La Sindrome Demenza. U.O. Geriatria

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1 U.O. Geriatria La Sindrome Demenza Carlo A. Biagini Francesca Bencini Veronica Caleri Claudia Cantini Riccardo Ferretti Rossella Mecacci Elisabetta Tonon CPSD VDN Nicoletta Franchi INFER. Romina Bernazi Fabiola Beninati Paola Ferretti Piera Guglielmi Monica Romani Marzia Romoli PSICOL. Cristiana Barni

2 Studio di Rotterdam: nuovi casi di demenza (n/1000 persone all anno) tra i 60 e i 79 anni [dato aggiustato per età]: -tra il 1990 e il tra il 2000 e il 2005 Schrijvers E.M.C. et al., Neurology, 2012

3 Dati Attesi per la Sindrome Demenza Italia Italia Elaborazione dati ISTAT a cura del Dr. Luigi Tonelli

4 Dati Attesi per la Sindrome Demenza Toscana Elaborazione dati ISTAT a cura del Dr. Luigi Tonelli

5 Incidenza di demenza > 65 aa anno 2010 Toscana valori % Toscana val. assoluti Usl 3 val. assoluti Maschi 1, Femmine 1, Totale 1, Elaborazione dati ARS Toscana

6 Prevalenza di demenza 65 aa Toscana valori % Toscana val. assoluti Usl 3 val. assoluti Maschi 7, Femmine 11, Totale 9, Elaborazione dati ARS Toscana

7 Demenza e Senilità La demenza è spesso impropriamente definita demenza senile In realtà con l avanzare dell età alcune funzioni cognitive mostrano un lieve declino; altre restano invariate; l eventuale declino cognitivo non è comunque tale da interferire significativamente con lo svolgimento dei normali atti della vita quotidiana.

8 Criteri per la diagnosi di demenza (National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup, 2011) Presenza di disturbi cognitivi o comportamentali che: interferiscono con lo svolgimento delle attività abituali; rappresentano un declino rispetto ad un precedente livello funzionale; non sono spiegati da delirium o patologia psichiatrica maggiore; sono presenti in anamnesi e confermati da una valutazione oggettiva; coinvolgono almeno due delle seguenti aree cognitivocomportamentali: 1. memoria 2. ragionamento e pianificazione 3. funzioni visuo-spaziali 4. linguaggio 5. personalità e comportamento (es. agitazione, apatia, comportamenti ossessivi o socialmente inappropriati)

9 Quadro clinico Declino cognitivo * Perdita di memoria * Disorientamento temporale e spaziale * Afasia * Aprassia * Agnosia * Deficit funzioni esecutive Demenz a Disturbi del Comportamento * Oscillazioni dell umore * Alterazioni della personalità * Psicosi * Agitazione * Wandering * Sintomi neurovegetativi Compromissione funzionale * IADL * ADL

10 Disturbi psichici e comportamentali in demenza Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Definizione: Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell umore o del comportamento, che si osservano frequentemente in pazienti con demenza IPA Consensus Conference, 1996

11 Disturbi psichici e comportamentali nelle demenze Causa più frequente di istituzionalizzazione Causa più frequente di prescrizione farmacologica Causa più frequente di intervento medico Aumento della disabilità Causa di stress grave dei caregiver Ridotta qualità di vita del paziente e del caregiver Aumento dei costi economici della malattia

12 SINTOMI PSICHICI E COMPORTAMENTALI Aggressività Agitazione psicomotoria Apatia Ritiro sociale Mancanza di Interessi/motivazione Oppositività aggressiva Aggressione fisica Aggressione verbale Wandering Pacing Trailing Difficoltà a riposare Azioni ripetitive Vestirsi/Svestirsi Disturbi del sonno Depressione Tristezza Pianto Perdita di speranza Bassa autostima Ansietà Sensi di colpa Allucinazioni Deliri Misidentificazioni Psicosi McShane R. Int Psychogeriatr 2000

13 Processo demenziale Comorbilità Fattori genetici Personalità premorbosa Predisposizione FATTORI BIOLOGICI FATTORI PSICHICI PATOGENESI BIO-PSICO PSICO-SOCIALE SOCIALE BPSD FATTORI INTERPERSONAL I Stress del caregiver Scarse relazioni sociali Finkel, 2000 Manor, 2000 FATTORI AMBIENTALI Trasloco trasferimento Ospedalizzazione

14 Comorbosità e demenza Riserve funzionali Diabete Cofosi Demenza Malnutrizione Demenza Malattie vascolari Politerapia BPCO Ritenzione urinaria Demenze ad esordio presenile Demenze ad esordio senile Senin U., 1999

15 Determinanti del deficit cognitivo nell anziano 100% 50% Deficit uditivo/visivo Scompenso cardiaco/bpco Farmaci/alcool Depressione Fattori metabolici Altri fattori Malattia di Alzheimer 0% Giovane Anziano Resnick NM e Marcantonio ER., Lancet, 1997

16 Forme più comuni di Demenza Malattia di Alzheimer (50-70% di tutte le forme) Altre forme neurodegenerative: Demenze fronto-temporali Demenza a corpi di Lewy Parkinson-Demenza Demenze secondarie Vascolari Idrocefalo normoteso Malattie endocrine e metaboliche Processi espansivi intracranici Malattie infettive ed infiammatorie del SNC

17 Criteri per la diagnosi di demenza dovuta a Malattia di Alzheimer probabile (National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup, 2011) Presenza di demenza con le seguenti caratteristiche: Esordio graduale dei disturbi (mesi o anni); Peggioramento nel tempo; Deficit cognitivo prevalente all esordio in una delle seguenti categorie: 1. presentazione amnesica (tipica): deficit di apprendimento e richiamo di nuove informazioni 2. presentazione non amnesica: presentazione afasica: deficit preminente nella capacità di trovare le parole presentazione visuo-spaziale: deficit visuo-spaziali preminenti (es. agnosia per oggetti e volti, simultanagnosia, alessia) disfunzione esecutiva: deficit preminenti a carico di ragionamento, giudizio, soluzione di problemi Assenza di caratteristiche tipiche di altre demenze (es. grave malattia cerebrovascolare)

18 Evoluzione temporale dei deficit cognitivi nella M. di Alzheimer

19 Criteri clinici Demenza Fronto-Temporale (FTD) - 1 Insidiosa e precoce comparsa di s. comportamentali: Alterazioni della condotta sociale, aggressività Disinibizione Iperoralità Appiattimento emotivo, apatia Rigidità di comportamento, comportamenti stereotipati e perseveranti Distraibilità, impulsività Comportamenti di utilizzo e di imitazione Assente coscienza di malattia Precoci disturbi del linguaggio Riduzione della produzione verbale fino al mutismo o ecolalia Conservazione relativa della memoria e delle capacità visuospaziali Deficit attenzione e funzioni esecutive ( The Lund and Manchester Groups, 1994)

20 Criteri clinici FTD - 2 Reperti all esame obiettivo riflessi di liberazione corticale possibili segni extrapiramidali (forme legate al cromosoma 17) o da malattia del motoneurone (forme associate a SLA) precoce incontinenza urinaria Reperti strumentali atrofia frontale e temporale anteriore al neuroimaging Ipoperfusione frontale e temporale alla SPECT EEG normale Criteri di supporto alla diagnosi Familiarità (nel 40-50% positiva per parenti di 1 g rado) Insorgenza prima dei 65 anni (The Lund and Manchester Groups, 1994)

21 FTD forme lobari selettive Afasia non fluente progressiva disturbo del linguaggio prevalentemente espressivo; relativa conservazione delle altre funzioni cognitive e dell autonomia Demenza semantica deficit progressivo della denominazione orale e scritta; disturbo della comprensione del significato delle parole e degli oggetti; mantiene la fluenza e la risoluzione dei problemi non verbali

22 ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E CLINICI DELLA DEMENZA A CORPI DI LEWY Le principali caratteristiche cliniche e neuropsicologiche consistono nella presenza di: a) disturbi parkinsoniani spontanei o indotti da basse dosi di neurolettici b) fluttuazioni attenzionali importanti c) allucinazioni visive strutturate, almeno in parte criticate dal paziente d) disturbi esecutivo/attenzionali, visuo-costruttivi o visuo-spaziali più gravi di quanto non siano i disturbi mnesici mostrati da questi pazienti (McKeith et al., 1996; Ballard, 2004)

23 Demenza a corpi di Lewy 1. Declino cognitivo progressivo che interferisce con le normali funzioni; preminenza di disturbi di attenzione, abilità frontali e visuo-spaziali, disturbo della memoria secondario 2. Due delle seguenti caratteristiche Fluttuazione della vigilanza, attenzione e capacità cognitive (80%) Allucinazioni visive strutturate (60%) Parkinsonismo (65-70%) 3. Caratteristiche di supporto diagnostico Cadute/Sincopi/Perdite transitorie di coscienza (50%) Ipersensibilità ai neurolettici (50%) Deliri strutturati, allucinazioni non visive (70%) Disturbi del sonno REM (25%) 4. Caratteristiche di esclusione Storia di stroke o segni motori focali o lesioni alla TAC Segni fisici o reperti strumentali indicativi di altre malattie (McKeith, 1996)

24 Parkinson-demenza I soggetti con M. di Parkinson hanno un rischio di sviluppare demenza 3 volte superiore rispetto a soggetti normali di pari età Il 25% dei soggetti affetti da M. di Parkinson presenta un quadro di demenza (65% negli ultra 85enni), mentre deficit cognitivi di intensità non sufficiente a determinare demenza sono presenti in oltre il 90% dei casi. Il quadro di demenza insorge di solito dopo alcuni anni dai sintomi motori

25 Aspetti Clinici della Demenza associata a PD Alterazioni fluttuanti dell attenzione Latenza di risposta Deficit nelle funzioni esecutive Compromissione mnesica (deficit della rievocazione libera che trae beneficio da aiuti esterni) Disturbo delle funzioni visuospaziali Linguaggio largamente preservato (tranne fluenza verbale) Prassia conservata Sintomi comportamentali nell 80% dei casi (disturbi del sonno REM, apatia)

26 Demenze con Parkinsonismo M. Di Parkinson con demenza Demenza a corpi di Lewy Demenza frontotemporale associata al eeeee e cromosoma 17 Paralisi sovranucleare progressiva Degenerazione corticobasale M. di Huntington M. di Creutzfeldt Jakob Demenza vascolare sottocorticale Ematoma subdurale Idrocefalo normoteso

27 DEMENZE VASCOLARI Classificazione Multi-infartuale (MID) Risultante di infarti multipli e completi generalmente nel territorio di distribuzione, corticale o sottocorticale, dei grossi vasi Da singoli infarti strategici Data da singoli infarti in aree cerebrali funzionalmente importanti per le prestazioni cognitive (giro angolare, prosencefalo basale, talamo, etc.) Da coinvolgimento dei piccoli vasi Esito di lesioni ischemiche a carico dei vasi di piccolo calibro che irrorano la corteccia o le strutture sottocorticali Da ipoperfusione Risultante di un danno ipossico acuto o cronico o ripetuto Da emorragia Sequela di lesioni emorragiche intraparenchimali (fra le più frequenti l emorragia intracerebrale a sede capsulare) o extraparenchimale (ematoma subdurale cronico, emorragia subaracnoidea)

28 Idrocefalo normoteso Fino al 6% di demenze accertate, prevalentemente in pazienti tra 50 e 70 anni. Idiopatico in oltre il 50% dei casi. Neuroimaging: ingrandimento dei ventricoli laterali in assenza di ampliamento dei solchi corticali 1. Deficit cognitivo - rallentamento ideo-motorio, latenza di risposta - deficit di attenzione e delle funzioni esecutive - riduzione capacità ideative e logico-deduttive - difetto di memoria lieve o moderato - disturbi comportamentali di tipo frontale 2. Incontinenza urinaria o urgenza minzionale 3. Atassia della marcia (a base allargata, a piccoli passi, magnetica) Dalla comparsa dei sintomi, ingravescente inerzia verbale e motoria fino alla totale

29 Principali obiettivi nella cura del soggetto affetto da demenza Ottimizzazione delle funzioni cognitive Controllo dei sintomi comportamentali Ottimizzazione dello stato funzionale Miglior qualità di vita possibile per il caregiver

30 Tutte le forme di demenza sono curabili, anche quelle irreversibili FARMACOLOGICA TERAPIA NON FARMACOLOGICA Terapia farmacologica malattia di Alzheimer Trattamento dei sintomi cognitivi inibitori delle colinesterasi memantina

31 Inibitori della Colinesterasi Donepezil Aricept/Memac 5-10 mg (23 mg) cpr /cpr orodispers. Rivastigmina Exelon/Prometax mg ,3 mg/die cps cerotto Galantamina mg cpr Reminyl mg cpr a lento rilascio Memantina Memantina Ebixa mg 5 mg / spuzzo cpr soluzione

32 Sinapsi colinergica Terminale nervoso pre-sinaptico ACh N = nicotinico M = muscarinico ACh = acetilcolina AChEI recettore M recettore N Acetilcolinesterasi ACh Terminale nervoso post-sinaptico Aumentata disponibilità di ACh a livello sinaptico (AChE-inibizione)

33 Memantina E un antagonista non-competitivo voltaggio dipendente, di moderata affinità, dei recettori NMDA Blocca gli effetti dell elevato livello di glutammato riducendo l eccessiva neurotrasmissione glutammatergica (riduce il rumore di fondo) Mantiene tuttavia la fisiologica attivazione dei recettori per garantire l apprendimento e la memoria

34 Inibitori acetilcolinesterasi: Donepezil Galantamina Rivastigmina memantina Nota 85 aggiornata G.U La prescrizione a carico del SSN su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) individuate dalle regioni e dalle province Autonome di Trento e Bolzano è limitata ai pazienti con malattia di Alzheimer di grado lieve, con MMSE tra 21 e 26 (donepezil, rivastigmina, galantamina) o moderato con MMSE tra 10 e 20 (donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina). Alle UVA è affidato il compito di effettuare o eventualmente, confermare una diagnosi precedente e stabilire il grado di severità in base al punteggio del MMSE Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato La risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dall inizio della terapia a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l aggiustamento del piano terapeutico a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico Ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità

35 Mini Mental State Examination (Folstein et al. 1975) Strumento sensibile, semplice, universalmente validato, per lo screening del livello cognitivo. Indaga brevemente (tempo di somministrazione 10 minuti) diverse aree cognitive, fornendo un punteggio complessivo, indicativo della funzione cognitiva globale. Punteggio max: 30. Un punteggio <24/30 viene generalmente considerato suggestivo di deterioramento cognitivo. La prestazione dipende dall età e dalla scolarità (esistono tabelle di correzione validate sulla popolazione italiana). Serve a porre il sospetto di un problema cognitivo, la cui reale esistenza e le cui cause vanno indagate con una successiva valutazione clinica, neuropsicologica e strumentale.

36 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (Folstein, 1975) Valuta le funzioni cognitive del soggetto in particolare: l orientamento temporo-spaziale la memoria immediata l attenzione e il calcolo il richiamo il linguaggio la prassia costruttiva

37 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (Folstein, 1975) Il paziente sa riferire il giorno del mese, l anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione. Orientamento temporale Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città, regione, stato. Orientamento spaziale L esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (casa, pane, gatto) e chiede al paziente di ripeterli subito. Memoria Far contare per sette all indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5 risposte. Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire all indietro la parola MONDO una lettera alla volta. Attenzione e calcolo Richiamare i tre termini precedentemente imparati. Richiamo delle tre parole

38 Come si chiama questo? (indicando una matita). Come si chiama questo? (indicando un orologio). Il paziente deve riconoscere due oggetti. Denominazione Invitare il paziente a ripetere la frase tigre contro tigre Ripetizione Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda un foglio con la mano destra, b) lo pieghi a metà, c) e lo butti per terra. Esecuzione di un compito su comando orale Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta: Chiuda gli occhi. Invitare il paziente ad eseguire il comando indicato. Esecuzione di un compito su comando scritto Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo. Scrittura Far copiare al paziente il disegno indicato. Prassia costruttiva PUNTEGGIO TOTALE /30

39 Frase: Mini Mental State

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41 Inibitori della Colinesterasi Effetti collaterali più comuni Nausea, vomito, vertigini, diarrea, inappetenza, perdita di peso Generalmente transitori e più frequenti durante la titolazione del farmaco Maggiore tollerabilità se la dose ottimale viene raggiunta lentamente e la somministrazione del farmaco è effettuata al termine del pasto Causa di sospensione del trattamento o di shift ad altro farmaco

42 Inibitori della Colinesterasi Precauzioni Nei pazienti con : ulcera peptica convulsioni bradicardia asma o BPCO epatopatia

43 Memantina Effetti collaterali più comuni (< 1/10) Sonnolenza Vertigini Disturbi dell equilibrio Ipertensione Stipsi Dispnea cefalea

44 Trattamento dei BPSD Ricercare e trattare possibili cause scatenanti: patologie associate, dolore, farmaci, fattori ambientali etc. Sintomi comportamentali lievi-moderati Sintomi comportamentali gravi Approccio non farmacologico come intervento di prima scelta Può essere necessario trattamento farmacologico sintomi psicotici agitazione, aggressività sintomi depressivi ansia sintomi maniacali agitazione, aggressività neurolettici antidepressivi ansiolitici stabilizzatori tono dell umore, neurolettici da Grossberg 2003, modificata

45 Farmacoterapia dei BPSD Antidepressivi Antipsicotici Ansiolitico-sedativi Stabilizzatori umore Antistaminici Colinergici β-bloccanti ECT Light therapy Altre, es. melatonina Manor, 2000

46 Valutazione dei sintomi psicologici e comportamentali in corso di demenza Individuare cluster sintomatologico prevalente.

47 Cluster dei disturbi comportamentali Sintomi psicotici Comportamenti agitati deliri, allucinazioni Agitazione aggressività (fisica, verbale), irritabilità Discontrollo comportamentale Attività motoria aberrante Disinibizione, euforia, ipersessualità Disturbi del sonno Disturbi dell appetito Sintomi affettivi depressione, ansia Apatia McShane R, Int J Geriatr Psychiatry, 2000 Hollingworth et al., J Am Geriatr Soc, 2006

48 Valutazione dei sintomi psicologici e comportamentali in corso di demenza Individuare cluster sintomatologico prevalente. Caratterizzare gravità dei sintomi (livello di sofferenza ed eventuali condizioni di pericolo di paziente/caregiver)

49 NeuroPsychiatric Inventory (NPI) La NPI è una delle scale più frequentemente utilizzate per la valutazione dei disturbi del comportamento in particolare: deliri, allucinazioni, agitazione-aggressività, ansia, euforia, apatia, disinibizione, irritabilità-labilità, comportamento motorio aberrante, disturbi del sonno e dell alimentazione. (Cummings et al., 1994) La valutazione dei disturbi comportamentali è resa difficile dalla coesistenza del decadimento cognitivo per questo si ricorre all intervista del caregiver o all osservazione diretta in caso di operatori (RSA)

50 UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI) A. Deliri item B. Allucinazioni C. Agitazione D. Depressione/disforia E. Ansia F. Euforia/esaltazione G. Apatia H. Disinibizione I. Irritabilità/labilità J. Attività motoria anom. K. Sonno L. Appetito/alimentazione TOTALE Non valutabile Assente F G F x G Distress Frequenza: 1= raramente, 2= talvolta, 3= frequentemente, 4= sempre Gravità: 1= lievi (non producono disturbo, 2= moderati (comportano disturbo), 3= severi (molto disturbanti)

51 Gravità e frequenza dei sintomi comportamentali Gravità:in base al livello di sofferenza e ad eventuali condizioni di pericolo di paziente e caregiver (classificata secondo Neuropsychiatric Inventory NPI) COMPORTAMENTI AGITATI LIEVI (G-NPI)=1 MODERATI (G-NPI)=2 GRAVI (G-NPI)=3 Frequenza:disturbi saltuari o persistenti (plurisettimanali o quotidiani)

52 Valutazione dei sintomi psicologici e comportamentali in corso di demenza Individuare cluster sintomatologico prevalente. Caratterizzare gravità dei sintomi (livello di sofferenza ed eventuali condizioni di pericolo di paziente/caregiver). Ricercare possibili cause scatenanti, di tipo fisico (delirium, condizioni mediche, dolore, depressione, ), farmacologico (farmaci attivi sul SNC) o socio-ambientale (problemi relazionali con il caregiver, situazioni di stress, ) Valutazione della comorbosità (parkinsonismo, obesità, malattia cerebrovascolare, )

53 Trattamento del dolore e disturbi del comportamento RCT: 365 anziani con demenza moderata-grave e disturbi del comportamento randomizzati ad un protocollo di terapia del dolore per 8 settimane + 4 settimane dopo la sospensione * ** *p=0.022 *** ** p=0.012 *** p< step= 1: paracetamolo 2: morfina 3: buprenorfina transdermica 4:pregabalin trattamento e cure usuali Husebo et al., BMJ 2011

54 Comportamenti agitati lievi e/o saltuari Gli approcci comportamentali e psicosociali sono di prima scelta: -valutazione dell adeguatezza del contesto familiare ed ambientale -identificazione dei bisogni non soddisfatti del paziente, di tipo fisico, emozionale, sociale -rimozione di fattori ambientali e relazionali stressanti -identificazione di modalità di comunicazione adeguate -identificazione di attività routinarie adeguate -formazione/counseling familiari e caregiver professionali -valutare l utilizzo di strutture assistenziali dedicate (es. Centro Diurno Alzheimer, nucleo Alzheimer RSA) -interventi specifici (es. musicoterapia) ove praticabili

55 Comportamenti agitati da moderati a gravi: possibile indicazione agli antipsicotici in relazione al cluster Tipo A= antipsicotici non indicati Attività motoria aberrante Scarsa collaborazione senza aggressività Facile irritabilità Disturbi del sonno senza agitazione notturna Tipo B= possibile indicazione agli antipsicotici Deliri e allucinazioni disturbanti Aggressività verbale e fisica Disturbi del sonno con agitazione notturna Mod. da Iowa Geriatric Educatyion Center

56 Comportamenti agitati tipo A (G- NPI=2-3): approccio farmacologico Scarse evidenze di letteratura SSRI/trazodone: particolarmente in presenza di ansia e irritabilità Trazodone o agonisti GABA-ergici: insonnia Mirtazapina a basse dosi: ansia, insonnia, anoressia Antiepilettici: particolarmente in presenza di iperattività, disinibizione, ansia Memantina/inibitori delle colinesterasi: alcuni dati di letteratura, controversi pareri clinici Nessuna evidenza di efficacia della terapia farmacologica nell attività motoria aberrante diurna

57 Comportamenti agitati tipo B (G-NPI=2-3): impostazione del trattamento -1 Mettere in atto approcci psico-sociali e comportamentali, valutando l utilizzo di strutture assistenziali dedicate (es. Centro Diurno Alzheimer, nucleo Alzheimer in RSA). Scelta della terapia farmacologica sulla base della previsione di efficacia (in base a cluster prevalente e gravità dei sintomi) e di tollerabilità (in relazione ad età e comorbosità, soprattutto parkinsonismo).

58 Comportamenti agitati tipo B (G-NPI=2-3): impostazione del trattamento - 2 Iniziare con basse dosi (50% della dose minima efficace nell adulto), incrementare gradualmente nell arco di giorni sulla base di efficacia e tollerabilità, se possibile attendere 2-4 settimane per la piena efficacia. Educare il caregiver a segnalare precocemente la comparsa di effetti collaterali Decidere sulla prosecuzione della terapia bilanciando l efficacia osservata e l entità degli eventuali effetti collaterali Cercare di evitare le associazioni di antipsicotici e di antipsicotici con benzodiazepine.

59 1 livello Comportamenti agitati tipo B (NPI G=2): livelli di efficacia (e rischio) crescenti Trazodone ( mg) 2 livello Quetiapina ( mg) 3 livello Olanzapina Risperidone mg mg Aripiprazolo 5-10 mg 2 scelta : Clozapina mg, quetiapina > 200 mg, antipsicotici classici (aloperidolo, clorpromazina, promazina)

60 Antipsicotici nella demenza: problemi di sicurezza Gli antipsicotici atipici aumentano la mortalità (meta-analisi degli RCT) (Schneider et al., JAMA, 2005) Gli antipsicotici classici aumentano la mortalità più degli atipici (Liperoti al., J Clin Psychiatry, 2009) Tra gli atipici quetiapina ha un minor rischio di mortalità vs. olanzapina e risperidone (Kales HC et al., Am J Psychiatry, 2012) Dati di letteratura riportano per tutti gli antipsicotici (ma tipici>atipici) un aumentato rischio di morte improvvisa ed ictus (Steinberg M & Lyketsos MHS, Am J Psychiatry, 2008 Trifirò et al., Pharm Res, 2009 Laredo L et al., J Am Geriatr Soc, 2011)

61 Antipsicotici, allungamento del tratto QTc e rischio di morte improvvisa Tutti gli antipsicotici, in misura diversa, tendono ad aumentare la lunghezza del tratto QTc, fattore associato ad un aumentato rischio di torsione di punta e morte improvvisa Prima di iniziare una terapia con antipsicotici è consigliabile effettuare ECGper valutare la lunghezza del tratto QTc Liperoti et al., Arch Int Med, 2005 Steinberg M & Lyketsos MHS, Am J Psychiatry, 2008 Liperoti R et al., Arch Intern Med, 2005

62 Antipsicotici e rischio cerebrovascolare Nella meta-analisi dei RCT, il rischio di eventi cerebrovascolari è triplo con olanzapina e risperidone vs. placebo Gli studi osservazionali riportano dati contrastanti nel confronto tra le diverse classi di antipsicotici. Secondo alcuni tale rischio è superiore con gli atipici, secondo studi più recenti è invece confinato ai classici Tale rischio sembra maggiore all inizio della terapia e nei pazienti ad elevato rischio vascolare (es. demenza vascolare) Douglas IJ et al., BMJ, 2008 Trifirò et al., Pharm Res, 2009 Laredo L et al., J Am Geriatr Soc, 2011

63 Comportamenti agitati tipo B (NPI G=3): indicazione preferenziale rispetto al sintomo principale Sintomi gravi (G=3) Psicosi strutturata Disturbo del sonno preminente Risperidone 0,5-2 mg (indicazione autorizzata) Olanzapina 2,5-10 mg Aripiprazolo 5-10 mg Aloperidolo mg (seconda scelta) Risperidone 0,5-2 mg Aripiprazolo 5-10 mg Aloperidolo mg (seconda scelta) Quetiapina mg Olanzapina 2,5-10 mg Promazina mg (seconda scelta)

64 Indicazioni preferenziali rispetto alla comorbosità Parkinsonismo Anoressia, calo ponderale Obesità grave Malattia cerebrovascolare Cardiopatia Quetiapina mg Clozapina 12,5-75 mg Controindicati gli antipsicotici classici Olanzapina mg Aripiprazolo 5-10 mg Aumento di rischio dimostrato per risperidone, olanzapina e antipsicotici classici Minor rischio per antipsicotici atipici Trifirò G et al., Pharmacol Res, 2009

65 Diversa modalità di somministrazione Monodose giornaliera Gocce e cp orosolubili Modalità parenterale Olanzapina Aripiprazolo Quetiapina a rilascio prolungato Olanzapina orosolubile Risperidone soluzione Antipsicotici classici Olanzapina i.m. Aripiprazolo i.m. Antipsicotici classici i.m.

66 Comportamenti agitati tipo B (NPI G=2-3): sospensione della terapia (1) Pazienti in trattamento protratto con antipsicotici hanno un aumentato rischio di eventi avversi, compreso un possibile eccesso di mortalità Ogni 2 mesi è necessario verificare efficacia e tollerabilità della terapia Dopo 3-6 mesi di terapia efficace con antipsicotici dovrebbe essere tentata la graduale sospensione del farmaco, in considerazione della tendenza alla risoluzione spontanea dei sintomi nel tempo (alti tassi di risposta al placebo in tutte le sperimentazioni, mediamente attorno al 40%) Almeno due volte l anno tentare riduzione del dosaggio di antipsicotico, per verificare la reale efficacia Steinberg M, Lyketsos CG, Am J Psychiatry, 2012 Declercq T et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2013

67 Comportamenti agitati tipo B (NPI G=2-3): sospensione della terapia (2) Considerare una riduzione del 25% ogni 4-6 settimane come linea guida generale Pazienti con sintomi residui più gravi hanno maggior rischio di recidiva dopo la sospensione. In tali casi il rapporto rischio/beneficio della sospensione della terapia deve essere valutato sul singolo paziente. Se ricompaiono disturbi clinicamente significativi, proseguire l antipsicotico alla dose minima efficace Steinberg M, Lyketsos CG, Am J Psychiatry, 2012 Declercq T et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2013

68 Effetti collaterali Antipsicotici atipici nella demenza: sintesi dei dati di efficacia e sicurezza Efficacia Risperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo Clozapina Complessiva /- ++? Psicosi ++ +/- +/- +? Aggressività /- +? Risperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo Clozapina Segni extrap /- + - Sonnolenza Aumento peso /- ++ Attività anticolinergica Schneider LS et al., Am J Geriatr Psychiatry, 2006 Ballard C et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2006 Maglione M et al., Agency for Healthcare Research and Quality Chew et al., J Am Geriatr Soc, 2008

69 Impiego degli antipsicotici - Linee guida Scelta specifici sintomi bersaglio Inizio con dosaggi bassi Lento e graduale aumento dosi Ottimizzazione dosi Monitoraggio effetti collaterali Attenzione ad interazioni farmacologiche Manor, 2000

70 Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n 119 del

71 Roma, 17 Settembre 2013

72 SINDROME DEMENZA PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

73 Approvata con parere del CSR n. 52/2010 del 5 ottobre

74 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 1 Il Medico di Medicina Generale conosce il profilo cognitivo/comportamentale dei suoi assistiti e può identificare i segni clinici del decadimento cognitivo al loro insorgere, anche avvalendosi delle segnalazioni dei familiari. Livello di prova I, Forza A

75 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 2 Quando rileva alterazioni cognitivo- comportamentali, il medico di medicina generale dovrebbe valutare la presenza di sintomi depressivi, eventualmente avvalendosi di strumenti psicometrici e di altre competenze professionali. E consigliabile l uso della Geriatric Depression Scale a 15 item. Livello di prova III, Forza A

76 Geriatric Depression Scale (Yesavage et al. 1983) Strumento di screening per la valutazione dei sintomi psichici della depressione. Questionario con risposte dicotomiche. Ampiamente validata e sufficientemente sensibile e specifica nella popolazione geriatrica (sani e malati, a domicilio o ricoverati). Versioni a 30, 15 e 5 item. Non fa diagnosi di depressione, ma è utile per - porre il sospetto di un disturbo dell umore; - seguire nel tempo la risposta ad un eventuale trattamento. Non utilizzabile in caso di grave decadimento cognitivo.

77 Geriatric Depression Scale (15-item) Sì No In generale è soddisfatto della sua vita? Ha abbandonato molte delle sue attività e divertimenti? Le sembra che la sua vita sia vuota? Si sente spesso annoiato? Si sente di buon umore per la maggior parte del tempo? Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto? Si sente felice per la maggior parte del tempo? Si sente spesso privo di aiuto?

78 Geriatric Depression Scale (15-item) Sì No Preferisce stare in casa piuttosto che uscire? Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte della gente? Pensa che sia bello stare al mondo adesso? Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi? Si sente pieno di energia? Le sembra di essere in una situazione senza speranza? Pensa che la maggior parte delle persone stia meglio di lei? : normale 6-10: sintomatologia depressiva lieve 11-15: sintomatologia depressiva grave

79 Depressione Molto frequente negli anziani A volte può mimare una demenza (pseudodemenza) Spesso depressione e demenza coesistono

80 Pseudodemenza vs Demenza Pseudodemenza I sintomi depressivi compaiono per primi L umore è tendenzialmente disforico Paziente non cooperativo Mancano i disturbi fasici e prassici Anedonia I sintomi cognitivi rispondono agli antidepressivi Demenza I sintomi cognitivi compaiono per primi L umore è labile Paziente cooperativo ma con performance ridotta Presenti i disturbi fasici e prassici Non c è anedonia I sintomi cognitivi non rispondono agli antidepressivi

81 Prevalenza sintomi depressivi Centro UVA - U.O. Geriatria di Pistoia (anno semestre) 50 Non depressi 45 Depressi 40 MMSE > MMSE < DEMENTI n= 111 MCI n= 48 NON DEFICIT COGNITIVI n= 71

82 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 3 Un delirium è sospettabile nei soggetti che presentano un profilo clinico/comportamentale analogo a quello descritto nei criteri diagnostici del DSM-IV-TR. (OGGI FACCIAMO RIFERIMENTO AL DSM V) Livello di prova III, Forza A

83 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 4 La demenza è sospettabile nei soggetti che presentano un profilo clinico analogo a quello descritto nei criteri per la definizione di Demenza del DSM-IV. OGGI FACCIAMO RIFERIMENTO AI CRITERI NIA-AA (National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup, 2011)

84 Criteri per la diagnosi di demenza (National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup, 2011) Presenza di disturbi cognitivi o comportamentali che: interferiscono con lo svolgimento delle attività abituali; rappresentano un declino rispetto ad un precedente livello funzionale; non sono spiegati da delirium o patologia psichiatrica maggiore; sono presenti in anamnesi e confermati da una valutazione oggettiva; coinvolgono almeno due delle seguenti aree cognitivocomportamentali: 1. memoria 2. ragionamento e pianificazione 3. funzioni visuo-spaziali 4. linguaggio 5. personalità e comportamento (es. agitazione, apatia, comportamenti ossessivi o socialmente inappropriati)

85 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 5 Il Medico di Medicina Generale formula l ipotesi diagnostica di Demenza attraverso l anamnesi, l esame obiettivo generale, la ricerca di eventuali fattori iatrogeni ed un intervista strutturata, eseguita nell ambito del team multiprofessionale. Livello di prova I, Forza A

86 Check list per diagnosi deterioramento cognitivo da effettuarsi con la persona che conosce meglio il paziente, con riferimento alla situazione degli ultimi anni M. Musicco, C. Caltagirone, S. Sorbi, V. Bonavita for the dementia Study group of the italian Neurogical Society. Italian Neurogical Society Guidelines for the diagnosis of dementia: I revision. Neurol Sci, 25, , 2004

87 Possibile decadimento cognitivo 1. Difficoltà a ricordare recenti conversazioni, eventi ed appuntamenti 2. Difficoltà a ricordare il giorno della settimana o la data attuale (Vuoti di memoria che compromettono la funzionalità di ogni giorno) In vecchiaia si dimenticano gli appuntamenti o i nomi o ci si può confondere con il giorno, ma in genere si ricordano più tardi

88 Possibile decadimento cognitivo 3. Quando si ripone frequentemente gli oggetti in luoghi inappropriati (o insoliti e non si ritrovano e magari si accusa di furto i parenti o amici) In vecchiaia si possono perdere le cose di uso più frequente che però in genere successivamente si ritrovano (non ci sono deliri di latrocinio)

89 Possibile decadimento cognitivo 4. Quando si diventa ripetitivi nel parlare 5. Quando c è difficoltà nel seguire un pensiero complesso o nell eseguire compiti che richiedono numerose azioni In vecchiaia ci può essere difficoltà nell eseguire compiti nuovi che richiedono numerose azioni

90 Possibile decadimento cognitivo 6. Quando insorge incapacità a rispondere a problemi banali insorti a casa o sul lavoro (difficoltà a pianificare le cose o a risolvere i problemi) In vecchiaia si possono compiere errori occasionali non gravi di cui in genere in seguito ci si accorge 7. Quando uno si mostra stranamente poco riguardoso delle regole sociali di comportamento (ovviamente se non lo è sempre stato)

91 Possibile decadimento cognitivo 8. Quando insorgono difficoltà nell orientamento durante la guida dell automobile (problema delle rotonde) 9. Quando uno si perde in luoghi familiari In vecchiaia possiamo avere difficoltà in luoghi non conosciuti

92 Possibile decadimento cognitivo 10. Quando uno diventa passivo, non reagisce adeguatamente alle differenti situazioni e si mostra indifferente e distaccato (ritiro dalla vita sociale) In vecchiaia non si abbandona mai niente del tutto 11. Quando uno interpreta in modo sbagliato stimoli uditivi e visivi In vecchiaia spesso ci sono problemi di deficit visivi ed uditivi ma non di interpretazione, a meno che il deficit sia grave

93 Possibile decadimento cognitivo 12. Quando uno diventa più irritabile e sospettoso del solito (cambiamenti nel tono dell umore e nella personalità) In vecchiaia non c è un significativo cambiamento: si tende magari a costruirsi una routine ed ad irritarsi se la routine viene in qualche modo modificata

94 Possibile decadimento cognitivo 13. Quando uno ha difficoltà sempre maggiori a trovare le parole che esprimono ciò che vuole comunicare ( sulla punta della lingua ) ed a seguire le conversazioni (utilizzo sempre più frequente di parole passe-partout, parafasie, circonlocuzioni ) In vecchiaia si possono sperimentare difficoltà a trovare la parola giusta che però viene in mente più tardi.

95 Possibile decadimento cognitivo Quando c è una perdita di autonomia non legata a disabilità fisica

96 Algoritmo del punteggio Mini-Cog

97 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 6 Nell ambito delle attività del medico di medicina generale è buona pratica ricercare tutte le condizioni patologiche che possono essere causa di disturbi cognitivi Livello VI, Forza A

98 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 7 Nel formulare l ipotesi diagnostica di demenza il medico di medicina generale valuta la presenza di comorbilità e identifica elementi di rischio riferibili a isolamento sociale. Livello VI, Forza A

99 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 8 Nel sospetto di una demenza, il medico di medicina generale propone al paziente esami ematochimici basali. Livello VI, Forza A

100 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Esami di screening: Emocromo con formula Elettroliti (Na, K, Ca) Glicemia Creatininemia, azotemia ALT, AST, gamma GT TSH Acido folico, vitamina B12 in casi individuali, rilevazioni più specifiche, quali i test sierologici per la sifilide, la ricerca di infezioni da HIV o da Borrelia

101 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 9 Per una definizione diagnostica di demenza, il medico di medicina generale propone al paziente un esame di visualizzazione cerebrale (TC o RM). Livello VI, Forza A

102 Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento Raccomandazione 10 Per la conferma diagnostica, per la diagnosi differenziale fra le Demenze, per l organizzazione del Piano Terapeutico e per la stabilizzazione di situazioni complesse, il Medico di Medicina Generale può avvalersi dei Servizi Specialistici dedicati alla cura delle Demenze. Livello VI, Forza A

103 Visita specialistica UVA Depressione o delirium? NO SI nella norma: rassicurare Patologie associate scompensate Trattamento e rivalutazione Valutazione cognitivo funzionale e comportamentale di 2 livello SI Ancora presenti sintomi di possibile demenza? Non raggiunti i criteri per la diagnosi di demenza (MCI) Criteri per demenza NO Prosegue terapia Rivalutazione a 6 o 12 mesi Definizione eziologica (con gli esami ritenuti più opportuni al completamento diagnostico) Trattamento farmacologico specifico Controllo dei sintomi comportamentali Pianificazione interventi sociali e di supporto per il caregiver

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105 Linee Guida -Toscana Algoritmo MINIMO valutazione cognitiva 0-20 STOP Mini Mental State Examination II livello Screening cognitivo avanzato Coordinamento UVA Toscana AIP Progetto UNIVA

106 DEMENZA: un possibile sviluppo di modello per il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Cure Primarie AFT - UVM ADI, CD, RSA Percorso diagnostico-terapeutico Formazione continua Percorso assistenziale Modulo Alzh. in RSA CD Alzheimer UVA Pronto Soccorso Day Hospital Day Service Letti per acuti

107 Il Piano Nazionale Demenze (PND) Pubblicato Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n 9 del

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