I PROBLEMI APERTI: SCREENING, EDUCAZIONE DEL PAZIENTE, ACCESSO ALLE CURE

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1 I PROBLEMI APERTI: SCREENING, EDUCAZIONE DEL PAZIENTE, ACCESSO ALLE CURE Università degli Studi di Pisa Azienda Ospedaliera Pisana Pierluigi Paggiaro Dipartimento Cardio-Toracico e Vascolare, Università di Pisa VI Giornata Mondiale BPCO Roma, 14 novembre 2007

2 Definizione La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. La sua componente polmonare è caratterizzata da una persistente ostruzione al flusso aereo. L ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas.

3 STORIA NATURALE Hogg, Lancet 2004

4 Classificazione spirometrica (*) di gravità della BPCO STADIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE CARATTERISTICHE VEMS/CVF < 70%; VEMS 80% del teorico VEMS/CVF< 70%; 50% VEMS < 80% VEMS/CVF < 70%; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

5 La BPCO: malattia in continuo aumento per frequenza e gravità Aumento della prevalenza 10.1% ostruzione bronchiale stadio II GOLD incremento: 1.94 per ogni 10 anni di età fumo: non unico fattore di rischio BOLD study (Buist, Lancet 2007; 370: ) Aumento della gravità 1.4% con stadio III e IV NHANES III study Aumento della complessità alta comorbilità malattia sistemica (> nelle fasi più avanzate) dati dei RCTs poco applicabili

6 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA, CON RIACUTIZZAZIONE ICD9CM Ricoveri in Regime Ordinario % sul totale dei ricoveri % % % %

7 Ricoveri per malattie respiratorie in Toscana Neoplasie BPCO Insuff.Respir. Edema polm.

8 Interventi per migliorare la storia naturale della BPCO Arrestare la progressione della malattia individuazione dei casi precocemente programma di cessazione del fumo nei pazienti ambulatoriali nei ricoverati in pneumologia nei ricoverati in altri reparti Migliorare la gestione delle fasi sintomatiche terapia farmacologica riabilitazione Ruolo di: screening educazione accesso alle cura

9 Riconoscere precocemente la BPCO Individuazione dei casi non o paucisintomatici questionari spirometria ( screening spirometry ) in sottogruppi selezionati Ruolo della Medicina di Base esperienze internazionali ed italiane sono fattibili? Aiutano a modificare la storia naturale?

10 La spirometria in soggetti a rischio evidenzia una alta percentuale di alterazioni di tipo ostruttivo Van Schayck et al, BMJ 2002

11 Uso della spirometria dal MMG Esperienze in Italia Diversi approcci direttamente dal MMG Lusuardi et al, Chest 2006 dallo specialista nell ambulatorio del MMG Zingoni et al, Rass Pat App Respir 2005 dal MMG in telemedicina Bonavia et al, submitted Difficoltà nella conduzione e nell adesione legata all organizzazione sanitaria? Risultati positivi la spirometria migliora le capacità diagnostiche (?) la spirometria aumenta l iniziativa del MMG

12 Spirometry can be done in family physicians offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD Yawn et al, Chest 2007; 132: patients from 12 family physicians in USA 368 tests performed in 6 months 71% technically adequate 76% concordant with Pulmonary Specialist Change in management in 48% subjects 107 medication changes 102 non pharmacologic changes

13 Studi italiani sull uso della spirometria in medicina generale Da parte del MMG Tendenza a migliorare la concordanza della diagnosi tra il MMG e lo specialista (Lusuardi et al, 2006) Da parte dello specialista nell ambulatorio del MMG Studio Chi non misura. : maggior numero di diagnosi di asma e BPCO (Zingoni et al, 2005) Da parte del MMG in telemedicina Progetto Alleanza : l uso della telespirometria aumenta l iniziativa diagnostica e terapeutica dei MMG (Bonavia et al, submitted)

14 La spirometria del MMG tende a migliorare la concordanza diagnostica con lo specialista Lusuardi et al, Chest 2006

15 AZIONI INTRAPRESE DAL MMG SULLA BASE DELLA TELESPIROMETRIA IN SOGGETTI FUMATORI SENZA SINTOMI O DIAGNOSI DI ASMA O BPCO Spirometria Normale Spirometria Alterata (n) (%) (n) (%) Nessuna variazione , ,0 Indagini strumentali 108 9, ,3 Introd/Variaz terapia 30 2, ,2 Counseling 107 9,5 30 7,1 Altro 6 0,5 2 0,5 TOTALE , ,0

16 Contenuti di un programma educazionale nella BPCO (1) Conoscenza del fattori di rischio ruolo del fumo ruolo degli altri fattori di rischio strategie di riduzione del rischio Conoscenza della storia naturale della malattia come monitorare l evoluzione come rallentare l evoluzione Conoscenza dello stile di vita adeguato

17 Fonte: ISTAT 2006 Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni , soggetti > 14 anni. anni fumatori Maschi femmine totale ex fumatori Maschi femmine totale , , ,

18 PREVALENZA CONTINUATIVA DI ASTINENTI, RIDUCENTI, INSUCCESSI, E ABBANDONI ( n = 203 Soggetti) Soggetti (%) % 50 % Insuccessi Astinenti Riducenti Abbandoni % 39 % 36 %35 % 31 % 31 % 26 % 23.5 % 10 % 6 % 5 % 5 % 6.5 % Tempo (settimane) Fornai et al. Eur Respir J 2002; 20(38): 612s

19 Persistenza della cessazione del fumo nei soggetti arruolati nello studio Italung (Unità di Pisa) Pistelli et al, ERS 2007

20 Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare Le 5 A - Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess (valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist (assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange (organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo Lo schema schema delle delle 5A 5A è un un utile utile pro-memoria pro-memoria per per l operatore l operatore sanitario, sanitario, che che può può decidere decidere di di fermarsi fermarsi alle alle prime prime due due A realizzando realizzando il il minimal minimal advice, advice, oppure oppure se se le le sue sue risorse risorse personali personali e organizzative organizzative lo lo consentono- consentono-può può completare completare gli gli interventi. interventi.

21 Contenuti di un programma educazionale nella BPCO (2) Conoscenza della terapia farmacologica regolare cosa si può ottenere dai farmaci come si usano gli inalatori addestramento e verifica periodica Riconoscimento precoce delle riacutizzazioni segni iniziali trattamento tempestivo (programma scritto di autogestione) indicazioni per consulenza medica Riacutizzazione come inizio di un programma educazionale

22 TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO Classificazione I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS< 80% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% 30% < VEMS<50% Con o senza sintomi VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica + broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considerare i trattamenti chirurgici

23 Analisi primaria: tutte le cause di mortalità nel corso di 3 anni Numero vivi Probabilità di decesso (%) Placebo Tempo al decesso (weeks) SALM/FP 15,2% 12,6% ARR -2,6% 17,5% RRR Le barre verticali rappresentano gli errori standard Calverly et al, NEJM 2007

24 DISPOSITIVI PER L INALAZIONE DEI FARMACI nebulizzatori aerosol pressurizzati (pmdi) inalatori di polvere secca (DPI) differente erogazione e distribuzione: granulometria delle particelle veicolo (propellenti, solventi, eccipienti) modalità di inalazione individualizzazione della somministrazione in base alla patologia in base al paziente

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26 IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO scarsa qualità della vita più rapido deterioramento della funzione polmonare elevato rischio di mortalità a breve e a lungo termine impatto sulla morbilità e mortalità obiettivo maggiore nel trattamento della BPCO prevenire il numero di riacutizzazioni ridurre la gravità delle riacutizzazioni ridurre le complicanze e la mortalità

27 ALTERAZIONI STRUTTURALI VIE AEREE-PARENCHIMA COLONIZZAZIONE BATTERICA OSTRUZIONE BRONCHIALE INSUFFLAZIONE RIACUTIZZAZIONI DISPNEA LIMITAZIONE SFORZO PEGGIORAMENTO Q of L

28 Riacutizzazioni e sopravvivenza Soler-Cataluna JJ et al. Thorax 2005

29 EXACERBATION AS A STARTING OF PRO-ACTIVE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE MANAGEMENT Zoia et al, Respir Med patients attending to ED and hospitalised for AECOPD 28% without previous diagnosis of COPD 44% without previous spirometry presence of co-morbidities: 28% w/o diagnosis, 53% w diagnosis regular treatment in 80% of severe or very severe COPD 50% in mild-to-moderate COPD

30 EARLY THERAPY IMPROVES OUTCOMES OF EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Wilkinson et al, AJRCCM COPD outpatients (FEV1: 1.07 L) 1099 AEs recorded by diary cards in 6 yrs 658 were reported to physician time between onset of AE and treatment: 3.69 days with recovery time: 10.7 days early treatment associated with faster recovery treated AEs associated with better QoL failure to report AEs associated with increased risk of hospitalization early recognition and early treatment of AEs improvement of AEs recovery and QoL

31 Contenuti di un programma educazionale nella BPCO (3) Conoscenza dell importanza della riabilitazione respiratoria in fase di stabilità in corso di riacutizzazione Componenti di un programma di riabilitazione disostruzione bronchiale allenamento all esercizio fisico alimentazione adeguata supporto psicologico indicato in tutti gli stadi della BPCO sintomatica Conoscenza e gestione delle comorbilità

32 SCOPI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Riduzione dei sintomi (dispnea) Miglioramento tolleranza allo sforzo Miglioramento qualità della vita Riduzione delle riacutizzazioni

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34 Effetti della RR sul consumo di risorse sanitarie Griffiths et al, Lancet 2000

35 Comorbilità nella BPCO Alta frequenza nella BPCO di cardiopatie ischemiche (circa 2 volte) scompenso cardiaco non diagnosticato (20%) sindrome metabolica (circa 2 volte) depressione (fino a 5 volte) Interferenza e complessità del trattamento farmacologico effetti collaterali interazioni farmacologiche (politerapie) Riabilitazione come intervento globale più efficace sulle componenti extra-polmonari della BPCO

36 La BPCO è associata a molte comorbilità Viegi et al, ERJ 2007

37 Accesso alle cure nella BPCO Attualmente, BPCO non sufficientemente tutelata farmaci (fascia A) ossigenoterapia indagini e visite soggette a ticket per soggetti < anni per quelli non esenti per reddito tranne per Insufficienza Respiratoria o gravi invalidità Valorizzazione della componente educazionale BPCO come malattia sociale gestione del malato grave non autosufficiente assistenza domiciliare continuità assistenziale territoriale

38 Esperienza di continuità assistenziale AOUP USL 5 Pisa Paziente con BPCO grave e IRC Stabilizzato nel corso del ricovero Ventilatore-dipendente Adattamento al ventilatore domiciliare Fornito dalla USL, assieme a materiale di consumo Addestramento dei familiari e del MMG Dimissione concordata con l Assistenza Domiciliare della USL Presa in carico immediata dal servizio territoriale Periodica revisione/controllo da parte del team

39 BPCO: cosa fare per migliorarne la gestione Individuare precocemente i casi screening attivo da parte dei MMG cessazione precoce dei fattori di rischio rallentamento del declino funzionale (?) Educare il paziente significato e ruolo della terapia farmacologica riconoscimento e trattamento tempestivo delle riacutizzazioni ruolo della riabilitazione e delle abitudini di vita Migliorare l accesso alle prestazioni sanitarie in fase precoce nelle fasi più avanzate (continuità assistenziale)