Rischio di malattia e assicurazione sanitaria. Lezione del 26 marzo Gilberto Muraro Dipartimento di Scienze Economiche Università di Padova

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1 Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica Sede di Medicina Legale e delle Assicurazioni MASTER IN CLINICAL RISK MANAGEMENT Rischio di malattia e assicurazione sanitaria Lezione del 26 marzo 2007 Gilberto Muraro Dipartimento di Scienze Economiche (Materiali tratti dalle Dispense di Vincenzo Rebba Corso di Economia sanitaria Facoltà di Economia ) 0 INDICE 1. Meccanismi di finanziamento dei servizi sanitari e assicurazione sanitaria 2. Le problematiche tipiche dell assicurazione di malattia: Moral Hazard e Adverse Selection 1 1

2 1. Meccanismi di finanziamento dei servizi sanitari e assicurazione sanitaria Le diverse tipologie di sistema sanitario Considerando i modelli di organizzazione e finanziamento dei servizi sanitari che si sono affermati nei paesi industrializzati (area OCSE), occorre rilevare un principio comune: è compito irrinunciabile dello Stato quello di assicurare a tutti i cittadini l accesso alle cure sanitarie ritenute necessarie. I diversi paesi hanno però realizzato il principio in modi e tempi diversi e si può quindi ricordare la classica suddivisione tra tre tipi di sistemi sanitari: 1) Sistemi fondati sull assicurazione privata (ad es., USA); 2) Sistemi fondati sull assicurazione sociale a carattere pubblico o misto - sistemi Bismarck (ad es., Francia, Belgio, Germania, Olanda); 3) Servizi Sanitari nazionali - sistemi Beveridge (ad es., Gran Bretagna, Italia, Svezia). 3 2

3 Classificazione dei sistemi sanitari della UE (15 Paesi) 4 (1) I sistemi sanitari fondati sull assicurazione privata sono caratterizzati da: acquisto volontario (USA) o obbligatorio (CH) della polizza di assicurazione sanitaria su base individuale o su base collettiva; finanziamento mediante premi o contributi individuali o del datore di lavoro ( Private Voluntary or Mandatory Insurance ); appartenenza dei fornitori di assistenza sanitaria in prevalenza al settore privato. 5 3

4 (2) I sistemi sanitari fondati sull assicurazione sociale di tipo pubblico o misto (sistemi mutualistici) sono caratterizzati da: copertura assicurativa generalmente obbligatoria all interno di un sistema di sicurezza sociale (copertura pubblica di base) integrato con assicurazioni supplementari/complementari private (talora sociali come, ad es., in Francia); finanziamento della copertura di base obbligatoria tramite contributi individuali e dei datori di lavoro ( Social Insurance ); appartenenza dei fornitori di assistenza sanitaria al settore pubblico e privato. 6 (3) I Servizi Sanitari Nazionali sono caratterizzati da: copertura pubblica universale; finanziamento pubblico mediante la fiscalità generale ( Public Tax Financed ); appartenenza e/o controllo diretto dei fornitori di assistenza sanitaria da parte del settore pubblico; presenza minoritaria di fornitori privati accreditati 7 4

5 8 In tutti i diversi sistemi, il settore sanitario appare lontano dalla situazione di libera concorrenza e richiede forte regolazione, in particolare per la funzione assicurativa e la funzione di agenzia. La prima mira (in tutto o in parte) ad assumere e ridurre il rischio finanziario degli assicurati, nonché a garantire forme di copertura solidaristica e di accesso universale ai servizi ritenuti essenziali. La seconda funzione riguarda l azione di supporto nei processi di scelta dei consumatori da parte del professionista sanitario che viene considerato come selettore informato di beni e servizi sanitari per conto dell'utenza. 9 5

6 In alcuni contesti istituzionali ci si è spinti oltre la semplice regolazione della funzione assicurativa, prevedendo che quest'ultima venisse svolta in regime di monopolio pubblico. Tale soluzione caratterizza i Servizi sanitari nazionali (ad esempio, Italia e Regno Unito) e i sistemi sanitari fondati sull assicurazione sociale (ad esempio, Francia e Germania). Nei sistemi sanitari privati (USA, CH) invece la funzione assicurativa è prevalentemente privata. 10 Lo Stato talora non si è limitato a svolgere direttamente la funzione assicurativa e a regolare quella di agenzia, ma ha assunto la diretta produzione (di gran parte) dei servizi sanitari. Quest'ultima soluzione è quella adottata dai sistemi sanitari pubblici verticalmente integrati (ad esempio, Italia e Regno Unito prima della riforma del NHS del 1991), che si contrappongono ai sistemi sanitari pubblici o privati de-integrati che prevedono la separazione tra assicuratori-finanziatori ed erogatori dei servizi sanitari (ad esempio, USA e Regno Unito dopo la riforma del 1991). 11 6

7 1.2. Pubblico e privato in sanità Esistono due prospettive rispetto alle quali analizzare il rapporto tra pubblico e privato in sanità: quella del finanziamento (copertura assicurativa) e quella della produzione dell assistenza sanitaria. Le due prospettive si riferiscono ai due mercati che vengono attivati in sanità: 1) un mercato di primo livello che si occupa della copertura dei rischi sanitari (funzione assicurativa) e che si contraddistingue per le modalità secondo cui viene finanziata tale copertura: per libera scelta (con fondi privati) oppure per obbligo di legge (con fondi pubblici e privati); 2) un mercato di secondo livello che provvede alla produzione ed erogazione di beni e servizi sanitari per soddisfare i bisogni di salute; in tale mercato, i fornitori possono avere natura giuridica pubblica o privata (profit e non profit) e possono, di conseguenza perseguire diverse finalità. 12 Si hanno pertanto modalità di finanziamento pubbliche e private e fornitori di assistenza sanitaria pubblici e privati. Le varie combinazioni possibili che si riscontrano nei sistemi sanitari dei diversi paesi sono frutto dell evoluzione storica e delle scelte politiche adottate. 13 7

8 Il finanziamento pubblico, basato su un prelievo coattivo di reddito, può avvenire attraverso contributi sanitari (sistema di assicurazione sociale o mutualistico) o imposte ovvero (sistema sanitario pubblico in senso stretto o Servizio Sanitario Nazionale). Il finanziamento privato che connota i sistemi sanitari di mercato - può, invece, assumere la forma del pagamento diretto del prezzo (out of pocket), di un premio assicurativo o di contribuzioni volontarie per la mutualità integrativa; vi è poi una modalità di finanziamento residuale (importante ancora oggi per i paesi in via di sviluppo) data dalla elargizione gratuita di fondi (donazioni) e che connota il sistema sanitario come caritativo. 14 Dal lato della produzione, la distinzione tra pubblico e privato e, all interno del privato, tra profit e non profit attiene principalmente alla natura giuridica del fornitore, la quale ha una diretta influenza sulle finalità perseguite e sulle strategie del fornitore stesso. 15 8

9 Tab. 1 Pubblico e privato in sanità: prospettive del finanziamento e della produzione PRODUTTORE: (natura giuridica) Pubblico Privato (a scopo di lucro) Privato-sociale (non profit) Sistema mutualistico (contributi sanitari) FINANZIAMENTO (modalità) Pubblico Privato Sistema pubblico (imposte) Sistema di mercato (prezzi) (premi assicurativi; contribuzioni volontarie) Sistema caritativo (donazioni) Fonte: Mapelli, 1999 p Convenzionalmente, i sistemi sanitari sono classificati come pubblici o privati in relazione al tipo di finanziamento prevalente. Ad esempio, il sistema degli USA caratterizzato dal 55,3% di fondi privati - è considerato privato, mentre il sistema tedesco e quello italiano caratterizzati rispettivamente dal 78,2% e dal 76,4% di finanziamento pubblico sono considerati pubblici (dati OCSE, 2006). Secondo questa impostazione, nell ambito dei paesi dell OCSE, solo USA e Messico, con una quota di fondi privati rispettivamente del 55,3%, e del 53,6% sono classificabili come sistemi sanitari privati. Corea del Sud (privato 48,6%), Grecia (47,2%) e Svizzera (41,6%) evidenziano, a loro volta, una quota di finanziamenti privati particolarmente elevata, sia pure inferiore al 50%. 17 9

10 Una diversa rappresentazione si avrebbe, però, qualora si considerasse la natura giuridica dei fornitori: negli USA circa il 76% degli ospedali è privato, ma solo il 10% è a scopo di lucro; in Germania circa il 61% degli ospedali è privato e una parte minoritaria è for profit; in Italia circa il 45% degli ospedali è privato e la parte prevalente è for profit Le problematiche tipiche dell assicurazione di malattia: Moral Hazard e Adverse Selection 19 10

11 2.1 Il funzionamento del meccanismo assicurativo Il campo sanitario è caratterizzato dal rischio (o alea): l individuo non conosce il suo futuro stato di salute e quindi non conosce quali cure dovrà richiedere (incertezza sulla futura domanda) e non sa se le cure avranno successo (incertezza sull efficacia del trattamento). Si determinano due rischi: a) relativo al costo della cura b) relativo all invalidità permanente (Consideriamo qui la tipologia a) Alle situazioni aleatorie il libero mercato tende a rispondere creando le imprese di assicurazione: l assicurazione è un meccanismo che trasferisce il rischio dall individuo ad un impresa la quale agisce in condizioni di quasi certezza attraverso il raggruppamento di una molteplicità di rischi individuali. 20 Assicurazione (Terzo Pagante) Domanda (Paziente) Fig. 1 Flussi reali Flussi monetari Offerta Servizio I livello (MMG) Offerta Servizio II livello (specialistica; diagnostica) 21 11

12 Una particolare situazione di rischio di malattia può essere fronteggiata da parte di un soggetto avverso al rischio ricorrendo all assicurazione. U(W) U(W1) 100 E(U(W)) 99,487 U(W2) 94,87 A Fig. 2: Un esempio di assicurazione di malattia Pmax Pe B U = W D=W1-W2=1.000 con π=0,1 E(W)= πw2+(1- π)w1=9.900 E(U)= πu(w2)+(1- π)u(w1)=99,487 Premio equo= Pe= πd =W1-E(W)= 100 Premio max.=pe+ E(W)-Wec=102 E( W) W2 1 π = W E( W) π 1 W Wec E(W) W W 22 Nell esempio della fig. 2 si suppone che un individuo disponga di risorse finanziarie pari a , se sano, e pari a se ammalato. Si ipotizza inoltre che la probabilità di ammalarsi sia 1/10 (W1= individuo sano W2=9.000 individuo malato) Ne deriva che il reddito atteso sarà pari a: E (W) = π (1 π) = 1/10 (9.000) + 9/10 (10.000) = Il livello di utilità in relazione al reddito viene rappresentato da una funzione concava che esprime l avversione al rischio dell individuo (utilità marginale del reddito decrescente)

13 La avversione al rischio implica che l individuo preferisce un guadagno certo M ad una distribuzione probabilistica di guadagni incerti aventi media M (e preferisce una perdita certa M ad una distribuzione probabilistica di perdite avente media M). L utilità attesa del reddito incerto è: E(U(W)) = π U (9.000) + (1 π) U(10.000)= 1/10 U(9.000) + 9/10 U(10.000) Graficamente la funzione Utilità Attesa viene rappresentata da una corda ( nella fig. 2 la congiungente AB) Avendo ipotizzato U = W ( funzione che implica avversione al rischio essendo U >0 e U < 0), ho: E (U) = 9/ / , Per misurare l avversione al rischio, si consideri il reddito certo che garantirebbe all individuo lo stesso livello di utilità attesa E(U) che è associato alla particolare lotteria che stiamo considerando Tale ammontare si definisce equivalente certo (WEC) ed è inferiore al reddito atteso E(W). Ciò implica che l individuo è avverso al rischio in quanto sarebbe disposto a rinunciare a parte di un guadagno atteso E(W) per garantirsi un livello di reddito certo WEC (livello che ha la stessa utilità attesa di un reddito atteso incerto di ammontare superiore). Il grado di avversione al rischio è misurato dalla differenza: E(W) WEC e dipende dal grado di concavità della funzione di utilità

14 Nel caso della funzione di utilità U = W, l equivalente certo WEC è quel livello di reddito che corrisponde con certezza al livello di utilità attesa E (U) = 99,487 99,487 = WEC cioè: WEC = [E(U)] 2 = (99,487) < = E(W) Se vi fosse neutralità al rischio, l equivalente certo sarebbe uguale al reddito atteso. Se vi fosse propensione al rischio, l equivalente certo sarebbe maggiore del reddito atteso. 26 U Fig. 2 bis E (U) a b c d: Soggetto propenso al rischio c: Soggetto neutrale al rischio d W2 W a ECW b EC W c EC W d E W1 Avv. Rischio b E(W) W Avv. Rischio a 27 14

15 L assicurazione svolge una funzione di intermediazione e coordinamento di scelte individuali che consistono nel mettere in comune rischi individuali tra loro indipendenti ( Risk Pooling). All aumentare del numero di assicurati si riduce la varianza del reddito individuale fino ad arrivare al limite a una situazione di certezza (probabilità congiunta di eventi negativi molto bassa). Ad esempio: n persone W i = reddito individuale variabile casuale distribuita con media μ i = μ e varianza σ i2 = σ 2. W =1 ( W = n i i n) = reddito medio assicurato con il risk pooling 28 i i n W W 2 1 i σ Var( W ) = Var n Var i = 1 n Var W n = n ( ) = 2 n n Una persona assicurata ottiene un reddito pari a quello medio W con una varianza pari a 1/n di quella individuale. Se l impresa assicuratrice è neutrale al rischio (prescindendo per ora dai costi di gestione) e opera in un mercato assicurativo concorrenziale, potrà avere interesse ad offrire un contratto purché n sia sufficientemente ampio. Fig. 3 f(w i ) pre-assicurazione f(w i ) post-assicurazione W i 29 15

16 Esempio ( 2 soggetti : n = 2) Soluzione individuale Soggetto 1 Soggetto 2 Reddito Perdita Probabilità Reddito Perdita Probabilità W d π W d π Stato / /3 Stato / /3 Valore atteso Varianza Risk Pooling ( la perdita viene equamente ripartita) Perdita totale Perdita unitaria Probabilità (π π) Stato /9 (2/3 2/3) Stato 2 (perde 1) /9 (1/3 2/3) Stato 3 (perde 2) /9 (2/3 1/3) Stato 4 (perdono 1 e 2) /9 (1/3 1/3) Valore atteso 250 Varianza ,

17 Attraverso il contratto di assicurazione, un soggetto avverso al rischio, esposto a eventi rischiosi che assumono la forma di variabili casuali indipendenti, può trasformare tali eventi rischiosi in una situazione certa, pagando un premio a una impresa neutrale al rischio Siano: d = W1 W2 = Perdita di risorse finanziarie (costo sanitario) con: W1 = risorse in assenza di evento negativo W2 = risorse in caso di evento negativo π = Probabilità di perdita q = Risarcimento offerto da assicurazione in caso di danno (d) ( con q = d c è copertura completa) p = Premio per unità di risarcimento (p<1) per cui il premio totale è p.q 32 Il contratto di assicurazione consente, scegliendo l ammontare del risarcimento q e il premio totale concesso p.q, di modificare le possibilità di reddito nei due stati del mondo: W1 = W p q assenza di evento negativo (probabilità (1- π)) W2 = W d p q + q presenza di evento negativo (probabilità π) Il reddito raggiungibile nei due stati del mondo 1 e 2 può essere rappresentato graficamente (fig. 4: caso di copertura assicurativa parziale)

18 pq W2 W P Figura 4 Assicurazione parziale d E q(1 p) Assenza di assicurazione E W-d 45 W pq pq W P W1 W 34 E posizione ottenibile, alternativamente nei due stati del mondo 1 e 2 in assenza di qualunque contratto di assicurazione (q = 0) E posizione ottenibile con la stipula di un contratto di assicurazione per cui si paga un premio p per unità di risarcimento pattuito q. L inclinazione della retta che congiunge E ed E è: dw2 / dw1 = SMS 12 = - q (1- p) / p q = - (1- p) / p 35 18

19 In presenza di premi equi l individuo sceglie quindi la copertura assicurativa completa (q = d), collocandosi lungo la linea della certezza (punto E* nella fig. 5 successiva) 36 W2 Figura 5 45 (linea certezza) pq E* Assicurazione completa d q(1 p) W-d W pq W pq E α Pendenza vincolo di bilancio: -(1-p)/p= -(1- π)/ π =tgα 37 W1 19

20 Nella figura 5: E = assenza di assicurazione E* = assicurazione con copertura completa del rischio in presenza di premio equo In tale punto: [ (1 - π) / π] [U (W1) / U (W2)] = - (1 p) / p (con π = p ) SMS tra le due prospettive di reddito = Pendenza vincolo di bilancio 38 Supponendo che n (numero di soggetti su cui distribuire il rischio) sia sufficientemente elevato, e che non vi siano costi di gestione e di adempimento relativi all assicurazione, se l assicurazione fissa un premio equo pq (dove p = π), il suo bilancio sarà in equilibrio: n p q = n π d con: q = d (copertura integrale) Premi riscossi Risarcimenti attesi π d=valore attuariale della perdita aleatoria (= W 1 -E(W)) Il profitto unitario atteso E(PROF) sarà nullo. Infatti: E(PROF) = (1- π) p q - π(1 p) q = 0 (1 p) / p = (1- π) / π Entrate attese senza evento negativo Entrate nette attese con evento negativo p=π (premio equo) 39 20

21 Nella Fig. 6 (parte in alto): sull asse delle ascisse viene indicato (procedendo verso sinistra) il valore attuariale della perdita aleatoria: π d = W1 E(W) sull asse delle ordinate viene indicato il valore della funzione di differenza D W1,d (π) = [E(W) W EC ], insieme con i costi di assicurazione. Dati W1 e la perdita aleatoria d = W1 W2, la differenza D w1,d = E(W) WEC parte da 0, in corrispondenza di π = 0 (W = W1), e cresce spostandosi a sinistra fino ad un max. in corrispondenza di qualche π intermedio, per poi decrescere e tornare a 0 per π = 1 (W = W2). 40 Figura 6 C2 = k1 + k π d C1 = k π d πd = W1- E(W) (Valore attuariale della perdita) U M S N D T C (costo di assicurazione) D W1d = E(W) - WEC D(π) D (π) D U(E(W)) W2WEC E(W) W 2 W EC E (W) d d W1 W 41 21

22 Valore attuariale perdita aleatoria = [ W1 E(W)] = π d Funzione differenza: D W1,d (π) = [E(W) WEC] esprime il grado di avversione al rischio (ovvero il valore assegnato alla certezza. D W1,d (π) = 0 per π = 0 (quando W = W1): assenza di rischio se π 0 E(W) W1 WEC E(W) D W1,d (π) 0 D(W1,d) (π) cresce all aumentare di π fino a raggiungere un max. (in corrispondenza ad un π intermedio) e poi decresce per ulteriori incrementi di π ( si ricordi che quando π aumenta E(W) si riduce) D(W1,d) (π) = 0 per π = 1 (quando W = W2): perdita certa se π 1 E(W) W2 WEC E(W) D W1,d (π) 0 42 Se lo stesso individuo fosse sottoposto al rischio di una perdita di diverso ammontare d = W1 W2 ( con d < d), con qualche probabilità π, otterremo con la stessa procedura i valori della funzione D W1,,d (π) = [E(W) WEC ] che sono riportati nella fig.6 in alto (con D <D) Abbiamo visto che un individuo avverso al rischio è disposto ad assicurarsi (completamente) contro qualsiasi rischio ad un premio equo, cioè ad un premio pari al valore attuariale della perdita aleatoria: p q = π d Premio totale = Risarcimento atteso 43 22

23 Se c è un costo gestionale di assicurazione C (ammontare in eccesso rispetto al premio equo: loading), il soggetto è disposto ugualmente ad assicurarsi finché tale costo C non superi D=(E(W) WEC), valore assegnato alla certezza dell individuo. Perciò a fronte di particolari rischi, in presenza di costi di assicurazione, il soggetto potrebbe trovare conveniente non assicurarsi. La convenienza o meno ad assicurarsi dipenderà dal livello e dalla struttura dei costi assicurativi. La fig. 6 considera 2 funzioni di costo assicurativo. 44 (1) C 1 = k π d Costo proporzionale al premio equo totale (cioè una percentuale k fissa di caricamento sul valore attuariale π d) In tal caso: ogni rischio è ancora meritevole di essere assicurato finché π non supera un certo valore (es: π = ¾ per la perdita maggiore d nella fig. 6) dati due rischi di uguale valore attuariale πd, conviene assicurarsi solo per il rischio che implica la perdita d maggiore con la probabilità π minore (es: in fig. 6, prendendo un punto a sx di N, a parità di valore attuariale, è conveniente assicurarsi contro la perdita d e non contro quella più piccola d )

24 (2) C 2 = k 1 + k π d Costo meno che proporzionale al premio equo (parte costante del costo k 1 ; situazione più realistica) In tal caso: il rischio della piccola perdita d non si presta più ad essere convenientemente assicurato per il rischio di perdita maggiore d, la convenienza all assicurazione sussiste solo per valori intermedi di π (ad esempio compresi nell arco tra S e T in fig. 6). 46 Perciò, potrebbe essere conveniente non assicurarsi contro particolari rischi. a) Non conviene assicurarsi contro piccole perdite (qualunque sia la loro π). b) Non conviene assicurarsi contro perdite ingenti se queste hanno π molto alta oppure molto bassa

25 LIMITI DEL MODELLO INTERPRETATIVO I Si ipotizza che gli individui mantengano lo stesso grado di avversione al rischio in tutte le situazioni mentre ciò non è sempre vero II Bisognerebbe considerare l influenza della ricchezza individuale sull atteggiamento verso il rischio: individui molto poveri o molto ricchi possono essere più propensi al rischio per motivi diametralmente opposti III Si è ipotizzato implicitamente che la probabilità dell evento aleatorio (π) sia identica per assicurato e assicuratore, ma ciò non è necessariamente vero. Se assicurato e assicuratore attribuissero probabilità diverse all evento da assicurare (π assicuratore πassicurato) anche in assenza di caricamento di spese assicurative vi può essere rifiuto di assicurazione da parte di individuo avverso al rischio (non avrebbe più senso parlare di premio equo ) 48 SOLO SE VALGONO LE SEGUENTI IPOTESI: 1. Individui avversi al rischio uguali nei confronti dell evento rischioso 2. Rischi individuali perfettamente indipendenti e stimabili ( rischio e non incertezza) 3. Concorrenza perfetta nel mercato assicurativo (per cui vengono applicati premi equi) 4. Assenza di asimmetrie informative tra assicuratore e assicurato 5. Assenza di spese di amministrazione e gestione dei contratti assicurativi ( l assicurazione potrebbe comunque funzionare anche con limitati costi di gestione perché non sussistano le situazioni a) e b) e in particolare non sia π vicina a 1) allora il mercato assicurativo sanitario privato può funzionare garantendo piena copertura agli individui avversi al rischio di malattia (ottimo Paretiano) 49 25

26 TUTTAVIA LE IPOTESI INDICATE NON SONO GENERALMENTE VERIFICATE PERTANTO L ASSICURAZIONE SANITARIA VOLONTARIA PRESENTA PROBLEMI DI EFFICIENZA CHE NE SCONSIGLIANO L UTILIZZO ESTESO (E CIO A PRESCINDERE DALLE CONSIDERAZIONI DI EQUITA ) Problemi e limiti dell assicurazione sanitaria privata Le ipotesi indicate sono troppo stringenti e generalmente non si verificano rendendo necessario un intervento pubblico. Esaminiamo le implicazioni del venir meno delle singole ipotesi. 1) I soggetti sono eterogenei rispetto al rischio e alcuni hanno rischio vicino a 1 (π 1) Necessità di cura concentrate nell età anziana (π 1 per cui il premio anche se equo tende a coincidere con il risarcimento) Alcuni sono più soggetti al rischio di altri e con π 1 (malati cronici, affetti da patologie congenite, ecc.) L atteggiamento verso il rischio può variare a seconda del livello di ricchezza (persone con disponibilità molto ampie e molto ridotte tendono a non assicurarsi)

27 Negli USA, dove il sistema sanitario si basa sull assicurazione volontaria, vengono quindi previsti programmi assicurativi pubblici che coprono gli anziani e i disabili (programma federale MEDICARE). In base a considerazioni di equità, negli USA, si prevede poi la copertura delle famiglie povere non in grado di pagare il premio (programmi statali MEDICAID). 52 Tab. 1 - Tipologie di copertura assicurativa negli USA - anno 2004 CATEGORIA INDIVIDUI % (in milioni) popolazione TOTALE POPOLAZIONE NON ASSICURATI , ,7 ASSICURATI 245,2 84,3 TIPOLOGIA DI ASSICURAZIONE (incluse duplicaz ioni) 1. PRIVATA ACQUISTATA DA DATORE DI LAVORO ACQUISTATA DIRETTAMENTE di cui: polizze Medigap beneficiari Medicare 2. PUBBLICA polizze principali , ,9 59, MEDICAID (incluso SCHIP) MEDICARE Militari, Reduci, Nativi 37,5 12,9 39, ,

28 2a) Situazione di certezza o di incertezza e non di puro rischio In certi casi la probabilità media dell evento è così elevata e la dispersione dei risultati possibili è così ristretta, che di fatto il rischio viene sostituito dalla certezza pratica della necessità della cura: π 1 E il caso dei malati cronici, delle persone disabili e, in certa misura, delle piccole malattie stagionali. In simili casi il premio equo dell assicurazione tende a coincidere con il costo stesso della cura, sicché basta un lieve caricamento del premio per eliminare la convenienza ad assicurarsi. Effetto analogo in caso di incertezza (es: danni sanitari da contaminazione da radiazioni o da agenti inquinanti diffusi): π indefinita. 54 2b)Rischi sanitari non indipendenti (epidemie) Si può dimostrare che in tal caso: Var( W ) = σ [ 1+ r( n 1) ] r è il coefficiente di correlazione : r = 0 rischi indipendenti VAR = σ 2 /n r = 1 rischi perfettamente correlati VAR = σ 2 2 n Con r =1, non si riduce l incertezza individuale al crescere degli n assicurati per cui può non esistere alcuna offerta di assicurazione 55 28

29 3. Assenza di condizioni concorrenziali per l esistenza di economie di scala nell offerta di assicurazione sanitaria Il settore assicurativo sanitario evidenzia elevati costi fissi legati alla formazione del pool degli assicurati e alla definizione di un insieme completo di contratti differenziati per tipologia di rischio (costi di amministrazione e transazione), determinando così economie di scala. In presenza di economie di scala, recuperi di efficienza si possono avere con un numero ridotto di assicurazioni pubbliche (es: fondi malattia) o di assicurazioni private regolamentate. I minori costi di transazione del mercato assicurativo vanno però confrontati con i maggiori costi della ridotta concorrenza (in termini di minore soddisfacimento delle preferenze e di maggiore caricamento rispetto al premio equo per sfruttare la rendita di monopolio) Esempio: in USA, i costi amm.vi delle assicurazioni sono valutati tra il 19 e il 24% della spesa sanitaria; in Canada (maggiore concentrazione) tali costi variano tra 8 e 11%. 56 4) Presenza di asimmetrie informative Asimmetrie informative nel rapporto tra Principale (Assicurazione) e Agente (Assicurato) Tipo di asimmetria informativa Momento dell interazione Informazione nascosta relativa all Agente Azione Nascosta da parte dell Agente Prima della stipulazione del contratto ADVERSE SELECTION Dopo della stipulazione del contratto CASO MISTO MORAL HAZARD 57 29

30 4) Presenza di asimmetrie informative ADVERSE SELECTION (SELEZIONE AVVERSA) gli eventi aleatori non sono conosciuti allo stesso modo dall assicurando e dall assicuratore (asimmetria informativa prima della stipulazione del contratto) l assicuratore può non disporre di adeguate informazioni sul livello di salute dei potenziali assicurati (o tali informazioni sono troppo costose da raccogliere). ciò impedisce all assicuratore di proporre contratti assicurativi diversificati e lo costringe a fissare un prezzo medio che potrebbe scoraggiare la sottoscrizione di polizza da parte della persone sane e, per contro, incoraggiare la sottoscrizione da parte di persone con rischio sanitario più elevato. 58 4) Presenza di asimmetrie informative MORAL HAZARD (RISCHIO MORALE) il verificarsi o meno dell evento e l ammontare della perdita ad esso collegata sono dipendenti dal comportamento individuale dell assicurato non conosciuto perfettamente dall assicuratore (asimmetria informativa dopo la stipulazione del contratto). il trasferimento del rischio non è possibile (in modo ottimale) perché la probabilità dell evento dannoso non è del tutto indipendente dal comportamento del soggetto assicurato

31 2.3 ADVERSE SELECTION Tra assicuratore e consumatore si può determinare una particolare situazione di asimmetria informativa in quanto l assicuratore (Principale) non è in grado di conoscere perfettamente prima di stipulare il contratto quale sia il rischio di malattia del consumatore potenziale assicurato ( Agente ). L assicuratore, per la natura delle informazioni disponibili, non è in grado di discriminare tra soggetti ad alto rischio (soggetti H: HIGH RISK ) e soggetti a basso rischio (soggetti L: LOW RISK ), prima di stipulare il contratto. Si ipotizza per ora che la probabilità di trovarsi in uno stato di malattia, e di richiedere il risarcimento, siano date e non dipendano dal comportamento degli individui; si esclude cioè per ora il Moral Hazard ADVERSE SELECTION Poiché l assicurazione non è in grado di discriminare tra H e L, potrebbe essere costretta a fissare un premio medio uguale per tutti. In questo caso, l assicuratore non riuscendo a individuare precisamente le diverse classi di rischio (proponendo premi differenziati per ogni classe) fisserà un premio assicurativo medio a metà strada tra premio per bassi rischi e premio per alti rischi. Gli individui a basso rischio sanitario tenderanno a non assicurarsi poiché il premio medio è troppo alto, lasciando all interno del pool degli assicurati solo i soggetti ad elevato rischio sanitario ( selezione dei cattivi rischi ). Nel lungo periodo peggiorerebbe la selezione avversa: infatti, resterebbero sul mercato solo gli individui a più alto rischio (H) e si porrebbero problemi di assicurabilità (essendo π 1) o di capacità di pagamento da parte degli assicurati (essendo il premio totale p.q molto alto). L introito dei premi non consentirebbe poi all assicuratore di coprire le spese sanitarie attese

32 Prime conclusioni (modello di Rotschild e Stiglitz, 1976) (A) Con Selezione Avversa non è possibile offrire un contratto assicurativo rivolto alla generalità della popolazione (risk pooling) che garantisca il pareggio di bilancio delle imprese assicurative e, contemporaneamente, impedisca l entrata sul mercato di nuove imprese in grado di offrire contratti più vantaggiosi: assenza di equilibrio (B) Se la quota degli individui di tipo L non è troppo alta è possibile un equilibrio di mercato caratterizzato da contratti specifici (separating) in cui c è: copertura completa per soggetti H copertura parziale per soggetti L L equilibrio sarà Pareto-inferiore rispetto a quello ottenibile con informazione completa e simmetrica (C) Se la quota dei soggetti L è alta, esiste la possibilità che non si raggiunga nessun equilibrio: il mercato assicurativo può non essere 62 sostenibile e quindi non si formerà. CONCLUSIONE A seguito di ADVERSE SELECTION il mercato assicurativo privato sarebbe di fatto circoscritto soprattutto ai rischi più elevati. In ogni caso, le assicurazioni private, se non conoscono la distribuzione precisa dei rischi individuali tenderanno - soprattutto se il mercato non è concorrenziale - a categorizzare i rischi (sulla base di caratteristiche facilmente osservabili: età, patologie prevalenti, ecc.). Effettueranno così un CREAM SKIMMING degli assicurati (selezione dei buoni rischi ) eliminando (riducendo) ogni possibilità di sussidi incrociati tra L e H

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