DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del d.p.r. n. 380 del 2001; articoli e del R. L. I.

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1 Comune di Agnadello Provincia di Cremona Area Tecnica Sportello Unico edilizia Responsabile del procedimento: P.G. Marca da bollo da euro 14,62 DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del d.p.r. n. 380 del 2001; articoli e del R. L. I.) Al Responsabile dello Sportello Unico per l edilizia del Comune di l_ sottoscritt_ nat_ a il - - residente in via/piazza n. codice fiscale tel. / fax per conto: proprio proprio e de_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella C della ditta cod. fisc. con sede in via/piazza n. che rappresenta in qualità di (1) avente titolo ai sensi dell articolo 24, comma 3, del d.p.r. n. 380 del 2001 in quanto: proprietario esclusivo comproprietario con i_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella C) (2) (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell allegata tabella C) di CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA tutti gli spazi edificati e delle opere parte degli spazi edificati e delle opere meglio individuati nell allegata tabella A) in via/piazza n. (località ) ricadenti ne_ mappal_ numero fg. meglio individuati nell allegata tabella B) oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico): 1 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 2 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 3 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 4 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 5 Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) RELATIVAMENTE AD OPERE DI nuova costruzione: costruzione di manufatti edilizi fuori terra ampliamento di manufatti edilizi esistenti all esterno della sagoma interrati infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo inedificato manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee, utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili (3) prefabbricati in opera pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell edificio principale trasformazione permanente del suolo inedificato mediante: depositi di merci impianti per attività produttive all aperto (altro) ristrutturazione edilizia ristrutturazione urbanistica restauro e risanamento conservativo manutenzione straordinaria con destinazione urbanistica: Residenziale; Direzionale; Commerciale; Turistico/ricettiva; Agricola; e destinazione specifica: Industriale; Artigianale; (altra)

2 DICHIARA 1) che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; 2) che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; 3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ : approvat_ con i_ permess_ di costruire elencat_ nella presente richiesta; presentat_ unitamente all_ denunci_ di inizio attività elencat_ nella presente richiesta; 4) che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: è stato presentato allo sportello unico per l edilizia al prot. n. in data ; è assorbito dalla presente richiesta di rilascio del certificato di agibilità; 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene; 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 7) che per gli spazi in oggetto in sede di istruttoria prima della loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell articolo 5, comma 3, lettera a), del d.p.r. n. 380 del 2001, al prot. n. in data ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi dell articolo 20, comma 1, del d.p.r. n. 380 del 2001; 8) che in materia di prevenzione incendi ai sensi della legge n. 818 del 1984: non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al d.m. 16 febbraio 1982; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal d.m. 16 febbraio 1982 ai numeri e, a tale scopo: è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di al numero in data ; è stata presentata domanda di rilascio del certificato di prevenzione incendi al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data, che costituisce autorizzazione provvisoria ai soli fini antincendio, ai sensi dell articolo 3, comma 5, del d.p.r. n. 37 del 1998; 9) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del d.p.r. n. 380 del 2001 in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; che il collaudo statico delle strutture: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia al prot. in data ; 10) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera b), 62, e da 83 a 106, in materia di opere in zona sismica, il collaudo delle opere: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia al prot. in data ; è assorbito dal collaudo di cui al precedente punto 9); 11) che in materia di impianti di cui agli articoli da 107 a 121 del d.p.r. n. 380 del 2001: non sono state eseguite opere relative a impianti di cui all art. 107 del d.p.r. n. 380 del 2001; si allegano n. dichiarazioni degli installatori degli impianti, come da tabella E); si allegano n. certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella E); 12) che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del d.p.r. n. 380 del 2001: non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici; si allega dichiarazione congiunta circa la conformità delle opere per il contenimento dei consumi energetici; si allega certificazione energetica; 13) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), d.p.r. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato d.p.r.; 14) che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è allegata alla presente richiesta per la presentazione all Agenzia del territorio, in relazione agli spazi di cui alla allegata tabella B); la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data, per gli spazi di cui alla allegata tabella B);, lì Il richiedente:

3 TABELLA A Descrizione degli spazi dei quali è richiesta l agibilità destinazioni Interrati seminterrati terreno rialzato primo secondo terzo R superfici utili abitabili mq E superfici non residenz. mq S vani abitabili n. I servizi igienici n. D accessori interni n. E accessori esterni n. N ALLOGGI n. Z UTENTI ammissibili n. A autorimesse private n. Superfici nette (utili) mq A Superfici accessorie mq L Negozi n. T Uffici n. R Unità produttive n. E Autorimesse pubbliche n. (altro) n. mansarda sottotetto Totale TABELLA B Identificazione catastale degli spazi dei quali è richiesta l agibilità consistenza n. via num. Piano foglio mappale sub. classe categ. vani superficie superficie catastale TABELLA C Altri soggetti aventi titolo alla richiesta del certificato di agibilità La presente domanda del certificato di agibilità è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo: Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso:

4 TABELLA D Altre caratteristiche degli spazi oggetto della richiesta di certificato di agibilità: Fognatura zona servita Tipo recapito non vi sono scarichi di zona non servita insediamenti produttivi, Acqua potabile zona servita allacciamento: acque di processo o di zona non servita tipo pozzo: ciclo produttivo, fumi o Centrale centralizzata alimentata a potenza Kw - in apposito locale esalazioni d.p.r termica autonoma - in per gli scarichi degli Canne di singole materiale: non inquinante insediamenti produttivi, esalazione collettive materiale: acque di processo o di Ascensore/i numero: tipo: ciclo produttivo, fumi e Piscina (a ciclo chiuso) superficie in mq: esalazioni d.p.r. 203, si Campi da tennis numero: superficie in mq: allega relazione a parte TABELLA E Allegati alla richiesta del certificato di agibilità (vedi anche dichiarazione allegati) Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti: allegati non già necessari 5 depositati 1 Ricevuta richiesta di accatastamento a tipo mappale b planimetrie catastali per un numero di unità immobiliari urbane (4) 2 Certificato di collaudo statico 3 Certificato di collaudo impianto: a termico / condizionamento b elettrico c antifulmine d (altro) 4 Dichiarazione di conformità dell installatore dell impianto: a termico / condizionamento b elettrico c antifulmine d (altro) 5 Documentazione in materia di contenimento dei consumi energetici a dichiarazione congiunta (committente, direttore lavori, esecutore) b certificato di collaudo delle opere di contenimento dei consumi energetici c Certificazione energetica dell edificio ex d.lgs. n. 192 del Certificazione o autodichiarazione in materia antincendio (d.p.r. n. 37 del 1998): a certificato prevenzione incendi dei Vigili del Fuoco b ricevuta di avvenuta presentazione ai Vigili del Fuoco 7 Dichiarazione di conformità in materia di barriere architettoniche 8 Parere igienico sanitario della A.S.L. 9 Approvvigionamento idrico a domanda di allacciamento all acquedotto pubblico b autorizzazione alla formazione di pozzo artificiale 10 Evacuazione acque reflue a domanda di allacciamento alla fognatura pubblica b autorizzazione allo scarico e progetto di smaltimento c autorizzazione allo scarico e progetto di recapito Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc. Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc. Cancellare le definizioni che non interessano. Come da Tabella B. Necessaria la dichiarazione in merito

5 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale consenso al trattamento dei dati per le finalità indicate. Il richiedente Il tecnico

6 Al Responsabile dell Area Tecnica Del Comune di Agnadello Oggetto: richiesta di Agibilità. Dichiarazione Elenco Allegati. I sottoscritti residente a in via n provincia c.a.p. tel. in qualità di richiedente proprietario / avente titolo e residente a in via n provincia c.a.p. tel. in qualità di tecnico direttore dei lavori Ai fini del rilascio del certificato di agibilità delle unità immobiliari indicate nella domanda allega la seguente documentazione obbligatoria ai sensi dell articolo 25 del D.P.R n. 308: DOCUMENTI ALLEGATI : dichiarazione congiunta del soggetto titolare del permesso di costruire e/o del proprietario e del direttore lavori che certificano, sotto la propria responsabilità, la conformità delle opere eseguite rispetto al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti (comma 1 art. 25 D.P.R , n. 380). (Dichiarazione assorbita nella richiesta di agibilità presentata utilizzando la modulistica predisposta dal comune di Agandello) dichiarazione inerente il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche. (Dichiarazione assorbita nella richiesta di agibilità presentata utilizzando la modulistica predisposta dal comune di Agandello) dichiarazione congiunta inerente il contenimento del consumo energetico negli edifici. dichiarazione inerente la prevenzione dell inquinamento acustico. Certificato di prevenzione incendi (Decreto e s.m.i.) una dichiarazione del Direttore dei Lavori, altro tecnico abilitato o del proprietario che l immobile non è soggetto alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi. Copia collaudo cementi armati (ai sensi dell art. 67 D.P.R. 380/01 e s.m.i.) Certificato di Idoneità Statica dell immobile, redatto da tecnico abilitato. dichiarazione del Direttore dei Lavori se non sono state realizzate opere in C.A. o se gli elementi costruttivi assolvono una funzione di limitata importanza nel contesto statico dell opera (circ. Ministero LL.PP. di data n ). Certificato del competente ufficio tecnico della regione, di cui all articolo 62, attestante la conformità delle opere eseguite nelle zone sismiche alle disposizioni di cui al capo IV della parte II oppure, Dichiarazione sostitutiva in riferimento alla lettera b comma 3 dell articolo 25 del D.P.R n. 380 nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall articolo 47 del D.P.R , n. 445.

7 Copia della denuncia di accatastamento rilasciata dal Nuovo Catasto Edilizio Urbano e relative planimetrie Richiesta di allaccio alla Fognatura Comunale corredata da relativa planimetria Certificati di conformità alla L. 46/90 rilasciati dalle ditte complete dei seguenti allegati obbligatori: relazione con tipologie dei materiali utilizzati; schema di impianto realizzato ove previsto; copia certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali; dei seguenti impianti: impianti di produzione dell energia elettrica impianti di trasporto dell energia elettrica impianti di distribuzione e di utilizzazione dell energia elettrica impianti radiotelevisivi e antenna TV impianti elettronici impianti di protezione da scariche atmosferiche impianto di riscaldamento azionato da fluido liquido, aeriforme, gassoso impianto di climatizzazione impianti idrosanitari e di trasporto, trattamento, di uso, di accumulo e di consumo di acqua impianti per il trasporto e l utilizzazione del gas f) impianti di sollevamento di persone o cose per mezzo di ascensori, montacarichi, scale mobili e simili g)impianti di protezione antincendio dichiarazione sostitutiva di conformità degli impianti (esclusivamente per impianti realizzati prima dell entrata in vigore della Legge 46/90) Progetto in copia, se dovuto, ai sensi dell art. 1 della Legge n. 46 e s.m.i. dell impianto elettrico, radiotelevisivo, elettronico, antenne di protezione da scariche atmosferiche; Progetto in copia, se dovuto, ai sensi dell art. 1 della Legge n. 46 e s.m.i. dell impianto di riscaldamento, di condizionamento, idrico-sanitario, trasporto gas (in caso di sostanziali modifiche interne sia aggiornato conforme l ultima variante rilasciata); Progetto in copia, se dovuto, ai sensi dell art. 1 della Legge n. 46 e s.m.i. dei seguenti impianto di sollevamento (ascensori, montacarichi, scale mobili e simili). Copia del collaudo dell impianto di sollevamento. Agnadello, lì Il Richiedente Il Tecnico / Il direttore dei Lavori (timbro e firma)