Elementi di logica clinica in medicina tropicale

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1 CORSO GIOVANI SIMIT Negrar, 7-9 Ottobre 2012 Elementi di logica clinica in medicina tropicale Zeno Bisoffi, Federico Gobbi, CMT Negrar

2 Cortesia Dr. Manuel Corachan, Barcellona

3 Cortesia Dr. Manuel Corachan, Barcellona

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5 Dispnea in un vecchio missionario Residente da 24 anni in RD Congo: dispnea da sforzo e grave astenia. Non febbre. Non r.d. galoppo, non crepitii, modesto edema bilaterale alle caviglie Modesta epatomegalia e marcata splenomegalia Rx torace: non cardiomegalia ECG nei limiti

6 laboratorio Gli esami rilevavano: GR / L, GB 3.020/ L, Piastrine 92.00/ L; VES=40 mm/h, IgM=12,1 g/l Ricerca plasmodio negativa?

7 Quantitative buffy coat (QBC)

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9 SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Definizione Condizione risultante da una aberrante risposta immunologica alla malaria (P.falciparum; altre specie???).

10 Panorama geografico e panorama diagnostico : splenomegalia

11 SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Criteri maggiori per la definizione di caso (sempre presenti) * Splenomegalia importante nei bambini più grandi o negli adulti elevati titoli anticorpali anti-p. falciparum *Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders

12 SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Criteri maggiori per la definizione di caso (sempre presenti) * elevato valore di IgM sieriche policlonali (> 2SD della media del valore normale) risposta clinica ed immunologica ad appropriata terapia a lungo termine *Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders

13 SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Evoluzione infezioni batteriche intercorrenti frequenti sepsi e polmoniti fulminanti cachessia mortale se non trattata correlata ad insorgenza di linfoma splenico a cellule villose (SLVL) con linfocitosi

14 SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Terapia classica Farmaci anti malarici (Clorochina più o meno associata a Paludrine) a dosi profilattiche: effetto immunomodulatore?

15 SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA (Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS) Orientamenti terapeutici attuali * ciclo terapeutico antimalarico efficace profilassi antimalarica efficace se rientro in area endemica. * J. Van den Ende et al. Trop Med Int H 2000 Vol 5; 9:

16 HMS: the most neglected of the neglected tropical diseases?? PubMed: 38 citazioni in tutto!! (strongiloidosi: 3239 cit ) Eppure esiste, è mortale, ed è prima causa di splenomegalia in aree endemiche

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18 Ascite in RD Congo Contadino di 34 anni Ascite ingravescente, dolore addominale Sudorazioni notturne Febbricola Liquido peritoneale limpido??? Che fare???

19 Probabilità di malattia La soglia di decisione 100% e p Sufficiente evidenza per trattare SOGLIA DI DECISIONE Insufficiente evidenza per trattare 0

20 NON TRATTARE Rischio Tx. (effetti collaterali) Costo Tx. TRATTARE Gravità della malattia Contagiosità

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25 Contadino a Wiwilì, in Nicaragua Febbre, dolore all ipocondrio destro

26 ARE YOU AT RISK FOR MADNESS?

27 ARE YOU AT RISK FOR MADNESS? HAVE YOU BEEN BREASTFED?

28 ARE YOU AT RISK FOR MADNESS? HAVE YOU BEEN BREASTFED? If YES, you are extremely at risk to become insane, since 93% of all mad people have been breastfed

29 Survey in the general population of Mentalblow (1/1/2000) INSANE + - BREAST- FED (93%) 151 (7%) (100%)

30 Survey in the general population of Mentalblow (1/1/2000) INSANE + - BREAST- FED (93%) 151 (7%) (93%) 2874 (7%) (100%) (100%)

31 Perfect test? TRULY INSANE + - Perfect test (100%) (100 %)

32 Perfect test? TRULY INSANE + - Perfect test (100%) 0 (0%) 0 (0%) (100%) (100%) (100 %) OR =?

33 Relazioni tra malattia e test Malattia presente Malattia assente Test + VP FP Test - FN VN

34 Relazioni tra malattia e test Malattia presente Malattia assente Test + VP Test - VN

35 Sospetto ascesso amebico Febbre elevata Malattia presente Malattia assente Test + VP FP Test - F N VN

36 Sospetto ascesso amebico Dolore ipocondrio dx. Malattia presente Malattia assente Test + VP Test - FN F P VN

37 Sospetto ascesso amebico storia di diarrea Malattia presente VP Malattia assente FP FN VN

38 Sospetto ascesso amebico Storia recente di diarrea con sangue Malattia presente Malattia assente VP FN VN

39 Sospetto ascesso amebico Esame feci: cisti di E. histolytica Malattia presente VP Malattia assente FP FN VN

40 Un medico si presenta con febbre e brividi al rientro dal Messico Ricerca del plasmodio negativa

41 All ecografia...

42 Sospetto ascesso amebico Sierologia (turista al rientro ) Malattia presente Malattia assente TP TN

43 Sospetto ascesso amebico Sierologia (area endemica ) Malattia presente TP Malattia assente FP TN

44 Sospetto ascesso amebico Ecografia Malattia presente Malattia assente TP TN

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47 Indicazioni alla puntura Diagnosi dubbia Ascessi lobo six Ascessi di grosse dimensioni Ascessi in prossimità del pericardio Casi di mancata risposta alla terapia

48 Ricerca antigene amebico su pus

49 Un medico con la febbre in Bangla-Desh XY, maschio, 52 anni, anestesista, si reca in Bangla-Desh il 12 ottobre, 2004, per prestare servizio come anestesista presso un ospedale missionario Dopo 3 giorni compare febbre >39 con brividi scuotenti. Nessun altro sintomo

50 Un medico con la febbre in Bangla-Desh Ricovero d urgenza, condizioni generali scadute, paziente molto sofferente Ipoteso (85/50), ipotermico (35.8 C), disidratato????

51 Un medico con la febbre in Bangla-Desh WBC 19,940 N 89% RBC 3,800,000 PLT 273,000 Urea (v.n mg/dl) 114 Creatinina (v.n mg/dl) 2.28 ALT 195 PCR (v.n. 0 5 mg/l) 257

52 Un medico con la febbre in Bangla-Desh Ascessi epatici multipli Diagnosi differenziale?? Domande utili?? Altri test di laboratorio?? Ascessi epatici senza dolore all ipocondrio dx.??

53 Management Metronidazolo, 750 mg. x 3/die per 10 gg. (o meno ) È sufficiente? To drain or not to drain? Aggiungere trattamento antibiotico? Perché un uncubazione così breve e andamento così aggressivo???

54 Is the medical profession a risk factor for aggressive ALA? CASES CONTROL doctors 2 0 O. P (P < 0.01)

55 CONCLUSIONE la prima legge di Murphy ( se qualcosa può andare storto, ci andrà ), è vera per la professione medica. (questo già si sapeva, ma non era mai stato provato da uno studio formale )

56 Pre and Post test probability In the maternity ward of an Italian Hospital a primiparous woman is admitted, already in labour and is submitted to a routine ELISA test for HIV. Unfortunately the result is positive and the gynaecologist slips it out during his visit at the ward on Sunday. Both the woman (who does not belong to any risk group) and her husband are obviously upset! 56

57 Test properties 57

58 Pre test probability Prevalence of HIV among persons not belonging to risk groups in Northern Italy=> 1:10,000 58

59 Infected Not Infected Test HIV Test HIV- 0 9,900 total 1 9,999 59

60 Caso clinico Un architetto italiano si presenta con febbre elevata, brividi, dopo un soggiorno in Ghana senza profilassi antimalarica Lamenta anche tosse secca persistente Ricerca plasmodio: negativa Emocromo: leucociti con eosinofili, 25% Ricerche parassitologiche: negative Diagnosi?

61 Schistosomiasi (Centro Malattie Tropicali, Negrar) Schistosomiasi acuta 26 casi Febbre Tosse (Rx torace negativo o con infiltrato interstiziale) Eosinofilia >15% Anamnesi positiva per rischio NB= la sierologia e l esame diretto possono essere negativi

62 Katayama Febbre Malattia presente Malattia assente febbre + VP FP VN febbre - F N

63 Katayama: ipereosinofilia Malattia presente Malattia assente TP TN

64 Katayama: uova di schistosoma nelle feci Malattia presente Malattia assente VP FN VN

65 Panorama geografico e panorama diagnostico : splenomegalia

66 Panorama geografico e panorama diagnostico : ematuria

67 Una patologia trasversale a varie specialità mediche... polmonite cuore polmonare Colite infiammatoria Schistosomiasi Neoplasia cerebrale Mielite trasversa

68 Alcune storie di vita

69 Giovane donna tailandese con una rettocolite ulcerosa... Non migliora con la salazopirina

70 Immigrato magrebino di 42 anni, residente in una città del Veneto da 10 anni circa Crisi asmatiche ricorrenti...

71 Studente universitario di 25 anni, guineano, in Italia da 5 anni Da anni lamenta dolore addominale ricorrente, saltuario prurito cutaneo Il chirurgo rileva segni di appendicopatia subacuta

72 Ottantenne veronese cittadino Deperisce di giorno in giorno Dimagrimento (10 Kg) Non ha più forze Penso che mia moglie mi stia avvelenando

73 Caratteristiche comuni Eosinofilia >20% o >1500/µl, Ricerche parassitologiche: ripetutamente negative Storia di contatto cutaneo con il terreno Diagnosi? Strongyloides stercoralis Rischio di forma disseminata da trattamento improprio TERAPIA: Thiabendazolo o ivermectina (non registrati in Italia). Disponibile solo albendazolo (basso tasso di cura)

74 Sierologia in IFAT, CMT-Negrar positiva negativa

75 Un geniale ospite

76 Epidemiologia (mondo) Prevalenza: > (sottostimata) Ecuador (provincia di Esmeraldas): 70% bambini età scolare

77 Metodi diagnostici diretti Es. copromicroscopico diretto o con arricchimento larva rabditoide Larva L1

78 Metodi diagnostici diretti Coprocoltura in agar, il metodo più sensibile (1) Coprocoltura: larva strongiloide Larve L3 1) Jongwutiwes S et al.:increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides stercoralis and hookworm by agar-plate culture. Trans R Soc Trop Med Hyg Jul- Aug;93(4):

79 Sierologia in IFAT, CMT-Negrar positiva negativa

80 Eosinofilia: alcuni quadri eosinofilia + edemi migranti (Calabar) patognomonici Loa loa eosinofilia + prurito + lesioni cutanee tipiche eosinofilia + prurito + "larva currens oncocercosi strongiloidiasi

81 Eosinofilia: alcuni quadri eosinofilia + mialgie + edema palpebrale (Calabar) patognomonici trichinosi eosinofilia + febbre elevata + tosse +- dispnea schistosomiasi acuta eosinofilia grave + disturbi respiratori cronici "eosinofilia tropicale"

82 INDAGINI PARASSITOLOGICHE IN PRESENZA DI EOSINOFILIA I Livello Esame copromicroscopico (5 campioni, con arricchimento) Esame uroparassitologico Ricerca microfilarie notturne e diurne, dopo leuco- concentrazione di 10 cc. di sangue II Livello Coprocoltura e sierologia per Strongyloides stercoralis Sierologia per schistosoma Altre sierologie su indicazione specifica

83 Motivi per trattare un eosinofilia asintomatica Conseguenze croniche di un elmintiasi non trattata Approccio diagnostico invasivo Conseguenze di un trattamento improprio (es.: strongiloidiasi disseminata)

84 Approccio all eosinofilia eosinofilia asintomatica ricerca parassitologica + - terapia specifica terapia ragionata controllo dopo 1-2 mesi eos N concluso iter N controllo dopo 1-2-mesi eos ricerca di cause non parassitarie

85 Dissenteria in Mali Un bambino si presenta con diarrea sanguinolenta, febbre, dolore, tenesmo addominale Esame diretto feci

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87 Missionaria dalla RCA settembre 2004, Negrar Femmina, 54 anni missionaria RCA dal 1974 Febbre ricorrente da 3 mesi, cefalea, insonnia, astenia. Alla prima osservazione è apiretica, astenica Splenomegalia Ricerca plasmodio negativa (QBC) Si rinvia a domicilio

88 Missionaria dalla RCA pancitopenia, indici di flogosi ipergammaglobulinemia (4 g/dl), IgM (0.65 g/dl)

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90 Missionaria dalla RCA Dopo tre gg. ritorna febbrile, nuova ricerca plasmodio

91 Caso n. 5

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93 Flagellated protozoan parasites Colored scanning electron micrograph of T. brucei in human blood

94 DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA TRIPANOSOMIASI AFRICANA

95 African trypanosomiasis: epidemiology Source: W.H.O. at least 50 thousand deaths per year

96 Diagnosi T. rhodesiense: diagnosi solitamente agevole nel corso di ricerca malaria T. gambiense: indispensabili criteri di sospetto clinico!!! (diagnosi casuale sia a Ud che a Vr) 1. Turbe neurologiche e/o comportamentali 2. Splenomegalia e -globuline (IgM!!)

97 Espatriata, Senegal Ingegnere (a!), 32 anni, si presenta al PS il 27/3/06 Rientrata un mese prima da Senegal Febbre (39 C) da due giorni Diarrea, il giorno 24/3 (poi cessata) Hb 13.1, PLT , PCR 180, VES 20 Si esegue ricerca plasmodio (QBC,goccia spessa, striscio)

98 Espatriata, Senegal Riferisce malaria in gennaio, trattata con derivati di artemisinina: febbre elevata per x giorni In febbraio ricovero (Senegal) per nuova crisi febbrile, diagnosi di toxoplasmosi (febbre elevata per x giorni)

99 Caso n. 6

100 Caso n. 6

101 Borreliosi trasmessa da zecche Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni, altre 6 specie)

102 Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni, altre 6 specie) Batterio, famiglia delle spirochete Tropismo cerebrale Primo attacco può essere fulminante IP: 2-14 gg. Fino a 11 recidive febbrili (intervallo da 2 a 20 gg.), se non trattata Possibile sequele neurologiche

103 Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni, altre 6 specie) Trattamento: tetracicline (reaz. Jarish Herxheimer possibile)

104 Grazie!