COCAINA: SEQUESTRI IN EUROPA COCAINA: FLAGELLO DEL TERZO MILLENNIO BENZOILECGONINA: POSITIVITA URINARIE (SER.T. CAGLIARI)

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1 COCAINA: FLAGELLO DEL TERZO MILLENNIO Pier Paolo Pani Medicina Tossicodipendenze Cagliari Usata non più di due o tre volte alla settimana, la cocaina non crea problemi seri. Nell uso giornaliero di elevate quantità può produrre disturbi psicologici minori. L abuso cronico di cocaina usualmente non rappresenta un problema medico. TRENDS IN COCAINE AND HEROIN USE, (NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE) Cocaine (U.S. Population - 1 and older) COCAINA: SEQUESTRI IN EUROPA European cocaine seizures ( ) (greater than 1 kilograms) 1 1 % Lifetime Past year Past 3 days BENZOILECGONINA: POSITIVITA URINARIE (SER.T. CAGLIARI) USO DI COCAINA: UTENTI DEI SERT primario secondario Fonte: Ministero Sanita

2 INTERVENTI DI PRONTO SOCCORSO CORRELATI ALLA COCAINA (DAWN SURVEY) Number of cocaine-related episodes by age, migliaia / 1mila visite 1 1 / 1mila visite INTERVENTI DI PRONTO SOCCORSO CORRELATI ALLA COCAINA (DAWN SURVEY) Number of cocaine-related episodes by reason for taking substance, migliaia Dependence Recreation COCAINA: PREVALENZA NEI SERVIZI DI CURA (New York State Division of Substance Abuse Services) Trends in primary drug of abuse at admission to drug treatment programs in New Yoek City COCAINA: PATTERN D USO Sperimentale migliaia 1 Heroin Cocaine /Crack Sociale-ricreazionale Situazionale-circostanziale Intensificato Jhonson and Muffler, Compulsivo Theoretical patterns of development in cocaine use (Cohen,, 199) TRENDS IN COCAINE AND HEROIN USE, (NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE) Cocaine (U.S. Population - 1 and older) Heroin (U.S. population - 1 and older) % % Lifetime Past year Past 3 days 1, 1, % Lifetime Past year Past 3 days

3 COCAINA: ACCESSO ILLIMITATO COCAINE SELF-ADMINISTRATION 1 Erratic daily drug intake for typical subject selfadministering cocaine (Bozarth and Wise, 198) 1 Consumption of a self-administered drug (cocaine) (Goldberg, 1973) Mean No. of injections per hour Death Consumption Days of unlimited access Unit price 1 1 PREFERENZA PER LA COCAINA: EFFETTO ENTITA DELLA DOSE, DELLE ALTERNATIVE GRATIFICANTI, DEL LAVORO RICHIESTO BLOOD LEVELS AND ROUTES OF ADMINISTRATION Effect of increasing the magnitude of an alternative source of reinforcement on cocaine choices in a rhesus monkey (Woolverton, 199) 1 Pellet 1 Pellet 1 Pellet Effect of increasing the magnitude of an alternative source of reinforcement on cocaine choices in a rhesus monkey (Woolverton, 199) FR 3 1 FR 1 FR 7 7 % Cocaine choices % Cocaine choices,3,1,3,,1,3, 1 Cocaine dose (mg/kg/inj) Cocaine dose (mg/kg/inj) CRACK PARAPHERNALIA CRACK: INALAZIONE DELLA COCAINA

4 EFFETTO DELLA COCAINA SULLA ATTIVITA MONOAMINERGICA BLOOD CONCENTRATIONS OF COCAINE AND ITS METABOLITES IN HUMANS Average bood concentrations in 8 subjects given mg/kg of intranasal cocaine and ml/kg of 1% ethanol (adapted from Pirwitz et al., Arch. Int. Med., 1: , 1191, 199) cocaethylene cocaine ecgonine methyl ester benzoylecgonine EFFETTI PSICHICI DELLA COCAINA PSICOSI Anedonia, allucinazioni, stereotipie, paranoia, Perdita del controllo degli impulsi, disorientamento PARANOIA Sospettosità, paranoia, allucinazioni, insonnia DISFORIA Tristezza, malinconia, apatia, difficoltà di attenzione e concentrazione, anoressia e insonnia EUFORIA Euforia, labilità affettiva, ipervigilanza,accresciuta Performance cognitiva e motoria, anoressia e insonnia DISTURBI PSICHIATRICI INDOTTI DA COCAINA DISTURBO D ANSIA apprensione, angoscia, sensazione di pericolo DISTURBO DELL UMORE Iperattività, euforia, grandiosità, tristezza, malinconia, apatia, anedonia DISTURBO PSICOTICO sospettosità,paranoia, allucinazioni, stereotipie DELIRIUM DA INTOSSICAZIONE Disorientamento, confusione, deliri, allucinazioni DISTURBO DEL SONNO DISFUNZIONE SESSUALE PSICOSI DA COCAINA: IDEAZIONE PARANOIDE II soggetto è convinto che la polizia o gli spacciatori lo vogliano prendere o che altre persone/amici gli vogliano rubare la cocaina. Stimoli attuali (rumori, luci) vengono interpretati come evidenze che i persecutori si stanno preparando ad entrare dalla porta o dalla finestra. Queste esperienze vengono vissute con ansia, angoscia o terrore. Vengono messe in atto azioni difensive (chidere porte e sprangare finestre; controllare dalla finestra; nascondersi in armadi e sotto il letto; rifiutarsi di scendere dall auto; armarsi). PSICOSI DA COCAINA Le esperienze paranoidi sono presenti nella storia del 7 9 % dei cocainomani che chiedono un intervento terapeutico. Le azioni difensive vengono messe in atto dal % dei pazienti. I deliri non riguardanti il mondo della droga nel 1% dei casi. Nella grande maggioranza i sintomi scompaiono al cessare dell effetto della sostanza o dopo qualche ora. Talvolta possono persistere per dei giorni. Sono fattori predisponenti l entità dell uso, la durata dell uso, la presenza di precedenti psicopatologici.

5 Rating 8 8 Ribicoff Abstinence Scale ASTINENZA DA COCAINA Days Rating Rating Beck Depression Inventory 8 Patient-rated Anxiety Scale Days I TRATTAMENTI PER LA PATOLOGIA DA COCAINA Stato dell arte Prospettive terapia astinenza intossicazione dipendenza Days TRATTAMENTO DELL ASTINENZA Contesto Farmaci ambulatoriale ricovero benzodiazepine dopaminoagonisti CRITERI PER IL RICOVERO Psichiatrici comportamento autodistruttivo o autolesivo comportamento violento o aggressivo presenza di sintomi psichiatrici gravi (paranoia, psicosi, depressione) Medici presenza di complicanze (cardiache, neurologiche, etc.) polidipendenza Anamnestici Ripetuti fallimenti del trattamento ambulatoriale Ambientali Eventi stressanti acuti (lutti) Gravi conseguenze psicosociali (allontanamento dalla famiglia) TRATTAMENTO DELL INTOSSICAZIONE TRATTAMENTO DELLA PSICOSI DA COCAINA Psicosi Ipertensione Ipertermia Ischemia coronarica benzodiazepine neurolettici nitroprussiato abluzioni fredde del caso FARMACI benzodiazepine Neurolettici RICOVERO Presenza di sintomi gravi (paranoia, confusione, depressione) Comportamento autodistruttivo o autolesivo Comportamento violento o aggressivo Aritmie del caso

6 TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA COCAINISMO, RCT: DOPAMINERGICI Agonisti dopaminergici bromocriptina amantadina Farmaco Amantadina Autore Alterman et al., 199 Andelsman et al., 199 Kampman et al., 199 Kampman et al., N Risultati 1 1 Ama > placebo Ama = placebo Ama = placebo Ama > placebo Antidepressivi imipramina desipramina fluoxetina Amantadina/bromocriptina Bromocriptina Giannini et al, 1989 Tennant & Sagherian, 1987 Giannini et al., 1987 Eiler et al., 199 Handelsman et al., Br > Ama > placebo Br = placebo Ama > placebo < craving Br = placebo Br = placebo Oppiacei buprenorfina Bromocriptina/desipramina Desipramina/amantadina Giannini et al., 1987 Weddington et al, 1991 Kosten et al., Br e Br+DMI > placebo Ama = DMI = placebo DMI = Ama = placebo COCAINISMO, RCT: ANTIDEPRESSIVI COCAINISMO, RCT: COCHRANE REVIEW Farmaco Imipramina Desipramina Desipramina/Litio Autore Nunes et al., 199 Giannini et al, 198 Tennant & Tarver, 198 Arndt et al., 199 Hall et al., 199 Carroll et al., 199 Gowing et al., 1989 N Risultati Imi = placebo < sintomi depressivi DMI = placebo DMI = placebo DMI = placebo DMI = plac. (main eff.) DMI > Li = placebo Farmaco Dopaminergici Antidepressivi Autore Soares et al., Lima et al., N studi 1 18 N pazienti Conclusioni Le evidenze disponibili non sostengono l utilizzo dei dopaminoagonisti Le evidenze disponibili non sostengono l utilizzo degli antidepressivi Fluoxetina Grabowsky et al., 199 Batki et al., 199 Schmitz et al., Flu = placebo Flu > placebo Flu = placebo Carbamazepina Lima et al., Le evidenze disponibili non sostengono l utilizzo della carbamazepina BUPRENORFINA: EVIDENZE PRECLINICHE Nell animale Riduce l autosomministrazione di cocaina (scimmia) (Mello et al., 1989) Previene la conditioned place preference (ratto) (Brown et al., 1991) Sia la cocaina che la buprenorfina aumentano la concentrazione di dopamina nel nucleus accumbens (Brown et al., 1991) Nell uomo (autosomministrazione) Riduce la preferenza per la cocaina Aumenta la percezione dell effetto stimolante Produce un effetto gratificante Riduce gli effetti sgradevoli della cocaina (Foltin & Fischman, 199) COCAINISMO, RCT: BUPRENORFINA Autore N Dose Risultati urine (cocaina) Fudala et al., Metadone mg 3% Metadone mg Buprenorfina 8 mg Oliveto et al., Metadone 3 mg % Metadone mg Buprenorfina mg Buprenorfina mg Compton et al., 199 Metadone 3 mg Metadone 8 mg Buprenorfina 8 mg 78.1%

7 NUOVE TERAPIE COCAINISMO, RCT: DISULFIRAM Disulfiram Baclofen Vaccino Autore Anno N Risultati Carroll et al., Disulf > placebo Petrakis et al., 7 Disulf. > placebo George et al., Disulf > placebo DISULFIRAM: UTILIZZO DI COCAINA Giorni di uso di cocaina Disulfiram Placebo Grammi di cocaina usati Disulfiram Placebo BACLOFEN: STUDI PRECLINICI AUTOSOMMINISTRAZIONE Final ratio cocaina cibo -1 Pretrat. Mese 1 Mese Mese 3 Modificato da: Petrakis et al., Addiction, 9():19-8,. Pretrat. Mese 1 Mese Mese 3 salina 1,, Baclofen (mg/kg) Modificato da: Roberts et al., Neuropsychopharmacol. 1(): 19-3, 199. IL GABA INFLUENZA L ATTIVITA DEL SISTEMA DOPAMINERGICO MESENCEFALO LIMBICO COCAINISMO: POSSIBILI MECCANISMI D AZIONE DEL BACLOFEN Il GABA inibisce l attività tonica dei neuroni dopaminergici nell area tegmentale ventrale e nel nucleus accumbens L incremento dell attività GABA comporta l inibizione del rilascio di dopamina nell accumbens La riduzione del tono dopaminergico riduce l effetto di rinforzo positivo della cocaina. L inibizione della sensibilizzazione da cocaina riduce il craving.

8 COCAINISMO BACLOFEN: STUDI CLINICI ANTICORPI ANTICOCAINA Studio in aperto 1 soggetti Dose max mg/die Riduzione nell uso di cocaina Effetti collaterali contenuti Nessuna interazione clinicamente rilevabile per la coassunzione di cocaina Meritevole di ulteriori studi (Ling et al. 1998). METABOLISMO DELLA COCAINA CONCLUSIONI Via esterasi epatiche e plasmatiche Ecgonina metil estere (3-%) Via non significativa nell uomo Norcocaina COCAINA Per conversione spontanea Per transmetilazione in presenza di alcol Cocaetilene Benzoilecgonina (3-%) Il trattamento della dipendenza da cocaina prevede a tutt oggi l associazione di interventi farmacologici, psicoterapici, riabilitativi, dipendenti piu dalle preferenze individuali del terapeuta che dalla dimostrata evidenza di superiorita. Gold MS, Miller NS, Pani PP, Soc. Neurosc, 1993 COCAINE ADDICTS REASON FOR RELAPSE A.R. Childress et al., Classically Conditioned Factors in Drug Dependence Substance Abuse: a Cohomprensive Textbook. Lowinson et al. (ed.s), 199. Induction of opiate craving by mood Craving 8% Impulsive action % Other 8% Social pressure 11% Happy or excited 11% Tense 11% Depressed 11% Opiate craving 3 1 Euphoria Depression Baseline Anxiety Anger Post-mood

9 A.R. Childress et al., Limbic Activation During Cue-Induced Cocaine Craving Am. J. Psychiatry, 1(1): 11-17, 1999 Change score - Changes in subjective responses to a cocaine-related video among detoxified cocaine patients and cocainenaive comparison subjects Cocaine high Cocaine craving Wish for rush Detoxified cocaine patients (N = 1) Comparison subjects (N = ) Wish to get rid of bad feelings Cocaine withdrawal How relaxed? How good? A.R. Childress et al., Limbic Activation During Cue-Induced Cocaine Craving Am. J. Psychiatry, 1(1): 11-17, 1999 Changes in relative regional cerebral bood flow Change in rcbf,1,1, -, -,1 Amigdala Anterior cingulate Detoxified cocaine patients (N = 1) Comparison subjects (N = ) ral pole Hippocampus Orbitofrontal cortex L.C. Maas et al., Functional Magnetic Resonance Imaging of Human Brain Activation During Cue- Induced Cocaine Craving Am. J. Psychiatry, 1(1): 1-1, 1998 Change in rcbf,3,,,1,1, -, Regional brain activation in six Subjects with a history of cocaine use and six comparison subjects Basal ganglia Anterior cingulate Cocaine group ral pole Prefrontal cortex Comparison group Cerebellum N.D. Volkow et al. Association of Methylphenidate-Induced Craving With Changes in Right Striatoorbitofrontal Metabolism in Cocaine Abusers: Implication in Addiction Am. J. Psychiatry, 1: 19-, 1999 Change in rbg Effects of placebo and methylphenidate on regional brain glucose metabolism in cocaine abusers Cerebellum Anterior cingulate Methylphenidate ral pole Prefrontal Placebo Orbitofrontal cortex N.D. Volkow and J.S. Fowler Addiction, a Disease of Compulsion and Drive: Involvement of the Orbitofrontal Cortex Cer. Cortex ;1: 318-3