorno) e possibilmente simultaneamente da ambedue i seni. Viene suggerita la modalità di estrazione con tiralatte elettrico e/o manuale rispetto alla spremitura manuale per una maggiore efficacia nell estrazione del latte e per maggior praticità, anche se vi sono evidenze che dimostrano una minor contaminazione batterica del latte estratto manualmente a domicilio rispetto a quello estratto con tiralatte, differenza non riscontrata invece utilizzando i due metodi in ospedale. L intensità del vacuum di aspirazione non correla con il volume di latte estratto e peraltro vi è una variabilità interindividuale molto accentuata nell utilizzo del vacuum più idoneo, che non deve essere traumatico per il seno e nello stesso tempo deve essere efficace nell estrarre completamente il latte. Il range di pressione consigliato deve essere personalizzato e va quindi da un minimo di 150 mmhg (inferiore risulta inefficace) ad un massimo di 220 mmhg, oltre il quale diventa doloroso. Anche per quanta riguarda la durata dell estrazione vi è molta variabilità interpersonale nei volumi estratti nell unità di tempo: si consiglia di estrarre il latte fino alla fuoriuscita delle ultime gocce (circa min per seno e metà tempo se l estrazione è simultanea). La scelta del tiralatte, manuale o elettrico, è subordinata a vari fattori: la durata presunta del suo utilizzo, la praticità d uso e la sua maneggevolezza, soprattutto se viene utilizzato fuori casa (al lavoro ecc.), il costo. Uno studio recente ha dimostrato che l utilizzo di 8

9 un particolare tipo di tiralatte manuale era preferito, a parità di volumi di latte estratti nell unità di tempo, a quello elettrico per comfort, piacevolezza e praticità d uso. Attualmente sono in commercio anche due tipi di tiralatte (nella versione manuale ed elettrico) che sono caratterizzati da un pattern di funzionamento molto simile a quello di suzione del neonato a termine sano: una prima fase che stimola il riflesso di eiezione del latte e una fase successiva che ne stimola la fuoriuscita. Si può quindi concludere affermando che gli elementi di promozione dell allattamento materno nei VLBWI riguardano sia gli aspetti organizzativi che la formazione del personale sanitario. Già prima del parto, ma sicuramente subito dopo la nascita, la sensibilizzazione, la preparazione e la motivazione di tutto il personale sanitario, medico e infermieristico, ostetrico e pediatrico, costituiscono il presupposto per favorire l allattamento materno anche in caso di parto molto pretermine. Si tratta non solo di informare la madre sulle possibilità e sull utilità dell allattamento e di garantire il supporto tecnico, ma anche di fornire un supporto psicologico e di rassicurazione durante il delicato percorso verso il raggiungimento di un alimentazione autonoma, dai primi tentativi di raccolta del latte a quando successivamente verranno finalmente iniziati i primi tentativi di approccio al seno. 9

10 PASSAGGIO ALL ALIMENTAZIONE AL SENO DI UN NEONATO PREMATURO Enrico Bertino, Paola Tonetto Cattedra di Neonatologia - Università di Torino Il successo dell allattamento al seno dipende non solo dalla presenza di un adeguata quantità di latte da parte della madre, ma anche da un adeguata capacità di suzione da parte del neonato. Con questo modulo formativo ci si propone di individuare le tappe che fisiologicamente un neonato prematuro percorre per arrivare ad alimentarsi al seno e le eventuali facilitazioni per favorire questo percorso. Il momento ideale per l inizio dell allattamento è variabile e dipende da molti fattori, non sempre correlati all abilità fisiologica del neonato e generalmente rispetta alcuni criteri, comunemente definiti come tradizionali e personalizzati, basati cioè sull osservazione del neonato. I criteri in base ai quali decidere il passaggio al seno di un neonato prematuro sono diversi e basati più sulle esperienze dei singoli Centri che su evidenze scientifiche univoche: quelli tradizionali, basati principalmente sulla stabilità fisiologica, sul raggiungimento di un certo peso (>1500 g) o di una certa età gestazionale (>33-34 settimane), sulla provata capacità di suzione e deglutizione al biberon, e quelli personalizzati basati sulla presenza di movimenti di rooting durante il contatto pelle-pelle, sulla comparsa di brevi periodi di stato di vigilanza attiva e sulla stabilità delle condizioni cliniche accompagnate da movimenti della lingua e della bocca. Un efficiente alimentazione è il risultato di un appropriata coordinazione tra suzionedeglutizione-respiro e di un appropriata integrazione tra i movimenti delle labbra, della lingua e del palato. La non coordinazione tra queste funzioni pone il neonato a rischio di aspirazione, apnea e bradicardia. Le tappe che portano alla loro maturazione sono fondamentalmente quattro: a 15 settimane compaiono iniziali movimenti di suzione e deglutizione, a 28 settimane vi è ancora scoordinazione, a 30 si notano iniziali tentativi di coordinazione, a 32 compare coordinazione. L utilizzo del biberon per certi aspetti facilita l assunzione del latte rispetto all allattamento al seno che è un processo più attivo e richiede maggior dispendio energetico da parte del neonato. Alcuni studi hanno dimostrato una maggior stabilità fisiologica (miglioramento dell ossigenazione, della frequenza cardiaca e respiratoria e della termoregolazione) durante l allattamento al seno rispetto al biberon. Sebbene non sia ancora del tutto chiaro il meccanismo in causa, Paula Meier (1996), tramite una registrazione poligrafica durante l allattamento al seno e al biberon, ha dimostrato che durante la suzione al biberon la respirazione veniva interrotta più frequentemente e per un tempo maggiore rispetto alla suzione al seno. Le registrazioni poligrafiche effettuate hanno evidenziato che durante l allattamento al seno i neonati possono regolare gli intervalli intrasuzione e tra una suzione e l altra, al fine di controllare il flusso di latte e adattarvi il respiro in una maniera che non è paragonabile all allattamento al biberon. Gli interventi che possono favorire la maturazione della coordinazione tra suzione, deglutizione e respiro e l inizio dell alimentazione per suzione sono: la suzione non nutritiva, il sistema di allattamento integrato, l alimentazione con bicchierino (cup feeding), l uso dei paracapezzoli in silicone, e la Kangaroo mother care. Suzione non nutritiva: consiste nel far succhiare il neonato in modo intermittente durante l alimentazione con sondino, con un succhiotto o una tettarella. Nei neonati porematuri sembra avere effetti favorevoli sullo sviluppo comportamentale e sul ritmo sonno-veglia, sull inizio della suzione nutritiva al biberon e sulla durata della degenza senza effetti collaterali negativi. Sistema integrato di allattamento: consiste nella somministrazione del latte materno mediante sondino durante la suzione al seno. I possibili vantaggi sono: fornire una supplementazione senza 10

11 utilizzo del biberon, evitando la nipple confusion e favorendo l apprendimento della suzione al seno; stimolare maggiormente il seno favorendo la produzione di latte e semplificare la procedura del pasto, che avviene in una fase unica, evitando la sequenza suzione al seno-suzione al biberon. Alimentazione con bicchierino (cup-feeding): questa pratica viene suggerita per evitare l acquisizione dell abitudine al biberon con successiva possibile difficoltà al seno. Richiede un attenta valutazione della capacità del neonato di coordinare i movimenti della lingua con quelli di deglutizione e respirazione. Possibili vantaggi: stabilità dei parametri vitali, minor dispendio energetico rispetto alla suzione con biberon, apprendimento di movimenti della lingua e della mandibola simili a quelli necessari per la suzione al seno, maggior coinvolgimento dei genitori, effetto favorente sulla digestione tramite secrezione della lipasi salivare, minor perdita di lipidi rispetto all alimentazione con sondino e facilità di somministrazione del latte. Possibili svantaggi: difficile valutazione del reale introito di latte, maggior durata del pasto, lunghe pause. Dati discordanti sulla durata dell allattamento. Paracapezzoli in silicone: possibile effetto favorevole nell allattamento al seno del neonato pretermine. La pressione negativa che si crea nella camera del paracapezzolo che compensa una debole pressione di suzione, facilita il trasferimento di latte anche durante le pause e lo rende immediatamente disponibile alla ripresa della suzione, determinando un aumento significativo del latte assunto. Assenza di effetti negativi sulla durata dell allattamento. Kangaroo mother care: contatto pelle-pelle prolungato e continuativo tra madre e neonato. Vantaggi: forti e coerenti evidenze sugli effetti favorevoli sull allattamento al seno dei LBWI e VLBWI, stabilità dei parametri respiratori, cardiaci, dell ossigenazione e della termoregolazione, rinforzo delle relazioni precoci madre-figlio. La mancanza di solide evidenze scientifiche sulla maturazione del sistema respirazione-suzionedeglutizione e sulle diverse tecniche di alimentazione giustifica la disomogeneità nei vari Centri dell epoca e delle modalità di passaggio alla suzione nutritiva con biberon o direttamente al seno. Deve comunque essere tenuto presente che l utilizzo di supporti tecnici per favorire l attaccamento al seno dei VLBWI può essere realizzato solo in un contesto più ampio di diffusione della cultura dell allattamento al seno, delle capacità di counselling e di supporto delle madri, che deve coinvolgere tutti gli operatori sanitari. 11

12 La early full enteral feeding nell alimentazione del neonato VLBW Giuseppe De Nisi Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - Trento Nell alimentazione dei neonati di peso molto basso vi è sempre il timore che vi sia una inadeguata nutrizione con conseguente inadeguata crescita 1. A causa della presunta associazione tra alimentazione e NEC, molti pretermine non sono alimentati per via enterale durante i primi giorni di vita. Ciò ha comportato un uso estensivo della Nutrizione Parenterale Totale (NPT); peraltro la NPT è stata associata a scarsa crescita intestinale, colostasi, osteopenia e sepsi. Per minimizzare queste complicanze, piccoli volumi di latte umano o formula (Minimal Enteral Feeding - MEF) sono diffusamente utilizzati per favorire lo sviluppo intestinale 2,3. Vi è quindi interesse alla nutrizione enterale precoce del pretermine, ma diversi punti sono dibattuti: quale tipo di latte è indicato? quando iniziare l alimentazione? come somministrare il latte? quanto latte somministrare? qual è l avanzamento della dieta? Riguardo il tipo di latte indicato, è dimostrato che solo l esposizione a nutrienti enterali è capace di permettere la maturazione della peristalsi intestinale nel VLBW 4. L uso del latte materno rispetto alla formula accelera il tempo di svuotamento gastrico e probabilmente aumenta la tolleranza gastrica 5. Nell'unico studio prospettico 6 (926 pretermine di peso < 1850 g) sull associazione del tipo di dieta e lo sviluppo di NEC, questa è risultata 6-10 volte più frequente tra i neonati alimentati esclusivamente con formula rispetto a quelli alimentati con latte umano esclusivo. Nei neonati alimentati con la combinazione formula e latte umano, la NEC è risultata 3 volte più frequente che in quelli alimentati con solo latte umano. L'alimento di scelta per i VLBW è quindi il latte umano pretermine. Massimo sforzo va fatto per la promozione del latte della propria madre, fresco, e massimo investimento va fatto nella Banca del latte umano. Riguardo il timing di inizio dell alimentazione, la revisione Cochrane 7 conclude che l alimentazione precoce non ha effetti significativi sulla crescita, sulla NEC, sulla mortalità o sull età alla dimissione. Alcuni benefici si notano nei trial più numerosi: pochi giorni di NP, pochi casi di ristagni e interruzione dell alimentazione, pochi casi di sepsi, pochi cateteri centrali. Con la disponibilità di nutrizione parenterale, non è possibile raccomandare un inizio precoce o tardivo dell alimentazione. Riguardo la modalità di somministrazione del latte vi sono lavori 8,9 che dimostrano una migliore tolleranza gastrica con il bolo intermittente a caduta rispetto alla infusione gastrica continua. D altra parte la revisione Cochrane 10 conclude che il metodo della nasogastrica continua porta ad un significativo ritardo della full enteral feeding, rispetto al metodo del bolo gastrico ad intermittenza, ma i due metodi non comportano differenze nella crescita, nell incidenza di NEC o nei giorni di degenza. Risulta quindi difficile dare raccomandazioni universali sulla metodica di somministrazione del latte. 12

13 Riguardo la progressione rapida o lenta dell alimentazione esistono pochi studi controllati di schemi differenti di avanzamento dei volumi di enteral feeding: 2 studi ( healthy ) 11,12 indicano la fattibilità di incremento di enteral feeding di ml/kg/die dal 1 al 6 giorno, fino ai ml/kg/die dopo 8 giorni, pur segnalando intolleranza gastrica (10 %) se alimentati con formula. Negli ELBW è stata riportata la pratica clinica scandinava 13 di incrementare l enteral feeding di 20 ml/kg/die fin dal 1 giorno di vita. Un trial randomizato 14 sull incremento dei volumi slow versus fast, condotto su 185 neonati VLBW, non ha mostrato nessuna correlazione significativa nell incidenza di enterocolite necrotizzante, anche nei neonati di peso < 1000 g. Un recente studio 15, invece, controindica i rapidi incrementi di volume dei pasti, che porterebbero ad una maggiore incidenza di enterocolite necrotizzante, ma gli autori partono tardivamente con l alimentazione ( giorni di vita), con scarso utilizzo di latte materno (34 %) e con eccessivo incremento dei pasti, comunque associati ad una prolungata nutrizione parenterale (24-38 giorni). Una vera early full enteral feeding nel neonato VLBW sembra possibile e di successo, senza aumentare il rischio di enterocolite necrotizzante. Tale gestione alimentare rientra in un contesto assistenziale globale che prevede gli steroidi prenatali, il trasporto in utero, il trasporto neonatale d emergenza, l assistenza in sala parto, una invasività minima e la Banca del Latte Materno. Questi fattori gestionali sono presenti in Trentino da oltre venti anni ed hanno permesso quindi questo tipo di alimentazione. Il confronto degli outcomes con altri centri, anche internazionali (Vermont Oxford Network 16 ), conferma la validità dell approccio alimentare trentino. La UTIN di Trento assiste tutti i neonati di peso molto basso della provincia: dal 1994 al 2002 (9 anni) la mortalità tra i neonati VLBW, senza malformazioni incompatibili con la vita, è stata pari al 9,7%, con una incidenza di NEC dell 1,9% (7 casi, inclusi quelli sospetti). Da oltre 10 anni a Trento nei neonati VLBW viene praticata la Early Exclusive Enteral Feeding. Nei neonati altamente pretermine, in buone condizioni cliniche iniziali, è stata praticata l alimentazione esclusivamente orale in quasi la metà dei casi. Il protocollo alimentare è il seguente: CHI? Neonati EG > 26 w, senza patologia all esordio (asfissia grave, acidosi metabolica, sepsi, ipoglicemia, RDS O2 >40%) CHE COSA? Latte di Banca e poi latte materno fresco QUANTO? Inizio con 2-4 ml per pasto con incrementi giornalieri di 1-3 ml per pasto; quoziente idrico di circa ml/kg nei primi 5 giorni fino a 150 ml/kg a 10 giorni di vita COME? Inizio a 2-3 ore con gavage intermittente; i ristagni chiari vengono rimessi; i ristagni tinti non influenzano la prosecuzione del programma alimentare; le condizioni cliniche e metaboliche sono monitorate costantemente. La presenza di ristagno gastrico in seconda - terza giornata è frequente nel neonato pretermine 17 : abbiamo potuto documentare che ristagni di 2-3 ml non impediscono la progressione dei pasti. E dimostrato che il volume del ristagno non è correlato al rischio di NEC 18. Di fronte, quindi, a situazioni di intolleranza alimentare appare utile controllare l alvo e valutare se è presente distensione addominale. Fondamentale è la posizione prona dopo il pasto 19, ridurre le manipolazioni pre e post prandiali e, quando possibile, far succhiare il neonato

14 Per la valutazione individualizzata, ad ogni pasto, il ruolo infermieristico risulta essenziale. In tal modo questo tipo di gestione alimentare realizza diversi obiettivi fonfamentali: a) permette alla madre di curare il figlio con il suo latte b) risulta un metodo ideale di prevenzione c) diventa uno strumento di efficienza e di umanizzazione d) diventa un mezzo di integrazione nell assistenza medico-infermieristica. Bibliografia 1. Hay WW e al. Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant. Pediatrics 1999; 104: Steer P, A. Lucas et al. Feeding the low birthweight infant. Effective care in newborn. B. M. Sinclair JC, Soll RF, Horbar JD. Ed Oxford, The Cochrane Library Tyson J, Kennedy KA. Minimal enteral nutrition for promoting feeding tolerance and preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2 4. Tawil Y and Berseth C. Gestational and postnatal maturation of duodenal motor responses to intragastric feeding. J Pediatr 1996;129: Ewer A e al. Gastric emptying in the preterm infant. Arch Dis Child 1994;71: Lucas A and Cole T. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 1990;336: Kennedy KA, Tyson JE, Chamnanvanikij S. Early versus delayed initiation of progressive enteral feedings for parenterally fed low birth weight or preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4 8. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heitkemper MC. Feeding strategies for preterm infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method. Pediatrics 1999;103: Dollberg S, Kuint J, Mazkereth, Mimouni FB. Feeding tolerance in preterm infants: randomized trial of bolus and continuous feeding. J Am Coll Nutr 2000 Nov-Dec; 19 (6) 10. Premji S, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev 2001;1 11. WU P and al. Early vs late feeding of low birth weight neonates: effect on serum bilirubin, blood sugar and responses to glucagon and epinephrine tollerance tests. Pediatrics 1967;76: Gross S. Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula. N Engl J Med 1983; 308: Sedin G. Fluid management in the Extremely Preterm Infant. Current topics in neonatology. H. T. a. M. N, Saunders: 50-66, Suha F. Rayyis, Namasivayam Ambalavanan, Linda Wright and Waldemar A. Carlo. Randomized trial of slow versus fast feed advancements on the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Pediatr 1999;134: Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU. Prolonging small feeding volumes early in life decrease the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111: Vermont Oxford Network: Mihatsch W et al. The Significance of Gastric Residuals in the Early Enteral Feeding Advancement of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2002;109: Rayyis R et al. Randomized trial of slow versus fast feed advancements on the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Am Coll Nutr. 2000;19: Ewer A K, James M E, Tobin J M. Prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81:F Pinelli J, Symington A. Non nutritive sucking in premature infants. In the Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update software

15 ALIMENTAZIONE DEI NEONATI CON PESO MOLTO BASSO (< g) SCHEMA GENERALE E FORTIFICAZIONE Guido Moro Direttore U.O. Neonatologia - Patologia Neonatale - Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni - Milano Quando iniziare Il più precocemente possibile: 1) entro le prime 12 ore di vita nei neonati con peso < grammi 2) entro le prime 3-4 ore di vita nei neonati con peso tra e grammi. Quale alimento. Latte materno fresco (o latte di donna pastorizzato della Banca del Latte se la mamma non ha latte). Nei primi giorni dopo la nascita richiedere alla madre del piccolo la raccolta e la consegna di quantitativi anche minimi (pochi ml) di colostro. La somministrazione del colostro nei primi giorni di vita è estremamente importante per il piccolo prematuro per le proprietà immunologiche di cui è dotato. Se la mamma non ha latte e non è disponibile latte di donna pastorizzato presso la Banca del Latte, somministrare una formula per prematuri che fornisca approssimativamente 75 kcal/100 ml e con un contenuto proteico di 2,7 g/100kcal (2 g/100 ml). Una formula così composta, quando somministrata ad un volume di 170 ml/kg/die, consente un apporto proteico di 3,4 g/kg/die con un apporto calorico di 127 kcal/kg/die. Nel caso in cui si decida di procedere ad una alimentazione mista (latte materno + formula per prematuri), è necessario che i due diversi tipi di latte vengano mescolati insieme al momento della preparazione dei pasti della giornata e la miscela così ottenuta suddivisa poi per il numero dei pasti. Quando e come fortificare Quando il neonato è in grado di tollerare un apporto di latte materno o umano pastorizzato di ml/kg/die, procedere a supplementazione del latte con proteine, calcio e fosforo secondo gli schemi stabiliti. Se un neonato richiede più di 10 giorni dall'inizio dell'alimentazione enterale per raggiungere un volume di ml/kg/die, si procederà comunque alla supplementazione del latte indipendentemente dal quantitativo somministrato. L'apporto di latte sarà poi aumentato gradualmente sino a raggiungere i ml/kg/die. Il latte materno con la supplementazione proteica, una volta raggiunto il volume massimo, dovrà fornire un apporto proteico di ~ 3,5 g/kg/die. Procedere poi a determinazioni seriate dell'azoto ureico ematico (blood urea nitrogen = BUN) per valutare l'adeguatezza dell'apporto proteico e individualizzare la supplementazione secondo le risposte metaboliche del soggetto. Per quanto tempo fortificare Continuare la fortificazione sino a : 1) dimissione, se il bambino viene alimentato con latte materno 2) peso di grammi, se il bambino viene alimentato con latte umano pastorizzato della Banca del Latte. In questo caso procedere con l introduzione di una formula per pretermine sino al raggiungimento dei grammi o del 6 mese di età postconcezionale. 15

16 SCHEMA DI FORTIFICAZIONE DEL LATTE DI DONNA TABELLA 1. Composizione del latte di donna (g/100 ml) Proteine 1,2 Grassi 3,8 Carboidrati 6,5 Kcal 65 TABELLA 2. Composizione del fortificatore (Eoprotin) Eoprotin 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Proteine G 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Kcalorie 3,6 7, , ,5 25 TABELLA 3. Composizione del latte di donna con aggiunta di Eoprotin per 100 ml Eoprotin 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Proteine G 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 Kcalorie 68, , ,

17 TABELLA 4. Apporti proteici e calorici in rapporto al volume di latte e alla concentrazione di Eoprotin L. D. + Eoprotin (liv. fort.) 150 ml/kg 1% (-3) 2% (-2) 3% (-1) 4% ( S ) 5% (+1) 6% (+2) 7% (+3) Prot. g/kg Kcal/kg 2, , , , , , , ml/kg Prot. g/kg Kcal/kg 2, , , , , , , ml/kg Prot. g/kg Kcal/kg 2, , , , , , , ml/kg Prot. g/kg Kcal/kg 2, , , , , , ,7 162 TABELLA 5. Aggiustamento della fortificazione Livello di fortificazione BUN (mg/dl) Quantità di fortificatore (g/100ml) + 3 < ,1 6, ,1 9, ,1 12, ,1 15, ,1 18,0 2-3 >

18 CITOMEGALOVIRUS E LATTE MATERNO Guglielmo Salvatori U.O. di Terapia Intensiva Neonatale/Immaturi - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma Il Citomegalovirus (CMV) è un virus a DNA appartenente al gruppo dei virus erpetici. La trasmissione verticale (madre - figlio) del CMV può avvenire durante la gravidanza per il passaggio transplacentare del virus, alla nascita per contagio attraverso secrezioni cervicali infette o, dopo la nascita, per ingestione di latte materno contenente il virus, che può trovarsi in forma libera oppure all'interno di cellule epiteliali o leucociti 1. Nei neonati a termine la trasmissione del CMV che avviene durante o dopo il parto non si accompagna a malattia, presumibilmente grazie alla trasmissione passiva durante la gravidanza degli anticorpi materni attraverso la placenta. I neonati pretermine, invece, soprattutto quelli con età gestazionale inferiore alle 32 settimane e peso nascita inferiore ai 1500 g (VLBW), sono meno protetti in quanto hanno basse concentrazioni di anticorpi materni. Questi ultimi, infatti, vengono trasmessi in gran parte solo dopo le 28 settimane di età gestazionale e, nei neonati pretermine, hanno una vita media inferiore rispetto ai neonati a termine 3. I dati presenti nella letteratura più recente riguardanti la trasmissione del CMV attraverso il latte materno 2, 4 indicano che: un'altissima percentuale (circa il 96 %) di madri sieropositive per il CMV (positività anticorpale IgG anti-cmv) riattivano il CMV nel proprio latte durante il periodo dell allattamento; circa il 40% dei neonati VLBW alimentati con latte materno contenente il CMV sviluppano un infezione, così come indicato dalla presenza del CMV nel loro sangue o nella loro urina; di questi neonati, circa il 50% presenta sintomi quali neutropenia (< 1500 neutrofili/mm 3 ), trombocitopenia (< /mm 3 ), alterazioni dei test di funzionalità epatica (AST > 38 U/L, ALT > 30 U/L, ƔGT > 116 U/L), e malattie sistemiche "tipo sepsi" con apnea, bradicardia, cute grigiastra e distensione addominale. Il rischio di presentare tali sintomi dopo somministrazione di latte materno aumenta con il diminuire dell età gestazionale, ma sembra anche correlato alla precocità dell esposizione al virus ed alla carica virale 5. Inoltre, non è ancora ben chiaro se questi neonati sono a rischio di presentare deficit neurologici od uditivi 6, così come può avvenire a seguito di un infezione congenita. Secondo l Accademia Americana di Pediatria il latte materno è l'alimento da preferire per tutti i neonati, compresi i pretermine, ma la decisione riguardante la somministrazione di latte materno fresco da madri CMV positive a tali neonati deve prendere in considerazione sia i benefici apportati dal latte umano, sia i rischi infettivologici legati alla trasmissione del CMV 7. Ma allora come comportarsi? L obiettivo rimane quello di offrire, ai neonati di bassa età gestazionale figli di donne sieropositive per il CMV, il latte della propria madre, ma dopo averlo trattato tanto da renderlo non più infettante e limitando, per ottenere tale risultato, la perdita di quei fattori che lo rendono particolare ed unico. L eliminazione del CMV dal latte materno può essere ottenuta attraverso la pastorizzazione a 62,5 C per 30 minuti (la cosiddetta pastorizzazione di Holder), che inattiva sicuramente il virus ma anche molti fattori presenti nel latte materno (ad es. riduzione di lattoferrina, IgG, IgM, della componente cellulare e di alcune vitamine). In alternativa, la pastorizzazione può essere eseguita alla temperatura di 56,5 C per 30 minuti, che permette di mantenere molti dei vantaggi legati al latte materno, ma senza garantire l eliminazione del CMV. Un alternativa teoricamente vantaggiosa (ma di difficile attuazione) è la pastorizzazione molto rapida, a 72 C per 15 secondi che, non solo è efficace, ma permette di mantenere intatte le attività di ac. folico, vit. B1, B2, B6 e C, lattoferrina ed IgA secretorie 8. 18

19 Anche il congelamento ha un azione sulla vitalità del CMV e può ridurre (non eliminare) la trasmissione del CMV dal latte di madri sieropositive ai neonati pretermine 9, ma per l eliminazione del 99% della carica virale sono necessarie almeno 72 ore. Per riassumere, le possibili soluzioni riguardanti la somministrazione di latte materno ai neonati VLBW possono essere le seguenti: a. non somministrare mai latte materno fresco (fino all EG di 37 settimane?) b. somministrare sempre latte materno fresco, anche alle più basse età gestazionali (ritenendo che i vantaggi legati al suo apporto siano di gran lunga superiori ai rischi) c. somministrare latte materno dopo pastorizzazione a 62 C per 30 min, oppure dopo congelamento a 20 C per almeno 72 ore, o combinando la pastorizzazione a 57 C per 30 min con il congelamento per 72 ore. Il tutto fino ad una età gestazionale ritenuta più sicura. In attesa che ulteriori studi chiariscano quale sia il comportamento più corretto da seguire, presso l Unità Operativa di Terapia Intensiva Neonatale dell Ospedale Bambino Gesù di Roma abbiamo scelto l opzione di somministrare il latte materno dopo congelamento per 72 ore e successiva pastorizzazione a 56,5 C per 30 minuti, a tutti i neonati pretermine nati ad una EG < 32 settimane figli di madri sierologicamente (IgG) positive per il CMV. Riteniamo infatti che tale azione congiunta permetta di combinare sicurezza infettivologica e mantenimento di molti vantaggi immunologici e nutrizionali legati al latte di mamma. La somministrazione di latte materno fresco viene riservata ai neonati VLBW figli di donne sieronegative oppure dopo il compimento delle 32 settimane di età gestazionale attivando, da allora, anche un programma specifico relativo all allattamento al seno. Bibliografia 1. Hamprecht K, Witzel S, Maschmann J et al: Trasmission of cytomegalovirus infection through breast milk in term and preterm infants. The role of cell free milk whey and milk cells. Adv Exp M.ed Biol, 2000;478, Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M et al: Epidemiology of trasmission of CMV from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001 Feb 17; 357(9255): Yeager AS, Palumbo PE et al: Sequelae of maternally derived cytomegalovirus infections in premature infants. J Pediatr 1983; 102: Maschmann J, Hamprecht K, Dietz K, et al: Cytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk. Clin Infect Dis 2001 Dec 15;33 (12): Van Der Strate B W, Harmsen M C, Hamprecht K: Viral load in breast milk correlates with trasmission of human cytomegalovirus to preterm neonates, but lactoferrin concentrations do not. Clin Diagn Lab Immunol, July, 8 (4), , Paryani SG, Yeager AS et al: Sequelae of acquired cytomegalovirus infection in premature and sick term infants. J Pediatr Sep;107(3): Red Book.: Report of the Committee on Infectious Diseases 8. Goldblum RM: Rapid high-temperature treatment of human milk J Pediatr 1984 Mar; 204(3): Sharland M, Khare M, Bedford-Russell A: Prevention of postnatal cytomegalovirus infection in preterm infants. Arch Dis Chil Fetal Nenatal Ed 2002;86:F140-F

20 LA CONSERVAZIONE DEL LATTE UMANO DONATO Giuseppe De Nisi Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - Trento La raccolta del latte materno, in qualunque modo avvenga, deve rispettare semplici misure di igiene. Ogni Banca del Latte Umano Donato dovrebbe costantemente applicare i principi dell HACCP, valutando i punti critici di controllo: selezione delle donatrici, accettazione del latte donato, rispetto della catena del freddo, criteri di pastorizzazione, esami batteriologici. I successivi trattamenti di bonifica e conservazione del latte donato devono assicurarne la qualità igienica, salvaguardando le sue peculiari funzioni biologiche. Dopo ogni raccolta, il contenitore, chiuso e raffreddato va collocato subito nella parte più fredda del frigorifero (in presenza di più raccolte) o direttamente nel congelatore. I germi nel latte umano si moltiplicano molto rapidamente a temperatura ambiente, mentre a + 4 C la conta batterica non aumenta significativamente prima delle 24 ore; oltre questo limite di tempo, quindi, il latte va prudentemente congelato. I contenitori possono essere sia di vetro che di plastica rigida, non essendo stati rilevati differenze significative nella stabilità di alcuni costituenti del latte umano, e devono riportare il nome e la data della raccolta. In caso di raccolta a domicilio, il latte va trasportato in modo da rispettare la catena del freddo, protetto in borse termiche con ghiaccio secco o pacchetti refrigeranti. I metodi di risanamento e conservazione del latte umano sono la pastorizzazione, il congelamento e la liofilizzazione e rappresentano il miglior compromesso tra sicurezza d uso e qualità nutrizionale. La pastorizzazione a + 62,5 C per 30 minuti assicura la distruzione della flora patogena del latte e di alcuni virus, lascia inalterati alcuni importanti fattori nutrizionali, fattori biologici e vitamine A, D, E. D altro canto provoca una inattivazione di alcuni fattori immunologici e antinfettivi. Il congelamento sia del latte fresco che di quello pastorizzato deve avvenire in congelatore senza ciclo di sbrinamento alla temperatura di 20 C e 25 C; per soggetti prematuri va conservato per un massimo di tre mesi dal momento che questo periodo determina solo una minima perdita di attività biologica del latte, mantenendo intatte le IgAs, le IgG, il C3, il lisozima, la lattoferrina e i fattori nutrizionali. Il latte pastorizzato, raffreddato o scongelato, può essere conservato nel refrigeratore a +4 C per un periodo di 48 ore. Lo scongelamento può avvenire o lentamente in frigorifero non oltre le 24 ore o rapidamente tramite acqua ad una temperatura non superiore a 37 C; non in forno a microonde sia per perdita del Lisozima, delle IgA totali e IgA specifiche per E.Coli, sia per il timore di provocare ustioni in quanto la temperatura del latte può risultare superiore a quella stimata maneggiando il contenitore. L applicazione delle Linee Guida della SIN permettono di ottimizzare questo processo. Bibliografia De Nisi G, Ambruzzi AM, Bertino E, Donzelli G, Moro G, Pederzini F, Profeti C, Spreghini MR, Tonetto P. Linee Guida per la costituzione e l'organizzazione di una Banca del Latte Umano Donato. New Magazine Edizioni, Trento