- RIASSUNTO DELLA TESI -

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1 PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI 2 Corso triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale Triennio RIASSUNTO DELLA TESI - DOTT.SSA VERA BREITENBERGER LA PRESCRIZIONE POTENZIALMENTE INAPPROPRIATA NEL PAZIENTE ANZIANO IN POLITERAPIA IN MEDICINA GENERALE Relatore: Dott.ssa Mariapia Perlot

2 Indice 1. Introduzione Come ha avuto origine il lavoro Ambito, organizzazione e percorso seguito Scopo e finalità della tesi 1 2. Quadro teorico I cambiamenti fisiologici dell invecchiamento Prevalenza della prescrizione inappropriata Criteri di appropriatezza e mortalità La prevalenza delle patologie croniche e della politerapia La ricerca nella popolazione anziana Compliance: aderenza alla terapia farmacologia Effetti collaterali Sotto-utilizzo e sotto-prescrizione di farmaci Discriminazione dell anziano? Criteri di inappropriatezza e appropriatezza prescrittiva I criteri di Beers I criteri STOPP I criteri START I limiti dei criteri Beers, STOPP e START Materiali e metodi Obiettivi Disegno, setting e partecipanti Risultati Le caratteristiche generali del campione I risultati principali I risultati secondo i criteri di Beers I risultati secondo i criteri STOPP I risultati secondo i criteri START I risultati secondari 22

3 4.3.1 Gli inibitori di pompa protonica Cosa dicono i testi di farmacologia Alcuni dati basati sull evidenza Gli antiaggreganti L aspirina in prevenzione primaria La ticlopidina I farmaci antinfiammatori non steroidei Le benzodiazepine I dati di letteratura La farmacodinamica e farmacocinetica Le benzodiazepine nel nostro campione Raccomandazioni per la pratica clinica Discussione, criticità e limiti dello studio Conclusione Bibliografia Allegati I criteri di Beers, indipendentemente dalla diagnosi I criteri di Beers, considerando la diagnosi I criteri STOPP I criteri START Scheda del campione 52

4 Introduzione Le reazioni avverse sono comuni nei pazienti anziani, in particolare in quelli che assumono cinque o più farmaci. Possono essere prevedibili e spesso evitabili e rappresentano un importante problema medico ed economico. La prescrizione inappropriata è una principale causa degli effetti avversi. La verifica periodica di tutti i medicinali prescritti può consentire da un lato di evitare prescrizioni inutili e quindi diminuire le possibili reazioni avverse, dall altro può raccomandare farmaci indicati, ma non prescritti. La prevalenza della prescrizione inappropriata è relativamente alta: negli Stati Uniti varia dal 14% al 24%, in Europa dal 5,8% al 41,1% (Italia 26,5%). Gli obiettivi della tesi L obiettivo principale è stato di identificare tramite una ricerca con strumenti validati come i criteri di Beers, STOPP e START la terapia potenzialmente inappropriata e appropriata nel paziente anziano seguito dal medico di medicina generale al fine di migliorare la qualità di prescrizione in questo ambito e possibilmente anche la qualità di vita del paziente. Materiali e metodi Nello studio sono stati inclusi 68 pazienti di età superiore a 65 anni, seguiti da 8 medici di medicina generale in Trentino, a cui risultava prescritta una terapia cronica con almeno sette farmaci diversi. I dati sono stati raccolti tramite una scheda, che ha rilevato i farmaci prescritti in terapia cronica, la relativa dose, e l indicazione delle patologie croniche diagnosticate. I dati delle schede sono stati valutati sulla base dei criteri BEERS, STOPP e START per identificare la terapia potenzialmente inappropriata e appropriata. Ne è stata prodotta un analisi descrittiva. Risultati Questo studio preliminare, condotto su un piccolo campione applicando contemporaneamente i criteri sopracitati, sembra individuare una prevalenza alta di prescrizioni potenzialmente inappropriate e di non-prescrizioni di farmaci indicati, in pazienti di età superiore ai 65 anni nel setting della medicina generale.

5 Dai risultati sembrano emergere cinque categorie prescrittive che necessitano di ulteriori approfondimenti: 1. L uso esteso degli inibitori di pompa protonica a dosaggio pieno a tempo indeterminato. 2. L utilizzo generalizzato delle benzodiazepine nel paziente anziano. 3. Il frequente ricorso alla ticlopidina, in particolare nella prevenzione secondaria dell ischemia cerebrale. 4. La prescrizione di aspirina a basso dosaggio in prevenzione primaria in pazienti non diabetici e senza patologie cardiovascolari diagnosticate. 5. Le statine risultano ancora poco prescritte nel paziente diabetico con fattori di rischio cardiovascolari e nei pazienti affetti da malattia vascolare arteriosclerotica cerebrale, coronarica, e periferica. Conclusione La prescrizione potenzialmente inappropriata nei pazienti anziani è un problema ben documentato ed è stato associato a reazioni avverse a farmaci e a ospedalizzazione. È mostrato che gli anziani sono più sensibili ai farmaci. Per il medico curante è indispensabile rispettare i cambiamenti fisiologici, farmacocinetici e farmacodinamici dell invecchiamento. Riguardo a questo, i criteri di Beers, STOPP e START sono strumenti che possono essere molto utili nella pratica clinica in medicina generale.

6 Bibliografia: 1. Turato N. U.O. di Farmacologia Ospedaliera, Azienda ULSS 22 Veneto Prevalenza dell utilizzo di farmaci potenzialmente inappropriati nell anziano non autosufficiente in residenza protetta Maio V. Using explicit criteria to evacuate the quality of prescribing in elderly Italian outpatients: a cohort study. J Clin Pharm Ther 2010;35: Hanlon JT et al., Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc 1997; 45: Klarin et al., The association of inappropriate drugs use with hospitalisation and mortality: a population based study of the very old. Drugs Aging : Garcia RM. Five ways you can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. J Fam Pract 2006; 55: Vuyk J. Pharmacodynamics in the elderly. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2003;17: Vergani C, Lucchi T. Modificazioni fisiologiche età correlate. In: Note pratiche di diagnosi e terapia per l anziano (2 ed). Milano: Elsevier, 2008, pg ScarpacePJ, Decreased receptor avtivation with age. J Am Geriatr Soc 1988;36: Morgan DG. Dopamine and serotonin systems in human and rodent brain. J Am Geriatr Soc 1987;35: Kinirons MT. Drug metabolism and ageing. Br J Clin Pharmacol 2004;57: Aparasu RR. Inappropriate prescribing for the elderly: Beers criteria- based review. Ann Pharmacother 2000;34: Fialovà D et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005;293: Quilliam B. Impact of potentially innapripriate drug use on mortality among nursing home residents. Pharamcoepidemiol Drug Saf 2004;13:S Onder G. Impact of inappropriate drug use among hospitalized older adults. Eur J Clin Pharmacol 2005;61: The ILSA Group. Prevalence of chronic diseases in older Italians: comparing self-reported and clinical diagnoses. Int J Epidemiol 1997;26: Kaufman DW. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the US. The Slone survey. JAMA 2002;287: Osservare per Conoscere- Un indagine sullo stato di salute della popolazione ultrasettantacinquenne in Veneto Bowes SG. Outcome criteria in clinical trials with elderly subjects. Age Ageing 1990; 19: Nichol MB. A critical evaluation of the methodology of the literature on medication compliance. Ann Pharmacother 1999;33: Lazarou J. Incidence of adverse drug reactions among hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:

7 21. Atkin PA. The epidemiology of serious adverse drug reactions among the elderly. Drugs Aging 1999;14: Carbonin P. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalazed medical patients? J Am Geriatr Soc 1991;39: Onder G. Adverse drug reaction as cause of hospital admission: results of the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly. J Am Geriatr Soc 2002;50: Karas S. The potential of druf interactions. Ann Emerg Med 1981;10: Sloane PD. Medication undertreatment in assisted living settings. Arch Intern Med 2004;164: Rosen AB. Use of ACE-inhibitors and angiotensin rezeptor blockes in high risk clinical and ethnic groups with diabetes. J Gen Intern Med 2004;19: Barry PJ, Gallagher P. START- an evidence-based screening toolto detect prescribing omissions in elderly patients. Age and Ageing.2007;36: Penson RT. Too old to care? Oncologist 2004;9: Capurso S., Gambassi G, Bernabei R. Cancer in the elderly. To screen or not to screen? J Am Geriatr Soc 2003;51: Gambassi G. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology.The SAGE Study Group. Diversi studi, Beers MH. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med : Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med : Fick DM, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US conensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163: (Published correction appears in Arch Intern Med 2004; 164:298). 34. Gallagher P, Ryan C. STOPP(Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right). Consenus validation. Int J Clin Pharm Therap 2008;46: Jano E. Healthcare outcomes Associated with Beers Criteria:A systematic Review. Ann Pharmacother 2007;41: Corsonello A. Potentially inappropriate mediacation in elderly hospitalized patients. Drugs Aging 2009;26,1: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Management of dyspepsia in adults in primary care. Clinical guideline. August Karow T, Lang-Roth R. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie: klinischer Leitfaden (16 ed.) Pulheim (D): Karow Thomas,2008, pg 393, pg Forgacs I. Overprescribing proton pump inhibitors: Is expensive and not evidence based. BMJ 2008;336: Bhatt DL, Scheiman J. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing gastrointestinal risk of antiplatelet therapy and NSAIDs use. Circulation 2008;118: Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of

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