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1 il team riabilitativo Fisiatra Fisioterapista Terapista occupazionale Logopedista Infermiere Familiari Dietista Assistente sociale Psicologo Assistente spirituale Paziente

2 Obiettivi fondamentali dell intervento riabilitativo Il recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata perduta; l'evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo la necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione la possibilità di reperire formule facilitanti alternative

3 Stadi cronologici della riabilitazione Il primo stadio della riabilitazione, ha luogo al momento stesso in cui si verifica la menomazione e, pertanto, o in fase acuta di malattia o all'accertamento di una patologia congenita o cronica Il secondo stadio della riabilitazione prende avvio, in funzione delle disabilità che residuano, non appena superata la fase acuta di malattia; concerne la fase postacuta e riguarda sia le strutture ospedaliere che quelle extraospedaliere di riabilitazione Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in quanto afferenti ad una condizione di disabilità stabilizzata e di restrizione della partecipazione) e, pertanto, praticabili anche in termini di trattamento ambulatoriale, finalizzati al mantenimento delle autonomie

4 Principio della Presa in Carico Globale Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle rivolte al superamento di disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi

5 Progetto riabilitativo È l insieme di proposizioni elaborate dal team riabilitativo che, tenendo conto dei limiti, dei bisogni del paziente e delle risorse disponibili, definisce gli outcomes desiderati in tempi definiti.

6 Progetto riabilitativo individuale indica il medico specialista responsabile del progetto stesso; tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali; definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell'équipe curante; deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche del paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in termini qualitativi e generali; definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati; definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati; è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari; è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso; costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe riabilitativa.

7 Progetto Riabilitativo Individuale Prodotto di lavoro d equipe i cui componenti condividono, per le loro competenze, le responsabilità da esso derivanti, che il coordinatore assume complessivamente su di sé. All interno dell equipe è possibile individuare un case manager, che ha il compito di facilitare le azioni e comunicazioni interne ed esterne dell equipe, coadiuvando il coordinatore responsabile.

8 sintesi del progetto riabilitativo individuale PAZIENTE DATA INGRESSO SITUAZIONE ATTUALE (patologia/e da cui è affetto il paziente, menomazioni e disabilità situazione socio-ambientale) ESITI COMPLESSIVI ATTESI NEL LUNGO TERMINE (OUTCOME GLOBALE) (sul piano della menomazione, disabilità, livello d integrazione sociale) in funzione degli elementi indicati nel primo punto, delle risorse disponibili, dei bisogni e delle preferenze del paziente (e/o dei suoi dei familiari quando è opportuno). Specifiche dell Outcome Globale: OUTCOME FUNZIONALE o ESITO ATTESO AL TERMINE DEL RICOVERO (E TEMPO PREVISTO DI RICOVERO) e ESITI SPECIFICI Outcome Specifici FASI e MODALITA di intervento del team riabilitativo in funzione degli esiti attesi POSSIBILE FABBISOGNO RIABILITATIVO (medico e sociale), strutture e presidi da coinvolgere e modalità del loro inserimento nel progetto riabilitativo

9 Programma riabilitativo definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttura dell'area riabilitativa; definisce gli interventi specifici durante il periodo di presa in carico; individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell'ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo; definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi; definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l'esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito; individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce l impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali; viene puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa in carico; costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo approccio riabilitativo problem-related Diagnosi riabilitativa:definizione di problemi obiettivi immediati (goals) obiettivi intermedi (objectives) outcome funzionale

10 Programma riabilitativo All interno dello schema generale di programma vi sarà un sottoprogramma per ciascuna area specifica, per la quale sia stata dall equipe individuata una necessità d intervento. Il professionista individuato dall equipe come competente per quell area d intervento (medico, logopedista, fisioterapista, infermiere, terapista occupazionale, psicologo, assistente sociale) prepara il programma d area, lo sottopone all equipe che lo discute e lo approva, ne assume la responsabilità, lo realizza, ne verifica i risultati, secondo le misure d esito concordate, e riporta il tutto all equipe per le necessarie verifiche.

11 definizione degli outcome Outcome globale: riabilitazione totale, il pz. si è reintegrato nella società (lavoro, attività sociali, attività sportive,ecc.) Outcome funzionale: è relativo alle condizioni fisiche, psicologiche ed emotive da ottenere nel pz tali da migliorare la sua qualità di vita, migliorando soprattutto la sua autonomia funzionale progetto programma

12 livelli di outcome Livello I: condizioni medico internistiche stabilizzate; adeguata assistenza medica, nursing, nutrizionale, di supporto, con paziente collocato in modo da permettere una gestione per tempi lunghi evitando le complicanze; Livello II: limitata indipendenza funzionale nel self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di massima assistenza e supervisione; Livello III: moderata indipendenza nel self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di moderata assistenza e supervisione; Livello IV: massima indipendenza nel sel-care, mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità di minima assistenza e supervisione; Livello V: reintegro totale nella vita di relazione quo ante; può essere necessaria una qualche forma di assistenza o supervisione.

13 Aree di problematicità Area della stabilità internistica Area del recupero delle funzioni vitali di base Area funzioni senso-motorie Area mobilità e trasferimenti Area competenze cognitive e comportamentali Area autonomia e cura della persona Area rieducazione e inserimento sociale Area emotivo-affettiva

14 Fasi della Riabilitazione Fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti menomazioni (fase acuta) interventi riabilitativi nei reparti di rianimazione, neurochirurgia, ortopedia, neonatologia, cardiopneumologia, etc Richiede un integrazione di diverse attività e professioni sanitarie La struttura riabilitativa ospedaliera attiva tutti i provvedimenti immediatamente necessari alla 1a fase riabilitativa e, quando è presumibile l instaurarsi di una disabilità non minimale e/o non transitoria, coinvolge l Unità di Valutazione del Bisogno Riabilitativo (U.V.B.R.) dell A.O. o dell A.S.

15 Fasi della Riabilitazione Fase della riabilitazione intensiva (postacuzie) Attuate in U.O. di Recupero e Riabilitazione funzionale della durata massima di 60 giorni in base al progetto e ai programmi riabilitativi quando l'intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo l'entità della menomazione e quando la disabilità è maggiormente modificabile; può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell'evento patologico

16 Fasi della Riabilitazione Fase di completamento: a) del processo di recupero b) del progetto di riabilitazione (riabilitazione estensiva o intermedia). Si caratterizza con modalità diverse in rapporto alla natura e tipologia della menomazione e della disabilità ed è comunque tale da non richiedere interventi intensivi

17 Fasi della Riabilitazione Fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità Si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l'attività di riabilitazione sociale. Day Hospital, ambulatorio, domicilio

18 Tipologia degli interventi di riabilitazione Attività di riabilitazione estensiva o intermedia Attività terapeutiche riabilitative valutabili tra una e tre ore giornaliere e rivolte al trattamento di: 1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal D.M. 22 luglio 1996 (delibera di Giunta Regione Campania n. 377/98) "Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe" e successive modifiche ed integrazioni 2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico a lungo termine richiedenti un "progetto riabilitativo". Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 240 giorni

19 Riabilitazione Estensiva Strutture erogatrici strutture ospedaliere di lungodegenza; presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri; presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo; centri ambulatoriali di riabilitazione; Residenze Sanitarie Assistenziali ad indirizzo riabilitativo; centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992; domicilio dell'utente

20 Riabilitazione Intensiva Strutture erogatrici Presidi ospedalieri, plurispecialistici e monospecialistici Presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo

21 riabilitazione intensiva ad alta specializzazione Unità Spinali Unipolari Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-encefalici Unità per le disabilità gravi in età evolutiva Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite

22 Attività di riabilitazione intensiva almeno tre ore giornaliere di terapia specifica di norma contenuti entro i 60 giorni. patologie complesse, che richiedono la permanenza in ambiente specialistico riabilitativo dedicato e con concreta possibilità di interazione con altre discipline specialistiche, menomazioni più gravi e disabilità più complesse, nonché quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l'acquisizione di una adeguata esperienza o l'utilizzo di attrezzatura particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l'integrazione con altre branche altamente specialistiche

23 setting riabilitativi

24 Elementi del management riabilitativo (presa in carico) Esame del paziente Diagnosi riabilitativa Valutazione Formulazione del progetto riabilitativo Formulazione dei programmi riabilitativi Interventi riabilitativi Le risorse a disposizione (umane e strutturali) I tempi riabilitativi La rivalutazione periodica del piano riabilitativo Dimissione

25 approccio fisiatrico esame clinico fisiatrico elenco delle menomazioni e delle disabilità (diagnosi riabilitativa) identificazione di un progetto riabilitativo individuale formulazione dei programmi e dei subprogrammi riabilitativi per ogni singolo problema (danno/disabilità) interventi riabilitativi/assistenziali specifici

26 Attività in Medicina Fisica e Riabilitativa Attività mediche Trattamenti fisici Terapia occupazionale Terapia del linguaggio Management della disfagia Attività neuropsicologiche Assessment psicologico ed attività di counseling Terapia nutrizionale Ausili, ortesi, protesi, tecnologia assistenziale Attività educativa Nursing riabilitativo Attività di nedicina complementare ed alternativa

27 La riabilitazione serve? Si avvale di un metodo scientifico? Misurazione: atto di quantificare mediante un idonea scala un dato clinico (segno, sintomo, etc) o non clinico (comportamentale, sociale, etc); Valutazione: atto di attribuire un significato (clinico e non clinico) a quanto è stato misurato, in modo da indirizzare scelte operative nel contesto in cui si colloca la misurazione.

28 Cosa misurare in riabilitazione partecipazione La persona in rapporto alla società Partecipazione/livello di assistenza/qualità di vita limitazioni funzionali la persona in toto esecuzione di compiti/performance impairment organi e sistemi dell organismo funzioni di specifici sisitemi corporei patologia livello cellulare o tissutale diagnosi medica

29 impairments comunemente misurati in riabilitazione Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al movimento Strutture correlate al movimento Funzioni mentali (globali) Strutture del sistema nervoso

30 misurazione dell escursione articolare: il bilancio articolare mobilità ROM: range of movement (motion) attivo (arom) e passivo(prom) strumento misuratore: goniometro

31 Altri metodi di misurazione del ROM Inclinometri Goniometri a fluidi Elettrogoniometri Righelli flessibili Fotometria

32 Misurazione della forza muscolare: il bilancio muscolare Presenza di asimmetrie Valutare il tono durante il rom passivo Corretto posizionamento sia del pz che del segmento da esaminare Stabilizzare il segmento Considerare i fattori che possono interferire con la forza muscolare (età, sesso, taglia fisica, occupazione, etc) Considerare la presenza di dolore durante il rom Considerare la presenza di contratture Considerare i fattori psicologici e di cooperazione nell esecuzione dell esame

33 Misurazione della forza muscolare scale ordinali (MMT) scale ordinali a punteggio ponderato (Motricity Index) strumentale (dinamometro)

34 MMT (manual muscle testing) valutazione forza 0 forza 1 forza 2 forza 3 forza 4 forza 5 descrizione Nessun accenno di contrazione muscolare e di movimento articolare Modesta contrazione muscolare ma senza movimento articolare Movimento articolare completo in assenza di gravità. Movimento completo contro gravità. Movimento completo contro gravità e contro lieve resistenza. Movimento completo contro gravità e contro massima resistenza.

35 misurazione strumentale della forza muscolare Dinamometri Grip strength Pinch strength Isocinetica

36 la valutazione della destrezza dell arto superiore (forza + abilità) Nine-hole peg test Purdue Pegboard Test Frenchay arm test Action research arm test Wolff motor function test Arm Functional Test

37 Posizione funzionale dell arto superiore attività di reaching e grasping possibilità di portare oggetti alla bocca

38 bilancio delle prensioni afferrare e manipolare oggetti prensioni propriamente dette prese centrali prese anti-gravitarie prese-più-azione

39 tono muscolare Tono muscolare: resistenza che si incontra nel movimento passivo di un articolazione. Varia tra gli individui. Stato di tensione muscolare condizionato dal riflesso da stiramento Vi è una fisiologica fluttuazione tra ipotonia ed ipertonia

40 misurazione del tono muscolare Tenere conto della posizione del pz durante il test (per l arto superiore si preferisce il pz seduto) Afferrare l arto prox. e dist. all articolazione e muovere lentamente per determniare l arco di movimento disponibile; le mani devono evitare di dare rilevanti stimoli tattili; notare se l arto viene avvertito pesante o leggero (gravità) Muovere rapidamente secondo tutto il rom mentre il pz è rilassato Ricordare la postura del pz Annotare i dati dei vari gruppi muscolari o dei movimenti esaminati

41 diminuzione del normale tono muscolare Cause frequenti: lesione nervosa periferica; malattia cerebellare; danno lobo frontale; temporanea nello stroke e nel trauma vertebro-midollare Sensazione al movimento: arto pesante se mosso passivamente arto che crolla se da una particolare posizione viene lasciato

42 Incremento del tono muscolare Spasticità : incremento della resistenza allo stretch passivo velocità dipendente Rigidità: incremento della resistenza ad un movimento relativamente lento

43 altri segni di spasticità debolezza muscolare diminuito controllo del ROM resistenza al movimento passivo fenomeno del coltello a serramanico Iper-reflessia predominante nei muscoli antigravitari Clono (rapide intermittenti contrazioni dei muscoli sottoposti a stretch veloce) Pattern sinergici massivi

44 misurazione del tono muscolare Modified Ashworth Scale (MAS) Scala di Tardieu Abductor Tone Rating Scala di frequenza degli spasmi Misurazione strumentale (miotonometro)

45 Misurazione della sensibilità superficiale Pinprick : puntura con ago Light touch: pennellino, batuffolo ovatta Temperatura: provette calde e fredde = assente = alterata = normale NT = non testabile

46 sensibilità vibratoria Diapason a 128 Hz Si parte distalmente per risalire prossimalmente in caso di sensazione alterata

47 misurazione del dolore Il Dolore è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno

48

49 misurazione del dolore METODI SOGGETTIVI Unidimensionali Visual Analogical Scale (VAS) - Scott Huskisson 1976 Visual Analogical Thermometer - (VAT) - Choiniere and Rhonda, 1996 Verbal Rating Scale (VRS) - Keele Numerical Rating Scale (NRS) - Downie Analougue Chromatic Continuos Scale - Grossi 1983

50 SCALE Multidimensionali Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) - Melzac 1975 West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory Brief Pain Inventory (BPI) Breve Questionario per la Valutazione del Dolore (BQVD) Neuropathic Pain Scale Roland Morris Disability Questionnaire Oswestry Back Pain Disability Scale Quebec Back Pain Disability Scale Il paziente deve essere messo in condizioni di riferire l intensità, la qualità, la localizzazione del dolore e gli effetti che ha sulle funzioni della vita quotidiana.

51 valutazione dei riflessi 0 : riflesso assente 1+ : traccia o comparsa di riflesso solo in caso di rinforzo 2+ : normale 3+ : accentuato 4+ : presenza di clono non sostenuto (es. movimenti vibratori ripetuti) 5+ : clono sostenuto

52 misurazione dello stato di coscienza Glasgow Coma Scale

53 trunk control test Punteggio 0. il pz necessita dell aiuto di un assistente (anche minimo contatto fisico) per eseguire quanto richiesto 12. il pz è in grado di effettuare il movimento richiesto soltanto aggrappandosi a sponde, trapezi, persone 25. il pz effettua il movimento in maniera normale Punteggio del tronco: (1)+(2)+(3)+(4)

54 scale di disabilità e di necessità assistenziale Functional Independence Measure (FIM) Barthel Index Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) Scala delle IADL (Instrumental Activities of Daily Living)

55 barthel index MAHONEY FI, BARTHEL DW. FUNCTIONAL EVALUATION: THE BARTHEL INDEX Md State Med J. 1965

56 barthel index

57 Modified Rankin Scale 0 No symptoms at all 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention 6 Dead TOTAL (0 6):

58 Valutazione stato cognitivo Mini Mental Status Examination MMSE Short Portable Mental Status Questionnaire - SPMSQ

59 qualità di vita - SF-36 funzione fisica funzione sociale limitazioni di ruolo legate a problemi di salute limitazioni di ruolo legate a problemi emozionali salute mentale dolore corporeo vitalità percezione della salute generale

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