Il Diabete nelle donne: una sfida nella sfida

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1 LE DIFFERENZE IGNORATE LA MEDICINA DI GENERE, SFIDA E OBIETTIVO STRATEGICO PER LA FORMAZIONE MEDICA Villa Raby, 9 novembre 2013 Il Diabete nelle donne: una sfida nella sfida Anna Rita Leoncavallo

2 Definizione Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell insulina o più spesso di entrambe. L iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhi, reni, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

3 Diabete: danno d organo sistemico Cute Occhio (retina) Gonadi Diabete Tubo digerente Cervello Nervi Apparato osteoarticolare Rene Sistema immune Cuore & Vasi

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5 Il diabete è un problema mondiale in aumento Paese / Regione Diabetici nel 2000* (milioni) N. stimato diabetici nel 2030* (milioni) Incremento stimato (%) Stati Uniti Germania Inghilterra India Cina Africa Totale mondiale WHO Diabetes Estimates and Projections:

6 L epidemia del diabete mellito di tipo 2 il numero di pazienti affetti da diabete che si registrerà nei prossimi 25 anni, potrà definirsi come la più vasta epidemia da cui l umanità sia mai stata colpita. International Diabetes Federation, 2004 sidency of the Council of the European Union. Diabetes Information by the Presidency. May 2004.

7 Classificazione Etiologica del Diabete Mellito Diabete Tipo 1: da distruzione della β-cellula con deficit insulinico assoluto Diabete Tipo 2: da insulino-resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica Altri tipi di Diabete : a) Difetti genetici della β-cellula b) Difetti genetici dell azione insulinica c) Malattie del pancreas esocrino d) Endocrinopatie e) Farmaci f) Infezioni g) Da forme rare di malattie immunitarie h) Da malattie genetiche associate al diabete Diabete Gestazionale

8 CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2 Livelli di insulina Sintomatologia Chetosi Peso Età d esordio (anni) Comparsa delle complicanze croniche Prevalenza Sistema HLA Autoimmunità Terapia TIPO 1 TIPO 2 Assenti o ridotti Importante Presente Magro < 35 Normali o aumentati Spesso assente Assente Obesità o sovrappeso > 35 Parecchi anni dopo l esordio 0,6% Modesta Presente Insulina Spesso presenti alla diagnosi 3-7% Importante Assente Dieta,ipoglicem. orali, insulina

9 Diabete Mellito Gestazionale (GDM) Intolleranza al glucosio di entità variabile, con inizio o primo riscontro in gravidanza. Il GDM non diagnosticato e quindi non trattato comporta complicanze materne e fetali. Si parla di GDM anche nel caso in cui l alterata tolleranza al glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la sua scoperta venga fatta per la prima volta in gravidanza. Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dalla necessità o meno di terapia insulinica o dalla persistenza di uno stato di alterazione della tolleranza ai carboidrati dopo il completamento della gravidanza.

10 Basso rischio di diabete gestazionale Età < 25 anni Peso normale alla nascita Peso pre-gravidico normale Non appartenenza ad etnie ad alta prevalenza di T2DM Familiarità negativa per diabete mellito Assenza di precedente iperglicemia Assenza di precedenti problemi ostetrici

11 Caratteristiche principali T2DM Prevalenza 5-10 % della popolazione > 35 anni? frequentemente obesi (BMI) frequentemente obesità androide (WHR) frequentemente ipertesi frequentemente dislipidemici

12 Diabete mellito di tipo 2 nei bambini/ ragazzi Associato ad obesità e insulino-resistenza Alla diagnosi possono essere presenti perdita di peso e chetosi Elevati valori di insulinemia e peptide C e l assenza di autoanticorpi orientano verso la corretta diagnosi In forte aumento nei Paesi Asiatici BMJ 2001

13 L epidemia del diabete mellito di tipo 2 In Europa, oltre 135 milioni di persone sono obese o in sovrappeso Più della metà della popolazione adulta è in sovrappeso Il 30% della popolazione adulta è obesa ational Obesity TaskForce. Obesity in Europe dency of the Council of the European Union. Diabetes Information by the Presidency. May 2004

14 BMI nel diabete tipo 2 BMI

15 493 Andamento della prevalenza del diabete in Italia ( )

16 2013 Fonte Istat 2013, elaborazione ISS

17 I dati ISTAT I dati riportati nell annuario statistico ISTAT 2013 indicano che è diabetico il 5,4% degli italiani (5,3% delle donne e 5,6% degli uomini), pari a oltre di persone, si stima inoltre che vi sia almeno un altro milione di persone con diabete non diagnosticato. La spesa sanitaria per la malattia diabetica ammonta al 10% del totale e rischia di non essere sostenibile già nell immediato futuro.

18 Prevalenza di diabete per sesso, età e classe sociale < >74 >74 <65 M 65- F bassa R et al, Prevalenza di diabete peralta sesso, età emedia classe sociale. DaGnavi modificata

19 I DETERMINANTI DELLA SALUTE Individuali Socioeconomici Patrimonio genetico Censo Aria Alimentazion e Sistema scolastico Sesso Occupazione Acqua alimenti Attività fisica Sistema sanitario Età Esclusione Luogo di vita, abitazione Fumo Servizi sociali Alcool Attività sessuale Farmaci Trasporti Attività ricreative Ambiente sociale e culturale Ambientali Stili di vita Accesso ai servizi

20 I determinanti della salute Individuali Ambientali - Patrimonio genetico - Sesso - Età - Aria - Acqua alimenti - Luogo di vita, abitazione Esiti Socio-economici - Censo - Occupazione - Esclusione - Ambiente sociale e culturale Stili di vita - Alimentazione - Attività fisica - Fumo - Alcool Accesso ai Servizi - Sistema sanitario - Sistema scolastico - Servizi sociali - Trasporti -Attività ricreative Domenighetti G. Como, 2002

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22 Studio in due grandi aree metropolitane del Nord Italia (Torino, Venezia) Risultato anomalo rispetto al quadro internazionale: le differenze sociali nella mortalità, a sfavore dei soggetti con basso livello di istruzione rispetto ai pazienti con elevata scolarità, erano nelle persone con diabete di entità inferiore a quelle rilevate nella popolazione senza diabete. Questo risultato suggerisce che le modalità con cui in queste due città viene erogata l assistenza alle persone con diabete sia tale da garantire equità nell accesso e nella qualità dell assistenza. Gnavi R et al: Mortality, incidence of cardiovascular diseases, and educational level among the diabetic and non-diabetic populations in two large Italian cities. Diabetes Res Clin Pract 2011; 92:205-12

23 ANNALI AMD : Distribuzione per sesso della popolazione assistita anno ,5% Femmine Maschi 54,5% Nella popolazione assistita presso le strutture specialistiche si conferma una predominanza del sesso maschile

24 Messaggi chiave Il diabete mellito interessa attualmente almeno il 7-8% della popolazione nazionale, di cui il 5,5% noto e l 1-2% non noto. La prevalenza della malattia è in preoccupante rapida crescita. La prevalenza ed il rischio di diabete sono più elevati nelle classi sociali più basse e nel sesso femminile L impatto della malattia sulla sopravvivenza e sulla qualità della vita è rilevante. Il costo sociale della malattia è di 2.5 volte superiore rispetto a non diabetici di pari età e sesso.

25 Diabete: ridotta quantità di vita Aspettativa di vita nei 50enni degli USA (anni) (Franco et al; Arch Intern Med 167:1145, 2007) -7.5 anni anni No DM DM Uomini No DM DM Donne

26 Le complicanze croniche del diabete La La principale principale causa causa di di cecità cecità nella nella popolazione popolazione adulta adulta Retinopatia Retinopatia diabetica diabetica Nefropatia Nefropatia diabetica diabetica La La principale principale causa causa di di insufficienza insufficienza renale renale terminale terminale Mortalità Mortalità cardiovascolare cardiovascolare ee stroke stroke sono sono da da 22 aa 44 volte volte più più Ictus Ictus frequenti frequenti Malattia Malattia cardiovascolare cardiovascolare Neuropatia Neuropatia diabetica diabetica La La principale principale causa causa di di amputazioni amputazioni non non traumatiche traumatiche

27 Diabete: complicanze gravissime e disabilitanti Prima causa di cecità Causa maggiore di insufficienza renale & dialisi Diabete Prima causa di amputazione non traumatica Concausa nel 40-50% di infarti e ictus

28 Retinopatia Diabetica

29 Retinopatia Diabetica

30 Piede Diabetico

31 Il Diabete è il più importante fattore di rischio di mortalità per malattie cardiovascolari Il rischio di morte per malattia cardiaca è nella donna diabetica: 3-5 volte più alto rispetto alla donna non diabetica nell uomo diabetico: 2-3 volte più alto rispetto al non diabetico

32 Meta-analysis of 37 prospective cohort studies The relative risk for fatal diabetes-associated coronary heart disease is 50% higher in women than in men. Huxley R, Barzi F, Woodward M: Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women. BMJ 332:73 78, 2006

33 Comorbosità del diabete con malattie cardiovascolari Differenze di genere anni

34 La riduzione della mortalità cardiovascolare (CV) nella popolazione generale e la maggiore longevità sono tra i maggiori successi raggiunti dalla medicina nella seconda metà del secolo scorso: ciò è attribuibile al riconoscimento, alla precocità della diagnosi e alla cura dei più importanti fattori di rischio CV. La gestione aggressiva di tali condizioni dovrebbe risultare particolarmente efficace nelle popolazioni ad alto rischio, quali i soggetti diabetici, che devono ricevere terapie adeguate sia alla loro malattia metabolica, sia alle patologie associate (dislipidemia,ipertensione,sovrappeso,ecc)

35 Mortality rates from cardiovascular disease (CVD) have been declining during recent years in both men and women in the U.S. and Europe. Cooper R et al. Trends and Disparities in CHD, Stroke, and Other Cv Diseases in the U.S.Findings of the National Conference on Cardiovascular Disease Prevention Gu K, Cowie CC, Harris MI: Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults. JAMA 281: , 1999

36 Trends and Disparities in Coronary Heart Disease, Stroke, and Other Cardiovascular Diseases in the United States by Richard Cooper, Jeffrey Cutler, Patrice Desvigne-Nickens, Stephen P. Fortmann, Lawrence Friedman, Richard Havlik, Gary Hogelin, John Marler, Paul McGovern, Gregory Morosco, Lori Mosca, Thomas Pearson, Jeremiah Stamler, Daniel Stryer, and Thomas Thom Circulation Volume 102(25): December 19, 2000 Copyright American Heart Association

37 Death rates for major cardiovascular diseases in the United States from 1900 to *Rates are age-adjusted to 2000 standard. Cooper R et al. Circulation 2000;102: Copyright American Heart Association

38 Death rates for coronary heart disease by sex and race in the United States from 1980 to *Rates are age-adjusted to 2000 standard. Cooper R et al. Circulation 2000;102: Copyright American Heart Association

39 However, in patients with diabetes, a decrease has been observed only in men. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults. JAMA 281: , 1999

40 Vi sono diversità di tendenze nei tassi di mortalità in relazione al sesso nei soggetti diabetici

41 Diversità nei Tassi di Mortalità in Relazione al Sesso nei Soggetti Diabetici Dal 1971 al 2000 infatti le donne diabetiche non hanno mostrato diversità statisticamente significative di mortalità né per tutte le cause né per malattie CV; anzi la differenza di mortalità tra le donne con e senza diabete è più che raddoppiata (p=0,04). Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, Narayan KM, Cowie CC. Mortality Trends in Men and Women with Diabetes, Ann Intern Med 2007; 147:

42 Diversità nei Tassi di Mortalità in Relazione al Sesso nei Soggetti Diabetici

43 Diversità nei Tassi di Mortalità in Relazione al Sesso nei Soggetti Diabetici

44 Messaggi chiave Negli Stati Uniti si sta osservando una diminuzione di mortalità tra gli uomini diabetici, ma non tra le donne. Sono aumentate le differenze di mortalità tra donne con e senza diabete. Il vantaggio del sesso femminile su quello maschile in termini di mortalità è assente nella popolazione diabetica.

45 Diversità nei Tassi di Mortalità in Relazione al Sesso nei Soggetti Diabetici Le donne diabetiche sono ancora persone ad alto rischio di mortalità

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47 Differente accessibilità alle cure? Differenze nella gestione della malattia? Differente aderenza alla terapia? Differenze biologiche con diversa risposta ai farmaci? Differenze biologiche nell espressione della malattia?

48 Importanti aspetti della patogenesi delle complicanze croniche differiscono nella donna? Le complicanze microangiopatiche progrediscono nella donna a velocità maggiore rispetto all uomo? Differenze di genere anche nel diabete in età pediatrica? - Differenti caratteristiche all esordio del T1DM - Differenze nel grado di controllo metabolico della malattia Aumentato rischio di tumore nelle donne diabetiche rispetto agli uomini?

49 Le donne diabetiche sono gestite e/o rispondono diversamente alle cure rispetto agli uomini diabetici?

50 Diversi studi documentano uno scarso miglioramento dei fattori di rischio CV per le donne, un minore utilizzo di farmaci antipertensivi e ipolipemizzanti e concludono che le donne ricevono un trattamento sanitario meno aggressivo.

51 Target Col LDL e Pressione Arteriosa Col LDL< 100 mg/dl P.A.<130/80 mm Hg

52 Cross-sectional analysis including patients with type 2 diabetes (51% women). End points included uncontrolled CVD risk factors (LDL cholesterol > or =130 mg/dl, systolic blood pressure [SBP] > or =140 mmhg, and A1C > or=8%) and the intensity of medical management in patients with uncontrolled CVD risk factors. Multiple-adjusted odds ratios were calculated after stratification for the presence of CVD (present in 39% of the patients). Gouni-Berthold I, et al. Sex Disparities in the Treatment and Control of Cardiovascular Risk Factors in Type2 Diabetes. Diabetes Care2008;31:

53 Women with CVD were less likely to have SBP, LDL cholesterol, and A1C controlled and less likely to receive intensive lipid-lowering treatment. Women without CVD were less likely than men to have LDL cholesterol controlled with no differences in SBP or A1C control. Gouni-Berthold I et al. Sex Disparities in the Treatment and Control of Cardiovascular Risk Factors in Type2 Diabetes. Diabetes Care2008;31:

54 Women with diabetes and CVD have poorer control of important modifiable risk factors than men and receive less intensified lipid-lowering treatment. Gouni-Berthold I, et al. Sex Disparities in the Treatment and Control of Cardiovascular Risk Factors in Type2 Diabetes. Diabetes Care2008;31:

55 Sex Disparities in Control and Treatment of Modifiable Cardiovascular Disease R.F. among Patients with Diabetes Cohort of patients with diabetes sampled from 10 U.S. managed care health plans. Among patients with CVD (1,315 women and 1,575 men) adjusted estimated probabilities for not being in control and risk differences varied significantly between men and women for SBP (men 41.2%, women 46.6%; risk difference 5.4%) and LDL cholesterol (men 22.4%, women 28.3%; risk difference 5.9%). Ferrara A, Mangione CM, Kim C, Marrero DG, Curb D, Stevens M, Selby JV. Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Study, Diabetes Care 2008; 31: 69-74

56 Sex Disparities in Control and Treatment of Modifiable Cardiovascular Disease R.F.among Patients with Diabetes In diabetic patients with CVD, poorer control of SBP and LDL cholesterol for women may contribute to the sex disparity in CVD mortality trends. Ferrara A, Mangione CM, Kim C, Marrero DG, Curb D, Stevens M, Selby JV. Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Study, Diabetes Care 2008; 31: 69-74

57 We used data from the 2002 through 2004 National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. From 2002 to 2004, ambulatory visits were made by diabetic patients Segars LW, Lea AR: Assessing prescriptions for statins in ambulatory diabetic patients in United States: a national,cross-sectional study. Clin Ther 2008 nov; 30(11):

58 Diabetic men were more likely than diabetic women to be given a prescription for a statin (odds ratio [OR], 1.38; 95% CI, ). Segars LW, Lea AR: Assessing prescriptions for statins in ambulatory diabetic patients in United States: a national,cross-sectional study Clin Ther 2008 nov; 30(11):

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60 Ris po sta a lle s ta tin e 1 donne meno rappresentate 2 la terapia con Statine non ha effetti benefici sullo Stroke e su tutte le cause di morte nelle Donne Diabetiche in Prev 2aria. Modificata da Valeria Manicardi

61 In the 2788 patients, there were no differences in age, BMI, or percentage with hypertension between men and women. Compared with men, women had a higher level of LDLcholesterol (p<0.01), hemoglobin A1c (p=0.01), systolic blood pressure (p<0.01) and lower percentage of LDL <100 mg/dl (p<0.01). There was a relatively higher percentage of women who had BP >160/100 mm Hg (16.4 vs. 12.7, p=0.03) and a lower percentage referred for an annual dilated eye exam (54.2% vs. 60.2%, p<0.01) and measurement of urinary microalbumin (37.4% vs. 49.5%, p<0.01), compared with men. Samy I. McFarlane MD Control of Blood Pressure and Other Cardiovascular Risk Factors at Different Practice Settings: Outcomes of Care Provided to Diabetic Women Compared to Men THE JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION 2005; 7:73 80

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63 Women: a neglected risk group for atherosclerosis and vascular disease Women at all ages receive less treatment, less attention and not enough information about health risks. Most risk factors, e.g. hypertension, elevated blood lipid levels, diabetes differ between women and men. As a consequence of this, secondary prevention from coronary artery disease is likely to have different effects in women to those in men. Different kinds of antihypertensive therapy, and lipid-lowering treatment may be more or less suitable in women than in men. Erhardt LR Women: a neglected risk group for atherosclerosis and vascular disease. Scand. Cardiovasc.J. 2003; 37(1):3-12

64 Studio MIND-IT The study explores the degree of control of hyperglycaemia and cardiovascular (CV) disease risk factors in men and women with type 2 diabetes and the impact thereon of obesity, central adiposity, age and use of medications. CONCLUSIONS: Control of hyperglycaemia and major CVD risk factors is less satisfactory in women than men. The gender disparities are not fully explained by the higher prevalence of total and central obesity in women; or by a less intensive medical management in women.

65 Studio MIND-IT Women smoked less, but had higher HbA1c, LDL cholesterol, non-hdl cholesterol, systolic blood pressure and serum fibrinogen than men. Accordingly optimal targets for HbA1c LDL cholesterol, HDL cholesterol, and systolic blood pressure were less frequently achieved by women than men (respectively 33.8% vs 40.2%; 14.6% vs 19.2%; 34.1% vs 44.5%; 68.8% vs 72%; p < 0.05 for all). Women were more likely than men to take insulin, alone or in combination with oral hypoglycaemic drugs, to be under anti-hypertensive treatment, whereas the use of lipid lowering drugs was similar in men and women.

66 Studio MIND-IT Uomini (n.1297) Donne (n.1168) * 7(8) 7(8) * Circonferenza vita (cm) PA sistolica (mmhg) * PA diastolica (mmhg) * Età(anni) Durata diabete (anni) IMC(kg/m2) Colesterolo totale (mg(dl) * * Colesterolo HDL (mg/dl) * Colesterolo LDL (mg/dl) * Trigliceridi (mg/dl) * Hba1c (%) Fumatori (%)

67 ANNALI AMD di Genere Indicatori di qualità dell assistenza lievemente ma sistematicamente migliori per i maschi rispetto alle femmine, anche a parità di caratteristiche. Il compenso metabolico è sovrapponibile tra maschi e femmine all esordio della malattia ma poi il compenso tende ad essere lievemente peggiore nelle donne.

68 ..di fatto i dati indicano un peggior controllo dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare nel sesso femminile fra i soggetti con diabete mellito tipo2. Gruppo Donna AMD, novembre 2010

69 Annali AMD I dati relativi a pazienti con T2DM assistiti nei Servizi di Diabetologia in Italia, elaborati per genere, hanno mostrato che le donne diabetiche hanno un profilo glicolipidico sistematicamente peggiore rispetto a quello degli uomini, mentre i valori pressori sono simili. Le donne sono più anziane (10% in più di donne con età >75 anni), più obese e con durata del diabete maggiore, ma anche dopo aver corretto i dati per tali variabili gli esiti peggiori per le donne restano confermati.

70 Annali AMD L'HbA1c è significativamente peggiore nelle donne, nonostante un trattamento farmacologico addirittura più intensivo (più donne trattate con terapia insulinica). Le differenze maggiori si rilevano nel profilo lipidico: le donne che raggiungono il target di colesterolo LDL (<100 mg/dl) sono il 6-7% in meno degli uomini, e le donne con valori di LDL >130 mg/dl sono di più rispetto ai maschi, nonostante il trattamento con statine sia esattamente il medesimo nei due generi.

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72 Terapie del Diabete in base al genere F M Dieta OAD OAD+insulina Insulina Metformina Sulfanilurea Glinidi N

73 Sex disparities in the quality of Diabetes Care Quality Indicators of diabetes care according to sex M F Hba1c <7% P.A.< 130/ LDLc < 100 mg/dl Hba1c > 8% P.A. > 140/ LDL c > 130 mg/dl Insulina + OHA >2 antiipertensivi Ipolipemizzanti Esame del piede Esame del fundus 34.3 M vs F Diabetes Care 36: , 2013

74 Sex Disparities in the Quality of Diabetes Care: Biological and Cultural Factors May Play a Different Role for Different Outcomes Diabetes Care 36: , 2013 RESULTS - Overall, 415,294 patients from 236 diabetes outpatient centers were evaluated, of whom 188,125 (45.3%) were women and 227,169 (54.7%) were men. Women were 14% more likely than men to have HbA1c >9.0% in spite of insulin treatment, 42% more likely to have LDL cholesterol (LDL-C) > 130 mg/dl in spite of lipid-lowering treatment, and 50% more likely to have BMI >30 kg/m2. Women were less likely to be monitored for foot and eye complications. In 99% of centers, the percentage of men reaching the LDL-C target was higher than in women, the proportion of patients reaching the HbA1c target was in favor of men in 80% of the centers.

75 In conclusione: nonostante pari accessibilità alle cure e ai trattamenti farmacologici, le donne con diabete hanno esiti peggiori.

76 È NECESSARIO COMPRENDERE LE RAGIONI DI QUESTE DIFFERENZE E IDENTIFICARE LE STRATEGIE NECESSARIE PER RIDURLE

77 SECONDO LA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

78 COSI COME SI FA DA ANNI PER GLI UOMINI!

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80 Riduzione della mortalità nel tempo per sesso femmine maschi Effect modification of time (year) by sex. Ahmed B et al. J Am Heart Assoc 2014;3:e001090

81 stile di vita dieta attività fisica riduzione ponderale igiene del sonno astensione tabagismo riduzione del rischio di Diabete Mellito tipo 2

82 Diabetes Prevention Program Gli uomini raggiungevano più spesso gli obiettivi di un corretto stile di vita rispetto alle donne, mostravano maggior perdita di peso rispetto alle donne, in prevalenza grazie a riduzione dell adiposità viscerale. Gli uomini raggiungevano l obiettivo di avere più tempo ricreativo e di divertimento in misura maggiore rispetto alle donne. Queste erano fisicamente meno attive e avevano un maggiore indice di massa corporea. Perreault L, et al. Sex Differences in Diabetes Risk and the Effect of Intensive Lifestyle Modification in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2008; 31:

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84 Accesso ai Servizi Sanitari Le condizioni di vita e di lavoro condizionano l accesso ai servizi sanitari. Questo apre al grande tema della CONCILIAZIONE TRA VITA FAMILIARE E VITA LAVORATIVA

85 Il fumo di sigaretta è più pericoloso nella donna che nell uomo

86 Am J Public Health 83: 211-2; 1993 BMJ 1995;310:555-9 Journal of Internal Medicine 2005; 258:

87 Sono assolutamente indispensabili percorsi diagnostici terapeutici che fronteggino le maggiori morbidità presenti nelle donne diabetiche.

88 Cardiologo la paziente diabetica informat a Prevenzione Urgenza/ emergenza Cronicità Riabilitazione Nefrologo MMG e a i r u t s l r u i o C rc vis e i p nd o c Team Diabetologico Distrettuale Team Diabetologico Ospedaliero ASL e ASO Servizi Infermieristici Neurologo Oculista Chirurgo podologo Chirurgo vascolare Chirurgo plastico Radiologo interventista Riabilitazion e Modificata da A. De Micheli

89 e parte attiva nella cura, consapevole del proprio diritto alla salute!

90 La Storia Siamo (anche) Noi

91 Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie! Grazie!