I Tumori Maligni dell Esofago

Transcript

1 I Tumori Maligni dell Esofago

2 Epidemiologia Costituiscono la 15 causa di morte nei paesi occidentali e la 5 causa di morte nei paesi in via di sviluppo Colpiscono i soggetti in un età compresa tra i 50 e gli 80 anni con un picco massimo nella 6 decade

3 Epidemiologia Negli U.S.A. L incidenza nella razza bianca è: 5,5/ abitanti nei soggetti di sesso maschile 1,7/ abitanti nei soggetti di sesso femminile Nella razza nera è : 17,1/ abitanti nei soggetti di sesso maschile 1,7/ abitanti nei soggetti di sesso femminile

4 Epidemiologia In Italia Costituisce il 3% di tutte le neoplasie nei maschi l 1% di tutte le neoplasie nelle femmine L incidenza annua è compresa tra il 3-5/ con un rapporto M:F pari a 6:1 Nel Friuli-Venezia-Giulia l incidenza è elevata (5/ abitanti). In Sardegna (provincia di Sassari): 4,7/ abitanti per il sesso maschile 0,7/ abitanti per il sesso femminile

5 Condizioni Predisponenti e Fattori di Rischio Tabagismo ed assunzione di superalcolici Assunzione accidentale e volontaria di caustici Acalasia Acantosi Nigricans HPV Sindrome di Plummer-Winson (disfagia, anemia ipocromica microcitica, e cheilite angolare. La disfagia è dovuta a membrana sul pilastro esofageo anteriore, che è premaligna) Fattori dietetici Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) Esofago di Barrett ( E.B.) Ernia Jatale

6 Associazione tra fumo di tabacco e assunzione di superalcolici Il fumo di tabacco contiene: Sostanze ad azione promovente e cancerogena. Idrocarburi aromatici (3,4 benzopirene). Esercita azione irritativa sulle mucose, per le elevate temperature sviluppate durante la combustione. A livello esofageo determina: del tono del LES. della clearance esofagea. esofagite cronica.

7 Associazione tra fumo di tabacco e assunzione di superalcolici I superalcolici contengono: Nitrosamine e composti N-nitroso-derivati, ad elevata azione cancerogena. Conservanti ad azione promovente. Possono inoltre determinare l insorgenza di esofagite cronica. Il rischio nei forti fumatori ed alcolisti cronici di insorgenza di carcinoma esofageo è aumentato del 54,2% rispetto ai soggetti non esposti.

8 Lesioni da caustici Aumentano il rischio di sviluppo di carcinomi dell esofago 1000 volte rispetto alla popolazione generale. Latenza : 5-20 anni. Insorgenza sulle stenosi cicatriziali.

9 Human Papilloma Virus Endemico in Sud-Africa ed in Cina. Ibridizzazione di 1485 campioni citologici di carcinoma esofageo: 29,9% di positività per il DNA virale. P.C.R. su 2020 campioni citologici di carcinoma esofageo: 15,2% di positività per il DNA virale.

10 GERD La malattia da reflusso gastro-esofageo aumenta il rischio di sviluppo dell esofago di Barrett. L incidenza di Esofago di Barrett in pazienti con GERD è del 2-24%

11 Esofago di Barrett Epitelio di tipo cardiale o giunzionale Epitelio di tipo gastrico-fundico Epitelio intestinale o specializzato Tipo misto Basso rischio Epitelio gastrico cardiale Epitelio gastrico fundico Alto rischio Epitelio intestinale specializzato Epitelio metaplasico Estensione > 5 cm.

12 Esofago di Barrett Incidenza nella popolazione generale: 0,02-0,22%. Incidenza annuale di sviluppo di adenocarcinoma su E.B. è pari all 1-1,8%.

13 Anatomia patologica Localizzazione Esofago cervicale 8% Esofago medio toracico 55% Esofago inferiore 37% K Spinocellulare Adenocarcinoma

14 Carcinoma Spinocellulare Sede: 1/3 Esofago toracico superiore 2/3 Esofago medio-toracico Tipi istologici: Carcinoma a cellule squamose 70 % Carcinoma a cellule fusate Pseudosarcoma Carcinosarcoma Carcinoma verrucoso Aspetto macroscopico: 1) Polipoide (sessile o peduncolata) 2) Necrotico ulcerato 3) Diffuso infiltrante la parete

15 Carcinoma spinocellulare Diffusione per contiguità: trachea, bronchi, polmone,aorta. Diffusione linfatica: III superiore: stazioni paraesofagee, retrofaringee cervicali superficiali e profonde, sovraclaveari. III medio: stazioni paratracheali, dell ilo polmonare, bronchiali. Metastasi a distanza: organi mediastinici.

16 Adenocarcinoma Sede: III inferiore Origine: Esofago di Barrett Isole ectopiche di mucosa gastrica Epitelio ghiandolare. Aspetto Microscopico: Adenocarcinoma Adenoidocistico Mucoepidermoide Adenosquamoso

17 Adenocarcinoma Diffusione per contiguità. Diffusione linfatica: (III inferiore) Linfonodi del meso-esofago Stazioni linfonodali diaframmatiche Ln pericardiali, celiaci, splenici. Metastasi a distanza : Fegato e milza.

18 Clinica disfagia 89% calo ponderale 56% 80 dolori retrosternali 34% % Casi ,55, ,5 rigurgiti 19% pirosi 7% singhiozzo 5.5% raucedine 5.5% astenia 5% tosse irritat. 4% ematemesi 4% Sintomi melena 1.5 %

19 Diagnosi Accurata raccolta dei dati anamnestici. Esami ematochimici. Markers neoplastici ( CEA, GICA, TPA). Indagini strumentali: radiologici endoscopici

20 Esami Radiologici Rx torace Rx con pasto opaco Ecotomografia addome T.A.C. R.M.N. P.E.T.

21 Rx Torace Evidenzia la presenza di : 1. Eventuali metastasi 2. Polmoniti 3. Fistole esofagee 4. Dislocazioni della trachea

22 Rx digerente con m.d.c. Morfologia della parete. Presenza di stenosi, irregolarità del calibro. Fistole esofago-tracheo-bronchiali

23 Ecotomografia addome Valuta la presenza di metastasi o epatiche o linfonodali. Accuratezza compresa tra l 85-95%.

24 Ecotomografia del collo Valuta la presenza di linfoadenopatie sovraclavari e laterocervicali profonde. Permette di eseguire biopsie mirate.

25 T.C. Valuta la dimensione della massa neoplastica. Valuta la presenza di metastasi linfonodali. Valuta la presenza di metastasi a distanza.

26 R.M.N. Valuta il grado di invasione mediastinica con accuratezza sovrapponibile all esame T.A.C.

27 P.E.T. 1. Accuratezza elevata nell individuare metastasi 2. E una tecnica limitata ad un piccolo numero di centri.

28 Scintigrafia ossea E un esame che viene eseguito solo in caso di fondato sospetto di metastasi ossee.

29 Esami endoscopici E.G.D.S. Ultrasuonografia Endoscopica ( E.U.S.) E.U.S.-guided FNA

30 EGDS Permette l esplorazione visiva dell esofago. Consente biopsie mirate. Individua zone displasiche mediante l impiego di coloranti (Lugol, blu di Toluidina, blu di Metilene).

31 Ecoendoscopia 1. Permette di valutare con accuratezza la parete dell organo e delle strutture adiacenti. 2. Accuratezza diagnostica per il T= 80% 3. Accuratezza diagnostica per le metastasi linfonodali 50-90%

32 Agobiopsia eco-guidata (E.U.S.-guided FNA) Permette di eseguire biopsie sia del tessuto intraluminale che extraluminale permettendo la valutazione dei linfonodi sospetti. Esami strumentali Sensibilità % Specificità % Accuratezza % T.A.C E.U.S E.U.S.-guided FNA

33 Stadiazione TNM T- Tumore primitivo Tx: Tumore primitivo non definibile T0: Tumore primitivo non evidente Tis: Carcinoma in situ T1: Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa T1a: Tumore che invade la lamina propria T1b: Tumore che invade la tonaca sottomucosa T2: Tumore che invade la tonaca muscolare T3: Tumore che invade la tonaca avventizia T4: Tumore che invade le strutture adiacenti

34 Stadiazione TNM N-Linfonodi Regionali Nx: Linfonodi regionali non valutabili No: Linfonodi regionali liberi da metastasi N1: Metastasi ai linfonodi regionali N1a: Interessamento da 1 a 3 linfonodi N1b: Interessamento da 4 a 7 linfonodi N1c: Interessamento di linfonodi > 7

35 Stadiazione TNM M Metastasi a distanza Mx: Metastasi a distanza non accertabili M0: Metastasi a distanza assenti M1: Metastasi a distanza presenti

36 Grading Carcinomi squamocellulari Grado x: Non determinabile Grado 1: Ben differenziato Grado 2: Moderatamente differenziato Grado 3: Poco differenziato Grado 4: Indifferenziato

37 Grading Adenocarcinomi Grado X: Non determinabile Grado 1: Ben differenziato (il 95% del tumore è composto da tessuto normale) Grado 2: Moderatamente differenziato (il 50-95% del tumore è composto da tessuto normale) Grado 3: Poco differenziato (il 5-49 % del tumore è composto da tessuto normale) Grado 4: Indifferenziato (< 5 % del tumore è composto da tessuto normale)

38 Stadio Stadio 0: (Tis N0 M0) Stadio I: (T1 N0 M0) Stadio IIA: (T2-3 N0 M0) Stadio IIB: (T1-2 N1 M0) Stadio IIIA: (T3 N1M0) Stadio IIIB : (T4 N M0) Stadio IV : (T N M1) Stadio IVA: (T N M1a) Stadio IVB: (T N M1b)

39 Early Esophageal Cancer T1-m1: Tumore intraepiteliale o carcinoma in situ T1-m2: Infiltrazione della lamina propria T1-m3: Infiltrazione della muscolaris mucosae T1-sm1: Infiltrazione superficiale della sottomucosa T1-sm2: Infiltrazione profonda della sottomucosa

40 Early Esophageal Cancer e rischio di metastasi linfonodali Stadio T1-m1 : Nessuna invasione linfatici Stadio T1-m2 : Nessuna invasione linfatici Stadio T1-m3 : Invasione linfatici nel 10% Stadio T1-sm1: Invasione linfatici nel 20% Stadio T1-sm2: Invasione linfatici nel 40%

41 Chirurgia con intento radicale Il trattamento chirurgico con intento radicale ha lo scopo di offrire al paziente un periodo libero dalla malattia il più lungo possibile. Le tecniche chirurgiche di esofagectomia totale si basano sull asportazione dell esofago con la ricostruzione della continuità del tratto alimentare con lo stomaco tubulizzato. In alternativa, la continuità può essere ricostruita con il colon oppure con il tenue.

42 Tecniche chirurgiche con intento radicale Esofagectomia totale con ricostruzione del tratto alimentare con lo stomaco tubulizzato: Accessi chirurgici 2 accessi (addominale e cervicale). 3 accessi (addominale, cervicale e toracico)

43 Esofagectomia totale con 2 accessi (transjatale) Tempo addominale: 1. Laparotomia longitudiale mediana xifo-ombelicale. 2. Tubulizzazione gastrica alla grande curvatura. 3. Mobilizzazione del duodeno Sec. Kocher, 4. Piloroplastica 5. Posizionamento di sondino enterale

44 Esofagectomia con 2 accessi Tempo cervicale (transjatale) 1. Cervicotomia sinistra 2. Esposizione dell esofago cervicale 3. Asportazione dell esofago con tecnica bimanuale o con sonda stripper. 4. Emostasi compressiva con garze 5. Trasposizione del tubulo gastrico al collo, 6. Anastomosi T-T 7. Posizionamento dei drenaggi.

45 Esofagectomia totale con 3 accessi (trans-toracica destra) Tempo toracico 1. Toracotomia al V spazio intercostale destro. 2. Sezione della vena Azygos. 3. Mobilizzazione e sezione dell esofago. 4. Linfoadenectomia.

46 Esofagectomia Totale con la ricostruzione della via alimentare con il Colon La ricostruzione della via alimentare si può effettuare utilizzando il colon ascendente o discendente. 1. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica sul peduncolo vascolare sinistro. 2. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica sul peduncolo vascolare destro.

47 Esofago-Colon plastica sinistra Tempo toracico 1. Toracotomia al V spazio intercostale destro 2. Mobilizzazione dell esofago.

48 Esofago colon plastica sinistra Tempo Addominale 1. Laparotomia xifo-ombelico-pubica. 2. Ispezione e verifica della vascolarizzazione mediante trans-illuminazione 3. Scelta e preparazione del segmento colico e sua sezione. 4. Anastomosi T-T tra il moncone colico ed il sigma.

49 Esofago colon plastica sinistra Tempo cervicale 1. Cervicotomia sinistra. 2. Preparazione dell esofago cervicale. 3. Trasposizione del colon al collo. 4. Anastomosi del colon interposto ed il moncone esofageo. 5. Anastomosi T-L tra il segmento colico e la parete gastrica.

50 L Esofagectomia con Colon-plastica destra La preparazione ed i tempi operatori sono eguali a quella sinistra con le seguenti differenze: Vascolarizzazione Esecuzione di appendicectomia. Anastomosi ileo-colica T-L.

51 Digiuno-plastica La tecnica di trasposizione dell anastomosi avviene con i tempi chirurgici della colonplastica.

52 Risultati della sola chirurgia Stadio I IIA IIB III IV Sopravvivenza a 5 anni % 60, <19 4,1

53 Tecniche di Chirurgia Videoassistita Esofagectomia trans-jatale Esofagectomia toracoscopica Esofagectomia mediastinoscopica

54 Tecniche di Chirurgia Videoassistita Esofagectomia + Tubulizzazione laparoscopica Esofagogastroplastica laparoscopica

55 Trattamento a scopo palliativo Lo scopo della palliazione è: Ridurre i sintomi Trattare le complicanze Migliorare la qualità di vita del paziente Permettere un alimentazione adeguata Metodiche Chirurgiche Non chirurgiche

56 La Palliazione Chirurgica Si basa su interventi di by-pass. Gravata da complicanze elevate e mortalità

57 La Palliazione Chirurgica Trasposizione del tubulo gastrico per via : Mediastinica posteriore Retrosternale Presternale L esofago viene lasciato in situ

58 La Palliazione Chirurgica Esofagogastroplastica Esofago-colon plastica.

59 La Palliazione non Chirurgica Palliazione endoscopica e/o radiologica Radioterapia Chemioterapia

60 Palliazione Endoscopica Vantaggi: Rapidità di esecuzione. Immediata risoluzione della disfagia. Esecuzione in regime ambulatoriale o in day hospital. Scarse complicanze. Bassi costi. Ripetibilità.

61 Palliazione Endoscopica Dilatazione. Posizionamento di tubi protesici. Asportazione e/o distruzione del tessuto. Uso di sonde per la nutrizione.

62 Palliazione Endoscopica Con palloncino Dilatazione Pneumatica o idrostatica di Witzel Sonde olivari 1. Eder-Puestow. 2. TRI-DIL. Sonde cilindro-coniche 1. Savary. 2. Celestine.

63 Palliazione Endoscopica 1. Celestine. 2. Atkinson. 3. Wilson-Cook. Tubi Protesici inseriti per pulsione 1. Gianturco. 2. Wallstent. 3. Ultraflex. Stents Autoespansibili

64 Palliazione Endoscopica Endoscopica Laser Protesi Dilatazione Iniezione CT RT Esterna Intraluminale

65 Palliazione Endoscopica Endoprotesi autoespansibile rivestita Endoprotesi elicoidale

66 Palliazione Endoscopica Asportazione del tessuto 1. Nd-Yag laser. 2. Bicap. 3. Elettroresezione. 4. Elettrocoagulazione. 5. Argon Plasma Coagulator ( A.P.C.). 6. Terapia fotodinamica. 7. Brachiterapia. 8. Iniezione di agenti chimici.

67 Palliazione Endoscopica Sonde per la nutrizione enterale P.E.G.(Gastrostomia Endoscopica Percutanea) P.E.J. (Digiunostomia Endoscopica Percutanea) Sondino naso-gastrico.

68 Radioterapia Palliativa Scopo Rallentare la crescita della massa neoplastica. Ridurre la disfagia. Somministrazione Dose 45-55Gy. Irradiazione a 2 o più campi sovrapposti. Ipofrazionamento. Iperfrazionamento. Fistole esofago-aeree Controindicazione assoluta

69 Radioterapia Palliativa Determina Riduzione della disfagia nel 50-80% dei pazienti Risposta Incompleta dopo 1-3 settimane di terapia Ricomparsa della disfagia nel 70-80% dei casi (per edema tissutale) Restenosi (per fibrosi post-attinica)nel 70-80% dei casi. Sopravvivenza media dopo trattamento radiante 6-8 mesi.

70 Chemioterapia Palliativa Monochemioterapia 5 FU, cis-platino,mitomicina, Adriamicina,Bleomicina, Vindesina. Risposta nel 5-40% dei casi. Durata effetto 3-4 mesi. Polichemioterapia Associazioni : 5 FU-cis-Platino 5 FU-cis-Platino-Adriamicina cis-platino-bleomicina-vindesina Risposta 43% dei casi Durata 3-9 mesi

71 Terapia Multimodale Definizione Impiego della chirurgia e della radioterapia - chemioterapia adiuvante nello stesso protocollo di trattamento del tumore dell esofago. Scopo 1. Riduzione della massa neoplastica (T) 2. Riduzione delle metastasi linfonodali (N) 3. Down-Staging con aumento della sopravvivenza dopo trattamento chirurgico.

72 Terapia Multimodale L efficacia del trattamento Radio - Chemioterapico adiuvante determina un down-staging compreso tra il 15-50%. Trova indicazione agli stadi IIB-IVA IVA. Negli stadi avanzati ( IV) tale trattamento può essere applicato solo in pazienti selezionati. La mancata risposta costituisce indicazione alla palliazione.

73 Terapia Multimodale Risultati Il trattamento adiuvante Radio-Chemioterapico Aumento della sopravvivenza a 5 anni (41%)