Tumore della prostata: update su nuove modalità di diagnosi e terapia update

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1 Tumore della prostata: update su nuove modalità di diagnosi e terapia update PET/CT 2014 Eugenio Borsatti Medicina Nucleare, CRO Aviano Aviano, Convegno GUONE 28 novembre 2014

2 Linee guida internazionali (EAU, AUA, NCCN, ACR) staging Ca prostatico Low risk Intermediate risk High risk PSA e DRE TRUS-biopsia CT scan RNM Scintigrafia ossea PET/CT - Primo approccio diagnostico - DRE valuta l estensione locale (T stage) Consente la diagnosi (non per valutare l estensione locale) Non di routine nei bassi rischi, PLND gold standard per N staging, in f del rischio Non raccomandata di routine (NMR multiparametrica utile nel treatment planning) Non raccomandata nei bassi rischi, si se sintomatico, PSA > 20, malattia localmente avanzata o indifferenziato (Gleason >=7) Non raccomandata (opzione valida in pazienti selezionati)

3 PET/CT colina: diagnosi di ca prostatico Elevata sensibilità (98-100%) all analisi per paziente, moderata (65-70) all analisi per lesione. f delle dimensioni (80% se > 5 mm, 4% se < 5 mm, 66% globale) e configurazione tumorale Specificità: dati contrastanti. Lieve maggior FCHuptake nel ca prostatico (SUV 5 mean, 2.5-9), ma overlapping con BPH, prostatite e neoplasia in situ ad alto grado (HGPIN) (SUV 2.3 mean, ) Imaging dual point (7 min. e 1 ora) sembra migliori la specificità, eventualmente in pz.con PSA persistentemente elevato e ripetute biopsie negative

4 TVP 18 F-Colina GTV

5 La 11 C-Colina non è in grado di distinguere tessuto prostatico neoplastico da tessuto non-tumorale, e non può essere utilizzata per delineare il GTV

6 FCH e staging N ca prostata Autore (anno) n.pz Sens. Comment 11 C-Coline PET/CT De Jong (2003) 67 80% Visti tutti lnf>5 mm, median PSA 123 ng/ml Rinnab (2007) 55 70% PET sottostima staging N Schiavina (2008) 57 60% Non vede 40% N+>5 mm. N+ 26%, Spec.98%, VPP 94%. Budiharto (2011) 36 19% Specificità 97% Contractor (2011) 28 41% Specificità 98% 18 FCH-PET/CT Haecker (2006) 20 10% eplnd 50% N+, mean PSA 27 ng/ml Husarik (2008) 43 20% - Beheshti (2010) % High risk 20% sovrastadiati. N+ nel 30.8%, mean PSA 27 ng/ml, spec. 96%, VPP 82%

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8 FCH e stadiazione N ca prostatico Gold standard: linfoadenectomia pelvica (lnf.iliaci esterni, interni, fossa otturatoria +/- iliaci comuni) FCH-PET/CT sensibilità %!!! (diverse estensioni della linfoadenectomia e diverso rischio di N+ nei vari pazienti) elevato VPP ed elevata Specificità necessari studi prospettici con > numerosità per ora solo casi selezionati, a rischio intermedio

9 Utility of Choline Positron Emission Tomography/Computed Tomography for Lymph Node Involvement Identification in Intermediate- to High-risk Prostate Cancer: A Systematic Literature Review and Meta-analysis L.Evangelista, A.Guttilla, F.Zattoni, P.C. Muzzio and F.Zattoni European Urology, Volume 63 Issue 1, June 2013, Pages studi, 441 pazienti Sensibilità 49,2% Specificità 95% Choline PET and PET/CT provide low sensitivity in the detection of lymph node metastases prior to surgery in PCa patients. A high specificity has been reported from the overall studies The application of positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) methodology in the detection of lymph node involvement of prostate cancer prior to surgery seems premature. Nevertheless, the high specificity of choline PET/CT could be considered a marker of lymph node metastases.

10 Medicina nucleare e stadiazione M ca prostatico Bone scan: metodica più sensibile (per quanto sub-ottimale) e più cost-effective sovrautilizzata (?) quando (?) alto rischio (Gleason 8-10) rischio intermedio (Gl. <=7, T2-T3, PSA >10) Briganti, Eur.Urol. 2010, 853 pz. bone scan risparmiato nell 81% dei pazienti, con un valore predittivo negativo del 99.6%

11 European Urology, 57, 2010, pz. con nuova diagnosi di ca prostatico Biopsy Gleason score <= 7 Clinial stage T2-T3 Clinial stage T1 0,296% (1/534) PSA <=10, 1,396% (2/158) PSA > 10, 8.396% (6/72) Low risk Intermediate risk Biopsy Gleason score 8-10, 16,9% (15/89) High risk

12 Colina e 18 F-Fluoruro stadiazione M ca prostatico (Beheshti, EJNM 2008 & Mol ImagBiol 2009) 108 pz. sospette meta ossee 18 FCH 18 F-Fluoruro Sens % 81% Spec. 99% 93% Accur. 85% 86% Bone scan SPECT/CT: attualmente la metodica più cost-effective

13 Benigno Metastasi Ossee Na 18 F & 99m Tc-HMDP PET / SPECT 18 FCH CT PET CT Trauma Artrosi Sclerotiche + + +/- + Miste + +/- + +/- Indolenti Midollari Litiche - + +/- +

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16 F-Colina F-Fluoruro

17 Lesioni ossee molto addensate e sclerotiche presentano un basso o assente uptake di colina Anche nella malattia scheletrica in progressione le lesioni sclerotiche risultano FCH negative (specie se H.U. >825) Non è chiaro se questo dipende dalla risposta alla terapia o da una scarsa sensibilità della metodica. Non si conosce il significato clinico di queste lesioni La PET/CT colina può in effetti costituire l unica procedura diagnostica nella recidiva biochimica (one shot), anche per il riscontro di possibili meta midollari, ma il suo valore prognostico e costo-efficacia devono essere ancora valutati

18 Costi procedure Medicina Nucleare Procedura Costo rimborso Esposizione paziente Scintigrafia ossea 150 Euro 18 F-Colina PET/CT Euro 18 F-Fluoruro PET/CT Euro Euro 1000 Euro 1000 Euro 4 msv msv msv

19 Ca prostata: staging PET-colina Biopsie PET-colina guidate? d.d. con patologia benigna prostatica: non adeguata N staging: valore limitato (elevata specificità, bassa sensibilità, no micrometastasi) Metastasi ossee: risultati promettenti (metastasi osteomidollari, pazienti ad alto rischio, ruolo clinico meta sclerotiche FCH negative) Up-staging: 15 % (20% in pz. ad alto rischio)

20 Linee guida internazionali (EAU, AUA, NCCN, ACR) follow-up Ca prostatico Recidiva biochimica PSA e DRE TRUS-biopsia CT scan RNM Scinti ossea Colina PET/CT 2012 Colina PET/CT PSA unico test diagnostico fino al sospetto di recidiva - DRE può essere utile per la diagnosi Non raccomandata Utilizzata per le meta a distanza Non raccomandata di routine (anche se più sensibile del bone scan per le meta ossee) PSA > 20 ng/ml, o PSA > 10 ng/ml e PSADT < 6mesi Non raccomandata di routine (promettente nella detection della recidiva locale, linfonodale e scheletrica) Inserita nelle NCCN National Comprehensive Cancer Network Guidelines xché cambia le decisioni terapeutiche.

21 BCR recidiva biochimica Prostatectomia radicale: aumento PSA > 0,2 0,4 ng/ml in 2 diverse occasioni Radioterapia: aumento PSA > 2 ng/ml oltre il nadir dopo RT BCR tardiva (24 mesi post-treatment) o lungo doubling time (> 6 mesi): probabile recidiva locale (opzioni: RT o linfoadenectomia di salvataggio) BCR precoce (< 24 mesi post-treatment) o elevata PSA velocity (>0,75 ng/ml/year) o doubling time < 6 mesi: sospette meta a distanza (opzioni: terapia ormonale)

22 PET/CT Colina e Recidiva Biochimica Colina PET/CT detection rate in f del PSA. Total detection rate 40-70% PSA 0,2-0,4 ng/ml 7% PSA < 1 ng/ml 20% PSA 1-3 ng/ml 46% PSA > 3 ng/ml 82% (plateau 85%) FCH: elevata specificità e VPP

23 PET-Colina e BCR ca prostata Autore (anno) n.pz Det.rate Comment 11 C-Coline PET/CT Picchio (2003) % Tutti prostatectomia radicale, mean PSA 6.57 Castellucci (2009) % Tutti PR, median PSA 2.1, 27% PSA < 1 ng/ml Giovacchini (2010) % Tutti PR, median PSA 1.27, 39% PSA < 1 ng/ml Castellucci (2011) % Tutti PR, median PSA 0.93, 100% PSA < 1.5 Giovacchini (2010) % Tutti PR, median PSA 0.81, 60% PSA < 1 18 FCH-PET/CT Cimitan (2006) % RP & RT, mean PSA 48.3, 25% < 1 ng/ml Husarik (2008) 68 86% RP & RT, mean PSA 10.81, 21% < 2 ng/ml

24 Colina detection rate e altri fattori di rischio Stadio patologico iniziale Età avanzata (minor tempo alla recidiva, e > mortalità correlata) Precedente recidiva biochimica Ormonoresistenza PSA cinetica (PSA velocity, PSA doubling time, fattori predittivi indipendenti per C-Colina +) Castellucci 2009 Gleason score 75% pos. con Gleason > 7 53% pos. con Gleason <= 7 (Cimitan 2014)

25 Colina PET/CT & early BCR (PSA < ng/ml) Castellucci (102 pz.) PSA < 1.5, detection rate 28% (meta a distanza 21%), fattori predittivi positivi stadio N+ iniziale e PSA doubling time Giovacchini (109 pz) PSA mediano 0,81, C.I. negativo, detection rate 11% (solo locale e lnf.pelvici). PET negativa nell 89% (cost!) CONCLUSION: Coline-PET/CT anche con PSA < 1 ng/ml ma con fattori di rischio (N+, PSA doubling time < 6 mesi, Gleason > 7 -Cimitan-)

26 PET/CT Colina Restaging meta-analisi autore pubbl. studi pazienti Sensibilità Specificità Evangelista Umbehr Von Eyben Clin Nucl Med 2013 European Urology 2013 J Nucl Med ,6% 92,6% % 88% La Colina PET/CT indirizza ulteriori decisioni terapeutiche, modificando la strategia terapeutica nel 41% dei casi (381/938)

27 F-Colina PET/CT e ca prostatico: indicazioni per terapia Selezione pazienti per terapia di salvataggio esclude da RT loco-regionale pz.metastatici terapia personalizzata in pz. Colina positivi (linfoadenectomia o RT-tomotherapy) Planning radioterapico PET-Colina guidato selezione e delineazione target volume nella malattia metastatica linfonodale limitata

28 Approccio chirurgico PET-Colina guidato Valore prognostico linfoadenectomia PET-Colina guidata 72 paz. con non più di 2 linfonodi colina positivi Ad un follow-up di 40 mesi, remissione biochimica del 57% Prolungata risposta biochimica in pazienti con PSA<4 pre-operatorio ed N0 alla prostatectomia radicale

29 Approccio radioterapico PET-Colina guidato Valore prognostico planning RT PET-Colina guidato 37 paz. trattati con prostatectomia radicale, candidati a RT di salvataggio in loggia prostatica PET-Colina identifica 13% di positività extra-loggia (lnf.iliaci) che implica un estensione del PTV Ad un follow-up di 51 mesi, remissione biochimica del 51% (PSA < 0,2 ng/ml)

30 PSA 2,58 Tomotherapy 67 Gy/28 fraz. su lnf.pelvici + Boost su lnf. Colina positivo PSA < 0,01 a 6 mesi

31 195 pz., intervallo mediano post RPE 8,9 anni, follow-up post PET/CT 4,5 anni Sopravvivenza mediana 11 Ch PET/CT neg vs.pos. Dalla prostatectomia 16,4 anni vs. 11,2 anni (12,1 loggia e lnf, 9,9 meta ossee) Dalla PET/CT 7,9 vs. 4,1 anni

32 PET/CT Colina Restaging ruolo prognostico

33 PET/CT-Colina e BCR Ristadiazione in BCR: anche con PSA<1, ma con fattori di rischio (N+,Gl.>7, doubling time < 6 mesi) Limiti: recidiva locale (RNM), meta epatiche, meta ossee sclerotiche (significato clinico?), flogosi, altri tumori Treatment changing (40%) e Treatment planning chirurgico o radioterapico con dose-painting Ruolo prognostico

34 PSA 238 ng/ml PSA 840 ng/ml

35 PET/RNM RNM PET TAColina T2 Dwi

36 PET/RMN RNM T2 RNM DWI RNM DCE PET Colina

37 RNM DCE PET Colina RNM T2 PET Colina

38 PET/RMN & prostatic cancer relapse 115 pz. Sensibiltà specificità Accuratezza Reciciva locale (87 pz.) RNM 88.5% 84.6% 87.4% PET Colina 54.1% 92.3% 65.5% Meta linfonodi (70 pz.) RNM 64% 85% 70% PET Colina 90% 100% 92% Meta ossee pelviche (95 pz.) RNM 87.5% 96.2% 94.7% PET Colina 81.3% 96.7% 95.8%

39 New tracers 1-amino-3-18 F-fluorociclobutano-1-carboxilic-acid ( 18 F-FACBC), analogo sintetico della L-leucina Sovrapposizione di uptake tra ca prostata e BPH Maggior utilità nella diagnosi di recidiva (aumenta la detection nella recidiva del 20-40% rispetto a PET-Colina) per miglior rapporto T/B BPH PCa

40 New tracers Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[ 68 Ga(HBED-CC)] ( 68 Ga-PSMA) as 68 Ga-labelled PSMA ligand Detection rate >40% (78 vs.56 in 37 pz.) rispetto alla 18 F-Colina, con miglior T/B nel 95% delle lesioni viste da entrambe

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