INDICE INTRODUZIONE 5. L Operatore di supporto all assistenza nel contesto europeo, nazionale e regionale

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1 INDICE INTRODUZIONE 5 CAPITOLO 1 L Operatore di supporto all assistenza nel contesto europeo, nazionale e regionale Breve storia della figura di supporto all assistenza Il profilo dell Operatore Socio Sanitario La transizione dall OSS all OSSc Il profilo dell OSSc La formazione dell OSSc nella regione Friuli Venezia Giulia e l inquadramento contrattuale L operatore di supporto in Europa e nei paesi anglofoni Francia : L Aide Soignant Spagna : las Auxiliares de Enfermeria Letteratura dei paesi anglofoni : Nursing Support Personnel 20 CAPITOLO 2 L infermiere responsabile del processo di affidamento Il ruolo della pianificazione infermieristica Le competenze infermieristiche nella gestione del processo terapeutico il processo decisionale dell affido nella gestione della terapia Assegnazione attribuzione delle azioni all OSSc L inserimento dell OSSc nella somministrazione dei farmaci La difficoltà dell infermiere e le sue paure L infermiere Dirigente nella progettazione del cambiamento 36 CAPITOLO 3 Il progetto regionale 38 1

2 3.1 Le linee guida regionali Le esperienze a confronto in Friuli Venezia Giulia L Azienda Ospedaliero -Universitaria di Udine L Azienda Ospedaliera di Pordenone Il progetto dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Trieste Gli obiettivi del progetto Modalità di valutazione Modalità operative e fasi del progetto Modalità di tenuta della cartella e della documentazione 49 CAPITOLO 4 Il percorso formativo e organizzazione Il percorso formativo e le competenze attese dell Infermiere Il percorso formativo e le competenze attese dell OSSc Il laboratorio sperimentale di formazione continua per Operatori Socio Sanitari con formazione complementare La formazione dalla pratica le esercitazioni addestrative monitoraggio sul processo di affidamento: l esperienza di affiancamento ed i dati scaturiti dalle osservazioni sul campo il tutoraggio e la metodologia dell affiancamento Descrizione dei risultati dell affiancamento Gli operatori oggetto dell osservazione descrizione dei dati e relative aree delle osservazioni Conclusioni sull analisi dei risultati delle valutazioni nell affiancamento 69 CAPITOLO 5 Il governo, rintracciabilità del processo decisionale e scelta del setting della sperimentazione Gli strumenti e la documentazione del progetto L organizzazione della degenza 74 2

3 5.3 Organizzazione delle procedure Descrizione della procedura Le regole della procedura La gestione del rischio e la prevenzione degli incidenti 81 CAPITOLO 6 Studio descrittivo sull inserimento dell operatore socio sanitario con formazione complementare nell equipe assistenziale: una ricerca pilota in due degenze di ortopedia e traumatologia Introduzione Materiali e metodi Risultati Discussione Conclusioni 98 CONCLUSIONI 100 Bibliografia 103 Allegati: Scheda affido 2 Griglia di supporto decisionale 3 Flowchart del decisionale 4 scheda valutazione performance infermiere 5 scheda valutazione performance OSSc 6 scheda audit 3

4 RINGRAZIAMENTI A conclusione di questo percorso desidero ringraziare ed esprimere la mia riconoscenza alle persone che mi hanno incoraggiato e sostenuto. In particolare ringrazio: Il Prof. Danilo Massai per la fiducia e le opportunità concessemi e per l energia che è riuscito a trasmettermi Tommaso e Barbara per il supporto e l inesauribile pazienza Tutti gli amici da sempre vicini ed i compagni con i quali ho condiviso questo percorso. 4

5 INTRODUZIONE La storia della professione infermieristica è stata accompagnata da continue evoluzioni organizzative e legislative. A fianco dell infermiere si sono succedute nel tempo diverse figure di supporto che da una connotazione iniziale tecnicoesecutiva via, via si sono mosse verso il profilo sanitario. Accanto all evoluzione della professione infermieristica anche questi operatori hanno sviluppato il loro percorso formativo. Infatti, nella Babele formativo organizzativa diverse figure di supporto hanno cercato, e tutt ora cercano, nicchie di inserimento. Tuttavia l operatore sociosanitario si differenziava dalle altre figure di supporto, non solo per lo spessore del percorso formativo ma perché è in possesso di conoscenze e tecniche assistenziali che gli consentono di lavorare per compiti ed obiettivi e di interagire con professionisti diversi. L esordio sul campo dell operatore sociosanitario è stato preceduto da un acceso e prolungato dibattito, sia in ambito istituzionale sia operativo. Ancora oggi esiste una polarizzazione dei punti di vista all interno della professione infermieristica in merito al campo di azione dell OSSc. In uno studio del 2003 volto ad analizzare se il personale di supporto rappresenti un valore aggiunto all assistenza, in particolare per le attività che possono essergli affidate, emerge che il 90% degli intervistati ritiene prevalentemente trasferibile al personale di supporto l attività di assistenza indiretta (D Addio, Lipparini, 2003). La concomitanza di variabili quali la necessità di promuovere percorsi di valorizzazione e di utilizzo appropriato, qualificato e pertinente della risorsa infermieristica e l istituzione di nuove figure di supporto hanno determinato un contesto nel quale è diventato auspicabile sperimentare nuovi modelli organizzativi. Lo scopo di questo lavoro è quello di rappresentare quanto avvenuto nella regione Friuli Venezia Giulia rispetto alla figura dell Operatore Socio Sanitario con formazione complementare. Il progetto organizzativo, proposto dalla Regione Friuli Venezia Giulia e attuato nell Azienda Ospedaliero Universitaria di Trieste, è stato sviluppato nel rispetto di 5

6 linee guida e trova la sua unicità perché svolto in un contesto caratterizzato da soggetti in fase acuta della malattia dove la complessità clinica è soggetta a continue modifiche. E parso opportuno suddividere l elaborato in cinque parti. Il primo capitolo esplora il percorso storico dell operatore di supporto, attraverso una breve descrizione delle circostanze culturali e politico economiche che hanno favorito la nascita, la crescita e l inserimento di tale figura nelle organizzazioni socio sanitarie. Si farà un breve accenno ad alcune realtà europee e anglofone dove sono inseriti gli operatori di supporto. Il secondo capitolo affronta la posizione ed il ruolo agiti dall infermiere nel processo di cambiamento. Si mostrerà come l infermiere può accettare il ruolo di protagonista, e non più di comparsa, ruolo nel quale purtroppo tende spesso a rinchiudersi causa i suoi timori. Sarà descritta la funzione, non sempre facile, del dirigente infermieristico ed il peso della sua responsabilità nel condurre e governare il cambiamento. Il terzo capitolo esamina il progetto della Regione Friuli Venezia Giulia e le correlate linee guida. In particolare descriverà come il progetto è stato sviluppato ed implementato nei diversi setting e nelle differenti realtà regionali. Il quarto capitolo descrive il processo formativo rivolto agli infermieri ed agli operatori sociosanitari allo scopo di sviluppare e mantenere le competenze necessarie alla sperimentazione. Il quinto capitolo affronta gli aspetti organizzativi: la costruzione degli strumenti operativi e della documentazione, l organizzazione dei processi e delle degenze. La tesi si completa con il sesto capitolo dove sarà presentata una ricerca descrittiva sull inserimento dell Operatore Socio Sanitario con formazione 6

7 complementare nell équipe assistenziale in un dipartimento di chirurgia specialistica con pazienti acuti, allo scopo di descrivere l impatto del progetto sull organizzazione e sulla sicurezza dei pazienti, e di rilevare l affidabilità degli strumenti di supporto decisionale utilizzati. 7

8 1. CAPITOLO L OPERATORE DI SUPPORTO ALL ASSISTENZA NEL CONTESTO EUROPEO, NAZIONALE E REGIONALE "Non puoi fermare le onde, ma puoi imparare a dominarle standoci sopra con il surf" (Jon Kabat-Zinn) Le organizzazioni del lavoro sempre più complesse, strutturate ed analizzate secondo approcci quantitativi e qualitativi, presentano importanti elementi di problematicità e criticità, soprattutto se si tratta di organizzazioni sanitarie ed assistenziali chiamate a garantire diritti, come il diritto alla salute in contesti diversi segnativi dalla variabilità degli individui. Ad una società che fa emergere nuovi bisogni, la società stessa risponde rimodellando le professioni esistenti e proponendo nuove figure. Il numero delle interazioni, dei compiti e delle attività di questi nuovi interlocutori va ad influire sulle origini con l aggiunta di ulteriori elementi di complessità. La consapevolezza dell influenza di elementi quali: il modo con cui i processi sono organizzati, la natura e la qualità delle relazioni che si instaurano tra il settore sanitario e l insieme del tessuto economico; l insieme del tessuto economico, le modalità e i meccanismi con i quali si reperiscono le risorse necessarie; i criteri da assumere nel guidare le scelte collettive, rappresentano tutti fattori sempre più cruciali nel definire i risultati che i sistemi sanitari sono in grado di conseguire (Del Vecchio, 2008). A questo punto è facile pensare all organizzazione sanitaria come ad un sistema complesso adattivo che si caratterizza per le innumerevoli variabili interne ed esterne, l alta mutabilità, per la presenza operativa di un rilevante numero di persone, attività e processi e per l elevata specializzazione e diversificazione. (Silvestro, 2009) 8

9 1.1 Breve storia della figura di supporto all assistenza La storia della professione infermieristica è stata accompagnata da continue evoluzioni organizzative e legislative. Al suo fianco si sono succedute diverse figure che dal ruolo tecnico si spostavano sempre più verso il ruolo sanitario. Man mano che evolveva la professione infermieristica anche queste operatori incrementavano il loro percorso formativo tanto che in una babele formativo organizzativa, diverse figure come l Ota, l Adest, l Osa, l Asa, cercano nicchie per l inserimento. Nel 2001, il provvedimento Stato Regioni di cui alla G.U. n.91 del definiva la figura unica nella quale concentrare le attività di supporto all assistenza: l Operatore Socio Sanitario. L evoluzione legislativa delle figure assistenziali in Italia: Professione infermieristica 1974 DPR n 225 Mansionari IP-AS-VI IPS-IG 1994 DM 739 Profilo professionale 1996 Patto infermiere cittadino 1999 Legge 42 Professione intellettuale 1999 Codice deontologico 2000 Legge 251 Dirigenza infermieristica Leggi formazione infermieristica 1973 Legge 795 Recepimento Accordo di Strasburgo del 1967 Norme minime per l istruzione e formazione 1990 Riforma autonomia didattica degli Atenei 1991 DM Modificazioni all ordinamento universitario..d.u DM Ordinamenti didattici e di tirocinio 1999 DM 509 Autonomia didattica Atenei dal DU alla Laurea 2001 DM 2 aprile classi lauree delle professioni sanitarie Laurea specialistica Evoluzione del personale di supporto 1969 Ausiliario DPR n CCNL Ausiliario sociosanitario 1983 DPR 348 inquadramento contrattuale 1984 DM Ausiliario sociosanitario specializzato 1990 DPR 384 OTA mansionario 1991 DM 295 OTA formazione 2001 Provvedimento Stato Regioni G.U n. 91 OSS 2002 Legge 1 disposizioni urgenti : Ore aggiuntive, infermiere e ostetrica accessibilità all Università con i vecchi diplomi 2004 DM 9 luglio Laurea specialistica 2004 DM270 Laurea Magistrale 2003 Conferenza Stato- Regioni seduta del 16 gennaio: Operatore socio sanitario con formazione complementare 9

10 Se osserviamo quanto è successo cronologicamente e parallelamente fra l evoluzione della figura dell infermiere ed il nascere e il proliferare di altre figure socio assistenziali, si rinviene una sequenza che spinge la figura infermieristica ad una maggiore consapevolezza professionale e verso spazi sempre meno gestuali in favore di altri ricchi di contenuti intellettuali con incremento della responsabilità nella gestione dei processi. In sintesi, nell ultima decade, accanto all ingresso nel mondo universitario delle professioni sanitarie e sociali, l urgenza di garantire al cittadino l assistenza di base ha portato alla nascita di nuove figure dedicate all assistenza alla persona, qualche volta con una definizione normativa nazionale, altre volte con un assetto professionale regionale se non poco più che locale. L esordio professionale dell operatore sociosanitario è stato preceduto da un acceso e prolungato dibattito, sia in ambito istituzionale che operativo, che ha trovato terreno fertile nei profondi cambiamenti della struttura anagrafica e nelle modificazioni della famiglia hanno evidenziato negli ultimi venti anni (Guerriero, 2006). Se la società e la situazione demografica sono cambiate, la situazione economica determina la forte necessità di reingegnerizzare l organizzazione e su questo il ruolo infermieristico ha delle responsabilità. La professione infermieristica deve cogliere la trasformazione e cambiare, reinventarsi per occupare spazi ed ambiti che attualmente sono zone grigie. Il dirigente infermieristico ha un ruolo cruciale dal quale non può sottrarsi: deve promuovere il cambiamento e guidarlo attraverso gesti quotidiani ma di lunga visualizzazione. Lo strumento per fare ciò è rappresentato della formazione, della continua messa in discussione e della costante flessibilità al cambiamento adattivo. non c è nulla da capire, disse l uomo, la consegna è la consegna.. 1 I colleghi Vanzetta e Vallicella in L infermiere e l OSS, criteri guida per avvalersi del personale di supporto, attraverso la metafora della consegna tratta dal Piccolo Principe, sottolineano in modo diverso, a mio avviso estremamente 1 La Consegna da il piccolo principe 10

11 efficace, la necessità di adattare l organizzazione all evoluzione dei sistemi sociale, economico, politico, normativo e sanitario. Tali mutamenti impongono ai professionisti non solo di assumere nuove e diverse responsabilità, ma anche di esprimere al meglio la competenza, attraverso un attenta interpretazione dei bisogni di assistenza infermieristica delle persone assistite ed una risposta orientata da criteri di appropriatezza, efficacia, tempestività, accessibilità, qualità basata su interventi di provata efficacia. La consegna è cambiata! 1.2 Il profilo dell Operatore Socio Sanitario Snaidero, nella sua analisi storico giuridica afferma, a mio parere con ragione: la figura degli operatori di supporto in Italia è nata intorno agli anni novanta per affrontare la carenza infermieristica degli ospedali e riducendo agli infermieri le attività improprie (nascita degli Operatori Tecnici all Assistenza: DPR 384/90). In seguito, quasi inevitabilmente, dopo travagliate evoluzioni di altre figure viene creata la figura dell Operatore Socio Sanitario prima, e di Operatore Socio sanitario con formazione complementare, poi. Questa figura si differenziava da tutte le altre non solo per lo spessore del percorso formativo, ma perché è in possesso di conoscenze e tecniche assistenziali ed è in grado di lavorare per compiti e obiettivi e di interagire con professionalità diverse. Si occupa di assistenza diretta e di aiuto domestico alberghiero; realizza interventi tecnici igienico - sanitari e di carattere sociale; di supporto gestionale, organizzativo e formativo. Le competenze sono di tipo tecnico e relazionale (Conferenza Stato-Regioni 22 febbraio 2001). L operatore di supporto, pertanto, ha spazi di autonomia ed è personale del quale avvalersi (Calamandrei, 2001), mentre l infermiere, secondo il proprio profilo 11

12 professionale, è responsabile dell assistenza generale infermieristica con componenti tecniche, relazionali, educative. Nello specifico, la Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001, declina le aree di intervento dell OSS: - Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero Assiste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata, nelle attività quotidiane e di igiene personale; realizza attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico; collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psico-fisiche; residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero funzionale; realizza attività di animazione e socializzazione di singoli e gruppi; coadiuva il personale sanitario e sociale nell'assistenza al malato anche terminale e morente; aiuta la gestione dell'utente nel suo ambito di vita; cura la pulizia e l'igiene ambientale. - Intervento igienico sanitario e di carattere sociale: osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di rischiodanno dell'utente; collabora alla attuazione degli interventi assistenziali; valuta, per quanto di competenza, gli interventi più appropriati da proporre; collabora alla attuazione di sistemi di verifica degli interventi; riconosce ed utilizza linguaggi e sistemi di comunicazione-relazione appropriati in relazione alle condizioni operative; mette in atto relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e la famiglia, per l'integrazione sociale ed il mantenimento e recupero della identità personale. - Supporto gestionale, organizzativo e formativo: utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato durante il servizio; collabora alla verifica della qualità del servizio; concorre, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini ed alla loro valutazione; collabora alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequenta corsi di aggiornamento; collabora, anche nei servizi assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di attività semplici. 12

13 Per quanto riguarda le competenze tecniche: in base alle proprie competenze ed in collaborazione con altre figure professionali, sa attuare i piani di lavoro. E' in grado di utilizzare metodologie di lavoro comuni (schede, protocolli ecc...). E' in grado di collaborare con l'utente e la sua famiglia: nel governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e cambio biancheria; nella preparazione e/o aiuto all'assunzione dei pasti; quando necessario, e a domicilio, per l'effettuazione degli acquisti; nella sanificazione e sanitizzazione ambientale. E' in grado di curare la pulizia e la manutenzione di arredi e attrezzature, nonché la conservazione degli stessi e il riordino del materiale dopo l'assunzione dei pasti. Sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la preparazione del materiale da sterilizzare. Sa garantire la raccolta e lo stoccaggio corretto dei rifiuti, il trasporto del materiale biologico sanitario, e dei campioni per gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti. Sa svolgere attività finalizzate all'igiene personale, al cambio della biancheria, all'espletamento delle funzioni fisiologiche, all'aiuto nella deambulazione, all'uso corretto di presidi, ausili e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di posture corrette. In sostituzione e appoggio dei famigliari e su indicazione del personale preposto é in grado di: aiutare per la corretta assunzione dei farmaci prescritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso; aiutare nella preparazione alle prestazioni sanitarie; osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più comuni sintomi di allarme che l'utente può presentare (pallore, sudorazione ecc.); attuare interventi di primo soccorso; effettuare piccole medicazioni o cambio delle stesse; controllare e assistere la somministrazione delle diete; aiutare nelle attività di animazione e che favoriscono la socializzazione, il recupero ed il mantenimento di capacità cognitive e manuali; collaborare ad educare al movimento e favorire movimenti di mobilizzazione semplici su singoli e gruppi. Provvedere al trasporto di utenti, anche allettati, in barella-carrozzella. Collaborare alla composizione della salma e provvedere al suo trasferimento. Utilizzare specifici protocolli per mantenere la sicurezza dell'utente, riducendo al massimo il rischio. svolgere attività di informazione sui 13

14 servizi del territorio e curare il disbrigo di pratiche burocratiche. Accompagnare l'utente per l'accesso ai servizi. Per le competenze relative alle conoscenze richieste: Conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche connesse. Conosce le diverse fasi di elaborazione dei progetti di intervento personalizzati. Riconosce per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi all'utente sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato mentale ecc. E' in grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condizioni dell'utente per le quali é necessario mettere in atto le differenti competenze tecniche. Conosce le modalità di rilevazione, segnalazione e comunicazione dei problemi generali e specifici relativi all'utente. Conosce le condizioni di rischio e le più comuni sindromi da prolungato allettamento e immobilizzazione. Conosce i principali interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli utenti e ai loro famigliari. Conosce l'organizzazione dei servizi sociali e sanitari e quella delle reti informali. Per le competenze relazionali: Sa lavorare in équipe. Si avvicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia, comunicando in modo partecipativo in tutte le attività quotidiane di assistenza; sa rispondere esaurientemente, coinvolgendo e stimolando al dialogo. E' in grado di interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato morente. Sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative, culturali dei territori. Sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno alla partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul territorio che in ambito residenziale. E' in grado di partecipare all'accoglimento dell'utente per assicurare una puntuale informazione sul Servizio e sulle risorse. E' in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità. Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti operativi. Un efficace integrazione nei servizi sanitari di una figura di supporto richiede un sistema organizzativo che preveda l assegnazione di pazienti e non di compiti, e che risponda al principio dell assistenza personalizzata (Art.1 L.251/00). 14

15 1.3 La transizione dall OSS all OSS c Le spinte che il 16 gennaio 2003 in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni hanno determinato la nascita della formazione complementare sono soggette a più riflessioni, in particolare due coinvolgono tutti gli operatori della salute e chi li dirige: il cambiamento socio culturale le pressioni economiche Chi si occupa dell assistenza e la dirige l assistenza non solo deve prenderne atto ma cavalcare il cambiamento, reinventare l organizzazione e sostenere in modo proattivo gli stessi cambiamenti attraverso un reale processo di governo e di partecipazione alle scelte. Il cambiamento è rappresentato dalla nuova figura che ci troviamo a fianco e che sempre più incrementa le sue competenze assistenziali gestuali Il Profilo dell operatore socio sanitario con formazione complementare L'operatore socio-sanitario, che ha seguito con profitto il modulo di formazione complementare in assistenza sanitaria, oltre a svolgere le competenze professionali del proprio profilo, coadiuva l'infermiere o l'ostetrica/o, in base all'organizzazione dell'unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, è in grado di eseguire: la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente alle direttive del responsabile dell' assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione; la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione infermieristica, conformemente alle direttive del responsabile dell' 15

16 assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione; i bagni terapeutici, impacchi medicali e frizioni; la rilevazione e l'annotazione di alcuni parametri vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura) del paziente; la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo diagnostico; le medicazioni semplici e bendaggi; i clisteri; la mobilizzazione dei pazienti non auto sufficienti per la prevenzione di decubiti e alterazioni cutanee; la respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno; la cura e il lavaggio e preparazione del materiale per la sterilizzazione; l'attuazione e il mantenimento dell'igiene della persona; la pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei dispositivi medici; la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti differenziati; il trasporto del materiale biologico ai fini diagnostici ; la somministrazione dei pasti e delle diete; la sorveglianza delle fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione. 1.4 La formazione dell OSSc nella regione Friuli Venezia Giulia e l inquadramento contrattuale Il 13 maggio 2005, con l'atto deliberativo n. 1099, la Giunta Regionale del FVG 2 ha approvato l'ordinamento didattico dei "moduli di formazione complementare in assistenza sanitaria per la figura dell'operatore socio sanitario". L'avvio dei corsi di formazione complementare in assistenza sanitaria per operatore socio sanitario nella Regione Friuli Venezia Giulia è stato, programmato, per la prima volta, con la Delibera di Giunta Regionale n del 7 novembre Sulla base di un protocollo d'intesa interaziendale, viene individuata l Azienda Ospedaliero Universitaria quale Ente Gestore dei corsi di formazione 2 Friuli Venezia Giulia 16

17 complementare in assistenza sanitaria per operatore socio sanitario per l intero territorio della Provincia di Trieste. Pertanto, a partire dal gennaio 2006, è costituita presso la SS Aggiornamento e Formazione, l Area della Direzione della Formazione Complementare OSS che si fa carico della progettazione ed erogazione dei corsi assegnati nel rispetto di quanto prescritto dall ordinamento didattico. 1.5 L Operatore di supporto in Europa e nei Paesi anglofoni Francia: L Aide-soignant La figura di supporto all assistenza si chiama Aide-soignant e fa parte delle professioni paramediche. Esercita la propria attività sotto la responsabilità dell infermiere, entro il quadro di competenza proprio dell infermiere, come definito dagli art. 3 e 5 del Decreto n relativo agli atti professionale e all esercizio della professione infermieristica. Il mestiere dell aide soignant è così definibile: entro il quadro di attività proprio dell infermiere, in collaborazione con questi e sotto la sua responsabilità, dispensa cure preventive, di mantenimento, palliative, relazionali e di educazione alla salute per preservare o ripristinare la continuità della vita, il benessere e l autonomia della persona, nel rispetto dei diritti e della dignità della persona. E titolare del Diploma di Stato di aide-soignant - Decreto 31agosto Questo diploma si acquisisce o alla fine di un percorso formativo o attraverso la validazione delle esperienze acquisite. 17

18 1) Il percorso formativo prevede complessivamente 1435 ore di insegnamenti teorici e clinici, in aula (595 ore) e sul campo (840 ore in 24 settimane). Il periodo di formazione può essere continuativo o discontinuo purché si concluda entro due anni dall inizio. 2) la validazione delle esperienze acquisite: il candidato deve giustificare le competenze professionali acquisite durante l esercizio della propria attività lavorativa (salariata o di volontariato) segnatamente per i contenuti specifici di questo diploma ovvero aver offerto cure igieniche e di confort in struttura o a domicilio di una persona per almeno 3 anni. Se la domanda di validazione è accolta, il candidato deve sostenere un modulo di formazione di 70 ore e presentarsi ad una giuria che deciderà se validare in toto, parzialmente o nessuna competenza acquisita. La figura dell aide-soignant opera sia all interno di strutture ospedaliere sia a livello territoriale domiciliare, dove conformemente alle sue competenze e al bagaglio formativo ottenuto, partecipa alle cure infermieristiche preventive, curative e palliative. In particolare entro i servizi ospedalieri, la carriera può raggiungere 3 livelli crescenti di competenza, in base all anzianità di servizio. Il diploma di questa figura non è oggetto di uno specifico regolamento europeo. Pertanto il riconoscimento del diploma all estero dipende dal giudizio di ogni singolo stato membro. Dalla letteratura esaminata non si evince la presenza di una figura paragonabile all OSS c presente nello Stato francese. I moduli teorici inseriti nel percorso formativo dell aide soignante non prevedono la formazione specifica abilitante alla somministrazione dei farmaci. 18

19 1.5.2 Spagna: Las Auxiliares de Enfermería Las Auxiliares de Enfermería (Aiuto Infermiera), operano sotto la diretta dipendenza e responsabilità dell infermiere Il percorso formativo per conseguire il titolo professionale non è universitario. Gli aiuto-infermeiri sono tenuti a svolgere tutte le attività e le mansioni corrispondenti alla loro qualifica elencate di seguito: Nei centri, servizi e stabilimenti di assistenza sanitaria e socio-sanitaria svolge le seguenti attività: Collabora con l'infermiera e sotto la sua supervisione, per la raccolta di parametri vitali. Collabora con l'infermiera nell esecuzione della tricotomia. Pulizia di guanti, abbigliamento garze e altro materiale. Gestione, distribuzione e somministrazione dei pasti dei pazienti non autonomi, salvo i casi che richiedono particolare attenzione. Si occupa della gestione degli effetti letterecci e dei capi di abbigliamento. Rifacimento del letto occupato su indicazione dell infermiere e in alcuni casi limitandosi ad aiutarlo anche nei posizionamenti. Pulizia e disinfezione delle apparecchiature e suppellettili Lavaggio disinfezione di strumenti ed apparecchiature chirurgiche Preparazione e supporto all infermiere per l attività chirurgica per la preparazione e sterilizzazione degli strumenti. Asporto raccolta e stoccaggio rifiuti e pulizia degli ambienti di cura. Su specifica indicazione si occupa della pulizia de paziente aiutandolo quando necessario. Su indicazione dell infermiera somministra la terapia solo per vie naturali ( orale e rettale). Applica sempre su indicazione il clisma evacuante sempre su indicazione dell infermiera ad accezione di pazienti con complessità alta. Aiuta l infermiera per le attività assistenziali del paziente. Aiuta oltre al posizionamento i pazienti anche nella deambulazione e nella mobilizzazione. 19

20 Aiuta nella distribuzione di supporti informativi ed educativi per il paziente siano essi cartacei che audiovisivi. Controllo della diuresi e cambio dove necessario della sacca. Attua tutte le attività finalizzate al supporto dell infermiere e del medico durante le loro specifiche attività e rientranti nei loro compiti. Collabora con tutti i componenti dell equipe assistenziale. È fatto divieto per gli assistenti di cura svolgere i seguenti compiti: La somministrazione di medicinali per via endovenosa. Manovre invasive come: scarificazione, punture o altri test diagnostici o di prevenzione. L'applicazione di trattamenti o prescrizioni mediche. La somministrazione di sostanze medicinali o specifiche, quando queste attività o manovre necessitano di particolare attenzione. Assistere il personale medico nell'esecuzione di interventi chirurgici Letteratura dei paesi anglofoni: Nursing support personnel Il personale di supporto è denominato in vari modi, a seconda dello stato e del livello di formazione: nursing support personnel, assistive personnel, nurse extenders, unlicensed assistive personnel, healh care assistant ; tutti si riferiscono a persone che svolgono sia mansioni cliniche sia non cliniche di supporto all assistenza infermieristica (Carter et al., 1994). In letteratura si segnalano pochi studi sugli effetti conseguenti all impiego crescente degli UAP ( Unlicensed assistive personnel ) relativamente alla qualità 20

21 dell assistenza, alla soddisfazione dei pazienti, ai costi e all efficienza (Krapohl & Larson, 1996). In ogni caso merita di essere segnalato uno studio comparativo retrospettivo del In questo studio, Grillo e Risner mostrano come non ci sia differenza nella durata della degenza prima e dopo l inserimento del personale di supporto, ma evidenziano una diminuzione significativa nell incidenza delle cadute, dovuto probabilmente all aumento complessivo del personale che presta assistenza. Dalla revisione della sitologia e dai dibattiti che si evidenziano in essa, esiste una forte sovrapposizione tra le spinte che reintroducono nell organizzazione sanitaria queste figure. Dalla letteratura generale risalta costantemente la persistente conclusione sulle grandi ed estreme differenze, in termini di legislatura sull affido, fra i diversi stati federali americani. E palese e dichiarato che la maggiore spinta è di tipo economico e strettamente legata all acquisizione di personale con sole competenze per attività gestuali. Altro aspetto che si legge con una certa ricorrenza è il timore che in un contesto economico recessivo queste figure con competenza non qualificata possano essere inserite nei luoghi di cura in modo massiccio. 21

22 2. CAPITOLO L INFERMIERE RESPONSABILE DEL PROCESSO DI AFFIDAMENTO "Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile. E all'improvviso vi sorprenderete a fare l'impossibile" San Francesco d'assisi In questo capitolo si farà riferimento al ruolo di governo dell infermiere circa il processo assistenziale ed alle responsabilità legate all affidamento della somministrazione dei farmaci agli OSSc. L accresciuto bagaglio di conoscenze di cui attualmente dispone la comunità infermieristica, ha contribuito, anche se il percorso intrapreso e ancora lungo, ad elevare profondamente lo status professionale. Si è passati da una professione ausiliaria, di natura prettamente esecutiva, ad una professione di tipo intellettuale che ha consentito all infermiere di poter assumere, a pieno diritto, la responsabilità sull intero processo d assistenza. Per questo motivo è da tempo sentita, all interno della famiglia infermieristica, l esigenza ricondurre l infermiere alle funzioni e alle responsabilità che realmente gli competono. Gli infermieri e il sistema infermieristico hanno come elemento core 3 l assistenza infermieristica che, in Italia, è definita come preventiva, curativa e riabilitativa e con contenuti di natura tecnica, relazionale ed educativa (Silvestro, 2009). 3 In economia ed in organizzazione: Centro, nucleo principale e tradizionale dell'attività di una grande impresa; estens. il management che lo gestisce.( Sabatini, il dizionario della lingua Italiana) 22

23 Per troppo tempo questa figura ha dovuto estendere il proprio campo d azione dagli interventi diagnostici, terapeutici e di assistenza diretta, allo svolgimento di attività di tipo alberghiero, al trasporto di materiali, a mansioni amministrative di vario genere. E stata portata ad occuparsi di un cumulo di attività che, ad un attenta riflessione, non richiedono 4600 ore di formazione come previsto dall accordo di Strasburgo. Le attività di assistenza indiretta ed alberghiera hanno sottratto spazio allo specifico professionale dell infermiere: la progettazione dell assistenza e la presa in carico dell utente. Com è noto, il processo d assistenza infermieristica richiede competenze professionali qualificate: si parla di professione intellettuale proprio per questo, perché le decisioni, la pianificazione, la valutazione del processo e dei risultati devono avvenire su basi scientifiche e ciò implica il possesso di un determinato bagaglio culturale (Bassan, Cecchi, Schiavon, 2005). 2.1 Il ruolo della Pianificazione Infermieristica La scienza comincia con i problemi Karl Popper Funzione specifica dell'infermiere è quella di assistere l'individuo, sano o malato, per aiutarlo a compiere tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o della guarigione (o prepararlo a morte serena) atti che compirebbe da solo se disponesse della sua forza, della volontà, o delle cognizioni necessarie- e di favorire la sua partecipazione attiva in modo da aiutarlo a riconquistare il più rapidamente possibile la propria indipendenza (Virginia Henderson). Oggi più che di assistenza infermieristica si parla di processo di assistenza. Il processo, in organizzazione, è quella sequenza di attività logicamente interrelate tra di loro, necessarie per gestire una risorsa durante il suo ciclo di vita e 23

24 raggiungere un obiettivo. Per usare le parole di Giarelli: la processualizzazione degli interventi è la base più formale della presa in carico ( Giarelli, 2004). Le componenti del processo in genere includono: accertamento e diagnosi che sono le fasi dell identificazione del problema; identificazione degli obiettivi, attuazione degli interventi e valutazione dei risultati (Gordon 1994). Il processo di assistenza si realizza applicando il metodo scientifico che permette, attraverso l identificazione dei problemi, di trovare le risposte più opportune per la soluzione dei problemi assistenziali. Il processo assistenziale e terapeutico è un ciclo continuo di valutazioni e rivalutazioni, di pianificazione ed erogazione dell assistenza e delle cure e di verifica degli esiti (Progea, 2008). I processi assistenziali sono attentamente pianificati allo scopo di ottenere risultati ottimali. Il processo di pianificazione si serve dei dati della valutazione iniziale delle rivalutazioni periodiche al fine di identificare e stabilire l ordine di priorità delle terapie, delle procedure degli altri trattamenti utili a soddisfare i bisogni del paziente. Questi bisogni possono cambiare in conseguenza al mutamento clinico ed al loro mutare si rende necessario una adeguamento della pianificazione infermieristica. 4 Ed è proprio la progettazione assistenziale che definisce la componente intellettuale infermieristica, componente che distingue l infermiere dalle altre figure socio assistenziali. Egli utilizza i propri saperi in termini di conoscenze e competenze distintive per individuare i problemi attuali e potenziali dell assistito, traccia il percorso assistenziale ed i risultati attesi, misura gli esisti assistenziali sensibili alle cure infermieristiche. Pianificare vuol dire applicare un processo che porta a decidere cosa fare, come farlo, come valutare quello che si farà. La pianificazione è la fase del processo che segue la definizione degli obiettivi attesi per il cliente. Definisce le azioni assistenziali da sviluppare, finalizzate al perseguimento degli obiettivi che la persona deve raggiungere per la risoluzione dei problemi identificati. Orienta le pratiche attraverso l individuazione e la 4 Standard intento di COP.2.1 Joint Comissin 24

25 definizione delle priorità, consente di misurare il raggiungimento degli obiettivi secondo i criteri di risultato definiti allo scopo di valutare l efficacia dell assistenza erogata. Inoltre, la pianificazione è la definizione dei risultati che si dovranno conseguire, necessari per: la realizzazione degli scopi dell organizzazione, l identificazione delle risorse da utilizzare per realizzarli, la determinazione delle responsabilità e dei tempi entro i quali i risultati indicati devono essere realizzati. 2.2 Le competenze infermieristiche nella gestione del processo terapeutico "Non è importante quello che scoprite, è importante cosa fate relativamente a quello che avete scoperto" Crosby Philip B. La gestione del processo terapeutico vede coinvolti più attori, ognuno dei quali con specifiche competenze e responsabilità. L infermiere è responsabile della valutazione del tipo di terapia, delle caratteristiche cliniche del paziente, della circostanza in cui avviene la somministrazione dei farmaci. Il medico è responsabile della prescrizione terapeutica cui sono sottesi i processi di valutazione clinica del paziente. 5 Il percorso formativo dell OSS con formazione complementare rende idoneo l operatore a somministrare correttamente farmaci. Non può tuttavia acquisire le competenze sui quadri clinici o la capacità di pianificare l assistenza in termini di: 5 Procedura MMU 5.1 standard Joint C.: procedura per la prescrizione dei farmaci nelle strutture (rev/3) 25

26 - definizione delle necessità del paziente, - identificazione di obiettivi e di possibili sviluppi delle condizioni cliniche (aspetto prognostico) - decisione rispetto agli interventi da attuare considerando le priorità assistenziali - verifica degli esiti relativamente ai processi attuati. Per tale motivo, le direttive infermieristiche per l attribuzione della somministrazione di farmaci all OSS C dovranno prevedere la valutazione del tipo di terapia, del case-mix assistenziale, delle circostanze in cui si sta operando, intendendo in particolare lo staff mix e le risorse organizzative, e degli esiti attesi. Questi aspetti facenti capo al processo assistenziale, devono essere attentamente verificati dai professionisti che, per attribuire la somministrazione delle terapie, sono tenuti a verificare la sussistenza di idonee condizioni di sicurezza per il paziente. Infatti, il valore disciplinare dell infermieristica, pone una attenzione privilegiata agli esiti attesi sul paziente e all aspetto prognostico dello specifico caso piuttosto che sul processo di assistenza inteso in passato come diagnosi - obiettivo intervento - risultato 2.3 Il processo decisionale dell affido nella gestione della terapia L Ospedale, per definizione, è il luogo deputato al trattamento della fase acuta della patologia. Per questo, la valutazione dello stesso paziente attraverso i criteri dettati dalle linee guida dell Agenzia Regionale alla Sanità in tema di attribuzione, sarà applicata in funzione della stabilità clinica della persona. Di conseguenza, si renderanno necessarie continue revisioni della pianificazione che saranno contestualizzate per progredire nella procedura dell affido di attività all OSSc. 26

27 Il percorso decisionale per l analisi di fattibilità dell inserimento dell OSSc nel processo terapeutico farmacologico dovrebbe comprendere se e dove è possibile tale inserimento, stabilendo le possibilità di attribuzione (assegnazione o affido e non delega) di attività di somministrazione della terapia farmacologia garantendo qualità e sicurezza all assistito a prescindere di chi mette in atto la prestazione. Il percorso decisionale da sviluppare dovrebbe consentire di assegnare la giusta attività al giusto operatore, sottolineando le responsabilità dei singoli ruoli, i principi corretti per la somministrazione di medicinali ed indicando la classificazione dei risultati negativi negli errori di somministrazione Assegnazione Attribuzione delle azioni all OSSc La normativa che regola l attività professionale infermieristica prevede che l infermiere sia il professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica che agisce sia individualmente, sia in collaborazione con altri operatori sanitari. Per l espletamento delle varie funzioni, si avvale, ove necessario, del personale di supporto. L infermiere pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale da attuare (DM 739/94, L. 251/2000). L assistenza infermieristica è pianificata attraverso il metodo scientifico del problem solving. Nell utilizzo di tale metodo, l infermiere agisce come proscrittore individuando e indicando quali sono le azioni assistenziali da effettuare. Vi sono quindi, azioni che l infermiere compie in prima persona e prescrizioni che prevedono l avvalersi del personale di supporto (DM 739/94) per compiere degli interventi pianificati, che permettono all operatore di supporto di attuare determinate azioni in modo autonomo, sotto la responsabilità e la supervisione dell infermiere. È necessario chiarire che con il termine avvalersi, e quindi trasferire la possibilità di agire autonomamente, non è prevista l attribuzione di responsabilità 27

28 sull intero processo, sul potere decisionale e sulla supervisione dell azione, che rimangono di competenza infermieristica. Il termine che meglio esprime il processo di assegnazione di azioni da svolgere è attribuire/affidare. Questo termine deriva etimologicamente dal latino attribùere e tribùere, voce presa dalla politica divisione del popolo romano che propriamente significa dare, spartire. L attribuzione, prevede che vi sia l assegnazione di un attività pianificata al personale di supporto, da parte dell infermiere. 6 L infermiere non delega il personale di supporto, ma trasferisce un selezionato compito assistenziale in una determinata situazione utilizzando un processo di valutazione. Il termine delega non risulta giuridicamente appropriato perché si presuppone che l infermiere oltre a realizzare il trasferimento di azione per iscritto, attribuisca al personale di supporto un reale trasferimento di poteri decisionali al delegato. L attribuzione di compiti si attua dopo aver valutato il paziente e pianificato l intervento infermieristico più appropriato al contesto assistenziale. L infermiere, quindi, identifica quali possono essere i compiti e le azioni, il grado di competenza posseduto dal personale di supporto attribuendo sotto sua responsabilità e supervisione l intervento da attuare. La conclusione del processo di attribuzione avviene attraverso la valutazione finale evidenziando l appropriatezza dell azione svolta e il raggiungimento dell obiettivo previsto dal piano assistenziale. Non sempre, nel contesto operativo, risulta semplice e chiaro capire quali compiti possano essere attribuiti al personale di supporto. E necessario per l infermiere decidere il contesto operativo adatto, utilizzando un modello di organizzazione assistenziale definito, attribuendo un attività specifica al personale di supporto facendo sempre utilizzo del piano di assistenza in modo coerente con gli obiettivi stabiliti. 6 Progetto di individuazione di alcune strategie per il processo di inserimento della figura dell OSSc (Glavina, Minasi 2006) 28

29 Un indagine svolta dall American Hospital Association (Parkman, 1996) ha evidenziato che solo la metà degli ospedali offriva al personale infermieristico una formazione specifica per insegnare a lavorare con il personale di supporto. La necessità di poter predisporre di metodi adeguati al fine di ottenere comportamenti omogenei nelle attribuzioni di compiti, ha portato la National Council of State Boards of Nursing ad elaborare 5 criteri denominati le cinque G. 7 Nel progetto per la riorganizzazione dell attività di assistenza infermieristica del policlinico S. Orsola Malpighi (2004) 8 sono ben riassunte le condizioni ed i criteri fondamentali, dati per assunto, che devono essere soddisfatti nell identificazione dei compiti attribuibili al personale di supporto sono: Giusto compito L attività è propria della competenza infermieristica? L infermiere è autonomo nella prescrizione e nella pianificazione delle attività? L attività è pertinente alla competenza dell operatore di supporto? L attività è ad elevato livello di standardizzazione, è ripetuta più volte nel corso dell assistenza quotidiana, è indipendente dalla complessità assistenziale? L attività è riconducibile al piano delle attività, ad una procedura che non necessita di adattamento alle circostanze di applicazione? L attività caratteristiche di bassa complessità tecnologica e non di invasività? I risultati delle attività sono prevedibili? Il livello di rischio potenziale è basso? L operatore di supporto nell eseguire l attività potrebbe trovarsi a dover scegliere se procedere in un modo o in un altro? Ovvero l attività non necessita di un giudizio di tipo infermieristico da parte dell operatore di supporto durante l esecuzione? Il livello di discrezionalità è basso? 7 College of Nurses of Ontario 8 Progetto per la riorganizzazione dell attività di assistenza infermieristica, ostetrica e di supporto nelle Unità Organizzative del Policlinico S. Orsola-Malpighi 29

30 Un attività ritenuta appropriata in base alle condizioni dell utente, alla complessità del compito, alla capacità dell operatore e alla qualità della supervisione che l infermiere deve garantire (Fischer, 1999). È possibile assegnare solo quando questo atto è fatto con sicurezza sia per l utente sia per l operatore (Boucher, 1998). Giuste circostanze Il livello di complessità assistenziale della persona che necessita di assistenza è definito? Le condizioni strutturali: ambiente, risorse disponibili, organizzazione delle attività, organizzazione dell assistenza permettono all infermiere di esercitare una piena ed esaustiva supervisione delle attività e valutazione del risultato? La valutazione non va limitata al paziente, ma si deve tener conto delle circostanze, dei materiali disponibili, dell ambiente oltre che dei regolamenti e delle politiche statali, regionali, aziendali: il contesto. Giusta persona La giusta persona (l infermiere responsabile dell assistenza generale infermieristica della persona da assistere) attribuisce alla giusta persona (l operatore di supporto con competenze definite in termini di conoscenze, abilità, e attitudini da dimostrare) la giusta attività che deve compiere sulla giusta persona (chiara ed univoca identificazione della persona in termini di quella persona, in quel momento, in quelle circostanze definite). L attività non deve essere riassegnata dall operatore che ha ricevuto l attribuzione da altri operatori. Si deve tener conto del livello di preparazione della figura alla quale si chiede di eseguire l attività, ma anche del livello di preparazione del singolo operatore. Giuste direttive e comunicazioni La comunicazione dell attribuzione all operatore di supporto dipende da: 30