ILSA

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1 STEFANO M.ZUCCARO

2 % Age-related increase in N. Of Disease Disease 1-2 Disease > 2 Disease ILSA

3 Andamento delle DDD/1000/ab/die e della prevalenza d uso per età e sesso dei farmaci territoriali di classe A-SSN OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno Roma, Ministero della Salute

4 Distribuzione per età e sesso della spesa e dei consumi territoriali di classe A-SSN OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno Roma, Ministero della Salute 55.8% DDD 60,9%

5 Stato dell arte nella ricerca farmacologica in ambito geriatrico Efficacy ed Effictivenes

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7 Trials of Antihypertensive Treatment in the Elderly Risk Reduction (%) Trial N Age Stroke CAD CHF All CVD Australian % 18% NA 31% EWPHE 840 > 60 36% 20% 22% 29% Coope % 3% 32% 24% STOP-HTN % 13% 51% 40% MRC % 19% NA 17% HDFP % 15% NA 16% SHEP 4736 > 60 33% 27% 55% 32% Syst-Eur 4695 > 60 42% 26% 36% 31% STONE % 6% 68% 60% Syst-China 2394 > 60 38% 33% 38% 37%

8 Differente prevalenza di depressione, disabilità e demenza tra gli anziani arruolati nello studio SHEP e la popolazione anziana generale. 25 % prevalenza SHEP Popolazione anziana 5 0 depressione disabilità demenza Da Vogt T.M., 1986, mod.

9 E B M in Geriatria La medicina basata sulla evidenza trova risposta solo a quelle domande che sono accessibili alle sue tecnologie; I trials controllati e randomizzati sono il suo caposaldo. Quando viene dimostrato che un trattamento è migliore di un altro in una popolazione, questo non significa che quel trattamento è anche il migliore per il paziente Jones G.W., Sagar S.M., 1995

10 E B M Explanatory Trial Trial controllati e randomizzati condotti su sottogruppi selezionati di popolazione Pragmatic Trial Trial condotti su popolazioni non selezionate e dunque applicabili alla popolazione generale P.U. Carbonin 1998

11 RCT disegnati per gli anziani VMD Utilizzo di outcome funzionali Inserimento di anziani con comorbilità

12 Stato dell arte su farmaci e anziano: aspetti problematici Le reazioni avverse ai farmaci Interazioni farmacologiche L aderenza ai regimi polifarmacoterapici I farmaci potenzialmente inappropriati Sovratrattamento e sottotrattamento Prescrizione «off-label»

13 Is age an indipendent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? Carbonin P., Pahor M., Bernabei R., Sgadari A. Gruppo italiano di Farmacovigilanza nell anziano (G.I.F.A.) Società Italiana di Geriatria e Gerontologia Roma, Italia Conclusion: Age is not an indipendent risk factor of adverse drug reactions, and good geriatric care can reduce the incidence of adverse drug reactions. J. Am Geriatric Soc Nov; 39 (11)

14 ADVERSE DRUG REACTIONS AS A FUNCTION OF INCREASING AGE Brandt N, Adv Stud Med, 6(4): , 2006

15 Age-related changes in pharmacokinetics Age-related changes in pharmacodynamics Frailty

16 Age-related changes in pharmacokinetics Corsonello et al, Curr Med Chem 2010

17 Estimated Annual Incidence of ADEs treated in USA Circa il 50% delle morti legate all uso di farmaci avvengono in soggetti >60 anni. La frequenza delle ADRs è risultata più del doppio negli >65 rispetto ai soggetti di media età. Negli USA, il 17% dei ricoveri ospedalieri negli anziani è causato da ADEs. La frequenza di successivo ricovero a causa di complicanze iatrogene è 7 volte maggiore negli anziani rispetto ai giovani. Budnitz DS et al. JAMA.2006;296:

19 Man mano che i pazienti della terza età vanno avanti con gli anni, spesso passando da medici a medici, aumenta il rischio che accumulino strati su strati di terapie farmacologiche, così come accade con il reef che con il passare del tempo accumula strati su strati di coralli. Gurwitz et al. Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Arch Intern Med 2004; 164:

20 Uso di farmaci da parte della popolazione anziana nei paesi industrializzati 2/3 degli anziani >65aa assume 1 o più farmaci al giorno Gli anziani >70 aa assumono 3 o più farmaci al giorno Gli anziani istituzionalizzati assumono da 4 a8 farnaci die

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22 Alcuni dati epidemiologici sulla Politerapia nell anziano Quasi 1/3 (22.824) della popolazione anziana è in terapia cronica con 4 o più farmaci 100% 5% 6% 9% 10% 80 80% 22% 28% 31% 34% % Trattati % trattati 60 60% 40 40% 43% 42% 40% 39% >=7 farmaci 4-6 farmaci 2-3 farmaci 1 farmaco 20 20% 0 0% 30% 25% 20% 17% >= > -80 Gallo U et all Dipartimento Interaziendale Assistenza Farmaceutica ULSS 16 - Padova

23 La probabilità delle interazioni tra farmaci dipende dal numero dei farmaci prescritti/assunti Interactions = [ Drug count ] x ([ Drug count ] 1) 2 Number of prescribed drugs Interactions

24 Relationship between Number of Drugs and Potential Drug-Drug Interactions in th Elderly Potentially clinically relevant (type C) DDIs Potentially serious (type D) DDIs Potenzially critically relevant DDIs (%) Potenzially seriousddis (%) >20 Number of dispensed drugs Johnell & Klarin, Drug Safety 2007; 30: (mod.)

25 Esempi di interazioni farmacologiche nell anziano Modificata graficamente da Shi et al. 2008

26 Stato dell arte su farmaci e anziano: aspetti problematici Le reazioni avverse ai farmaci Interazioni farmacologiche L aderenza ai regimi polifarmacoterapici I Farmaci potenzialmente inappropriati Sovratrattamento e sottotrattamento Prescrizione «off-label»

27 - C. Everett Koop, M.D.

28 Aderenza: definizioni Secondo la definizione dell OMS l aderenza ad un determinato trattamento medico è il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante. Il concetto riguarda tanto le prescrizioni farmacologiche, che quelle relative alla dieta ed allo stile di vita. Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

29 Aderenza, Compliance e Concordanza Il termine Compliance, preferito fino alla fine degli anni 90, implica un asimmetria decisionale tra il medico, che pone indicazione al trattamento, ed il paziente, che deve attenersi alle prescrizioni. Il termine Aderenza è invece ritenuto più corretto e privo di connotazioni paternalistiche, in quanto sottolinea il ruolo attivo del paziente e la sua partecipazione al trattamento. Esiste un terzo termine, ancora poco usato, Concordanza, basato sul concetto che l alleanza terapeutica tra medico e paziente è un processo di negoziazione, che nasce nel rispetto delle esigenze di entrambi. Patel MX, David AS: Medication adherence: predictive factors and enhancement strategies. Psychiatry 2004; 10:41-45.

30 In developed countries adherence to long-term therapies in the general population is around 50 %. UNITED STATES: solo il 51 % dei pazienti trattati per ipertensione aderisce al trattamento DEPRESSIONE: una percentuale tra il 40 ed il 70 % aderisce alle terapie antidepressive AUSTRALIA: solo il 43 % dei pazienti con BPCO assume i farmaci come prescritto; e solo il 28 % fa la profilassi prescritta.

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32 Interruzione delle terapie farmacologiche basate sull evidenza dopo infarto miocardico acuto: I dati del Registro PREMIER Pazienti (%) pazienti dimessi dopo IMA 25 0 Aspirina Beta-bloccanti Statine Predittori indipendenti di interruzione della terapia Età avanzata ( 70 anni) Basso livello socio-economico Sesso femminile Mesi di Follow-up Mancata effettuazione di PTCA durante il ricovero Presenza di patologie concomitanti maggiori Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006; 166:

33 Predittori di non aderenza Modificata graficamente da Osterberg et al. 2005

34 Rybacki JJ: Improving caardiovascular healt in postmenopausal women by adressing madication adherence issue J. Am.Pharm. Ass 2002 Dunbar-Jacob et al. Adherence in chronic disease, Annual Review of Nursing Research, 2000

35 Increasing the effectiveness of adherence interventions might have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments

37 Farmaci inappropriati Un farmaco viene generalmente considerato potenzialmente inappropriato quando il rischio di eventi avversi supera il beneficio del trattamento, in particolare quando è disponibile un evidenza scientifica a supporto di un alternativa di trattamento più sicura e/o efficace per la stessa condizione clinica. Un farmaco viene

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39 Alcuni tra i più utilizzati criteri per la misura dell inappropriatezza nell uso dei farmaci nel paziente anziano

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45 Boyd and colleagues demonstrate that even the best evidence based disease specific Guidelines may lead to unintended consequences when used to help care of elderly with multiple comorbid conditions.. 8 of the 9 guidelines failed to emphasize that benefits may vary In relation to patients factors such as life expectancy 5 of these 9 guidelines failed to address the care of patients with multiple comorbid conditions. O Connor PJ. JAMA, Aug 10, 2005 vol 294, no.6

46 Boyd and colleagues demonstrate that even the best evidence based disease specific Guidelines may lead to unintended consequences when used to help care of elderly with multiple comorbid conditions.. 8 of the 9 guidelines failed to emphasize that benefits may vary In relation to patients factors such as life expectancy 5 of these 9 guidelines failed to address the care of patients with multiple comorbid conditions. O Connor PJ. JAMA, Aug 10, 2005 vol 294, no.6

47 Holmes, Clin Pharmacol Ther 2009

48 Esempio di modello decisionale per l appropriatezza prescrittiva in pazienti che si approssimano a fine vita Modificata graficamente da Holmes et al. 2009

49 Probabilità stimata di sottoutilizzo in relazione al numero di farmaci assunti Modificata graficamente da Kuijpers et all.

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51 Rilevazione del dolore In 12 pazienti non si è proceduto alla valutazione del dolore; 3 di loro non erano in grado di interagire con il medico 32,7 % dei pazienti (120) con dolore nullo o lieve NRS 0 66,6% (80 pz) NRS ,4% (40 pz) 67,3% dei pazienti (235) con dolore moderato-severo NRS 4 12,3% (29 pz) NRS 5 12,7% (30 pz) NRS 6 17,0% (40 pz) NRS 7 17,8% (42 pz) NRS 8 16,7% (39 pz) NRS 9 15,8% (37 pz) NRS 10 7,7% (18 pz) Gianni et al, 2009

52 Come sono trattati? Trattati % Di questi il: NRS = % FANS 9% oppioidi deboli NRS = % FANS NRS = 6 52,5 73% FANS 7% oppioidi deboli NRS = ,2% FANS NRS = ,5% FANS NRS = 9 62,2 69,5% FANS NRS = ,2% FANS 22,2% oppioidi deboli 5,6% antiepilettici 39% oppioidi deboli 17,4% altro 17,4% oppioidi deboli 4,4% oppioidi forti 8,7% antiepilettici 36,4% oppioidi deboli 36,4% oppioidi forti Gianni et al, Arch Gerontol Geriatr Dec 21

54 Prescrizione off-label Viene definita off-label la prescrizione di farmaci registrati, ma con utilizzazione diversa per indicazione, via o modalità di somministrazione da quelle previste dalla scheda tecnica.

55 Negli Stati Uniti,nel 2001,ci sono state circa 150 milioni di prescrizioni off label.la maggior parte di queste(73%)non era supportata da serie evidenze scientifiche In Italia questa tendenza è molto diffusa sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale,dove le prescrizioni off label raggiungono il 37%

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58 GRAZIE PER L ATTENZIONE

59 NATURE OF THE ENCOUNTERED POTENTIAL DRUG-RELATED RELATED PROBLEMS IN THE ELDERLY Vinks Thijs H.A.M. et al., Pharm. World Sci., 28: 33-38, 38, 2006

60 E B M in Geriatria Molti dei problemi clinci con i quali i geriatri hanno a che fare non sono mai stati oggetto, né mai lo saranno, di trial randomizzati e controllati. Sintomi come mi sento le gambe deboli, mi sento confuso, mi sento sbandare sono troppo vaghi, indefiniti per essere considerati in studi su popolazione. Il Problema è che, come clinici dei pazienti, abbiamo bisogno di risposte più complesse di quelle che i megatrial sono capaci di fornire. Grimley Evans 1995

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64 NATURE OF THE ENCOUNTERED POTENTIAL DRUG-RELATED RELATED PROBLEMS IN THE ELDERLY Vinks Thijs H.A.M. et al., Pharm. World Sci., 28: 33-38, 38, 2006

65 Percentuale dei pazienti trattati sulla base dell intensità del dolore Trattati (%) Non trattati (%) NRS = NRS = NRS = 6 52,5 47,5 NRS = NRS = NRS = 9 62,2 37,8 NRS = 10 61,2 38,8 Gianni et al, 2009

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67 COMORBIDITA E RCT