Convegno Regionale S.I.S.I.O.V.

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1 Convegno Regionale S.I.S.I.O.V. Venezia Mestre, 5 marzo 2004 La sorveglianza delle infezioni ospedaliere nella Regione Veneto La Sorveglianza delle Infezioni Ospedaliere in Terapia Intensiva: l esperienza del Triveneto Roberto Luzzati, SC Malattie Infettive, AOR Trieste

2 TASSI DI INFEZIONI E CORRELAZIONE CON UTILIZZO DI DISPOSITIVI INVASIVI IN UNITA DI CURE INTENSIVE MEDICO-CHIRURGICHE (NNIS System; Richards MJ et al, ICHE 2000) PAZIENTI in 205 ICU ( ) GG-PZ INCIDENZA INFEZIONI: 6.1% TASSO DI INFEZIONI: 16.2/1000 GG-PZ POLMONITI: 31% INF. VIE URINARIE: 23% BATTERIEMIE/FUNGEMIE PRIMITIVE: 14% POLMONITI: 11.1/1000 gg di Ventilazione Meccanica INF. VIE URINARIE: 6.1/1000 gg di Catetere Urinario BATTERIEMIE CVC-CORR: 5.3/1000 gg di Catetere Centrale

3 IMPATTO CLINICO e COSTO delle INFEZIONI OSPEDALIERE (da: D. Pittet, S.J. Harbarth, 1998; modificato) Infezione Mortalità attribuib. Degenza (gg extra) Costo Euro/$ Sepsi/ batteriemia % gg Polmonite 7 27 % 9 13 gg

4 EZIOLOGIA DELLE BATTERIEMIE IN UNITA DI CURE INTENSIVE MEDICO-CHIRURGICHE IN USA (Richards MJ, ICHE 2000) 11,9% 3,7% 7,0% 4,0% 11,5% 38,7% 11,3% 11,5% S. coag neg. S.aureus Enterococcus sp Candida sp Enterobacteriaceae P. aeruginosa Altri G+ Altri G-

5 EZIOLOGIA DELLE POLMONITI IN UNITA DI CURE INTENSIVE MEDICO-CHIRURGICHE IN USA (Richards MJ, ICHE 2000) 17,0% 10,6% 17,0% 4,3% 4,4% 6,9% 7,0% 10,9% 15,6% S. aureus P. aeruginosa Enterobacter sp Klebsiella sp Candida sp E. coli Serratia sp Altri G- Altri G+

6 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Antimicrobial Resistance among Pathogens Percent Resistance Causing Hospital-Onset Infections Methicillin (oxacillin)-resistant Staphylococcus aureus Percent Resistance Vancomycin-resistant enterococci Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

7 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Percent Resistance Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections 3 rd generation cephalosporinresistant Klebsiella pneumoniae Percent Resistance Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

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9 PREVALENZA DELLE INFEZIONI IN UNITA DI CURE INTENSIVE IN EUROPA (STUDIO EPIC) (Vincent J-L et al, JAMA 1995) PAZIENTI STUDIATI PAZIENTI INFETTI: 44.8% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% PAZIENTI CON INFEZIONI ACQUISITE IN ICU: 20.6% 0% POLMONITI LRTI UTI BATTERIEMIE

10 CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI 46% 22% 32% COMMUNITY-ACQUIRED INFECTIONS OCCURRING IN THE COMUNITY AND MANIFEST ON H. ADMISSION HOSPITAL-ACQUIRED ACQUIRED INFECTIONS MANIFEST ON ADMISSION TO ICU AND RELATED TO THE PRESENT H. ADMISSION ICU-ACQUIRED INFECTIONS ORIGINATED IN THE ICU BUT NOT CLINICALLY EVIDENT ON ICU ADMISSION Community-acq. Hospital-acq. ICU-acq. J-L L Vincent et al. JAMA, 1995;274:

11 PREVALENZA DELLE INFEZIONI IN UNITA DI CURE INTENSIVE IN EUROPA (STUDIO EPIC) (Vincent J-L et al, JAMA 1995) FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE OSPED. : Durata della degenza > 48 h Ventilazione meccanica Diagnosi di trauma Catetere vascolare centrale Catetere urinario Profilassi anti-ulcera da stress 17% 34% 19% 28% 30% Enterobacteriaceae S. aureus P. aeruginosa S. Coag Neg Funghi

12 PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI NELLE UNITA DI TERAPIA INTENSIVA DEL TRIVENETO (ITAPIC) OBIETTIVI 1. tassi di prevalenza delle infezioni ospedaliere ICU-acquisite nelle ICU del Triveneto 2. fattori di rischio per tali infezioni 3. microrganismi in causa ed antibioticoresistenza METODI scheda-dati; prevalenza puntiforme one day ; analisi dei fattori di rischio tramite un modello di regressione logistica lineare; mortalità cruda (ICU)

13 MEDODI DELLO STUDIO ITAPIC INCLUSIONE tutti i pzt degenti in ICU > 48 h e presenti in ICU per tutte le 24 ore del 25/11/98 ESCLUSIONE soggetti ricoverati in centri di patologia neonatale ed unità coronarica CRITERI di infezione ospedaliera secondo CDC (1988), presente/in atto nella giornata dello studio

14 METODI DELLO STUDIO ITAPIC Adesione: 39/41 ICU del Triveneto 37 miste (med/chir), 1 NCH, 1 traumatologica Posti letto/icu 7-8; > 1 medico/ h 24; 1 IP/ 2 p.l. 188/210 schede-paziente analizzabili (p.l. totali stimati = 285)

15 RISULTATI DELLO STUDIO ITAPIC Anagrafe:188 pzt (maschi 59%), età media aa Motivi del ricovero in ICU: insuff.organo 53%, sorveglianza post-chir. 47%; politrauma 11% Condizioni concomitanti di immunodeficit (16,4%): emato/oncologia 28 pzt, aids 3 pzt Durata mediana di degenza in ICU: 9 gg (2-636 gg) Score medio SAPS II all ingresso: 44,4 + 16,8

16 RISULTATI DELLO STUDIO ITAPIC Impiego degli antibiotici 141 pazienti (75%) assumevano antibiotici nel gg dello studio: 64 pzt per profilassi e 77 per terapia Profilassi: cefalosporine I/II gen, metroni_ dazolo, aminoglicosidi Terapia: glicopeptidi, cefalosporine III gen, metronidazolo, fluconazolo, amfo-b

17 RISULTATI DELLO STUDIO ITAPIC Distribuzione delle infezioni 140 INFEZIONI TOTALI IN 104 PAZIENTI (55,3%) 12% 79 INFEZIONI ACQUISITE IN ICU IN 59 PZT: 31,4% 14% 45% 34 PZT: 1 episodio, 16 PZT: 2 episodi, 9 PZT: > 3 episodi PREVALENZA INF. ICU- ACQUISITE: 42 epis/100 pzt 31% Pzt non infetti Pzt con inf.nosoc. Pzt con inf. ICU-acquisite Pzt con inf.comun.

18 RISULTATI DELLO STUDIO ITAPIC Infezioni acquisite in ICU EPISODI INFETTIVI Polmoniti: 36 (45.5%) Sepsi: 24 (30.4%) UTI: 9 (11.4%) SSI: 1 (1.3%) Altre: 9 (11.4%) EZIOLOGIA (70 episodi infettivi, 88%) S. aureus 24.4% Enterobacteriaceae 24.4% P. aeruginosa 23.2% Miceti 12.2% stafiloc. CNS 7.3% Enterococcus spp 4.9%

19 EZIOLOGIA DELLE POLMONITI ICU-ACQUISITE (36 episodi) 27,00% 10,00% 2,00% 29,00% 32,00% S. aureus 13 ceppi Enterobact. 12 ceppi P.aerug. 11 ceppi miceti 4 ceppi S.maltoph. 1 ceppo

20 EZIOLOGIA DELLE BATTERIEMIE/FUNGEMIE ICU-ACQUISITE (21 episodi) 12,50% 12,50% 8,00% 21,00% 25,00% 21,00% S. coag neg. 6 ceppi S.aureus 5 ceppi Enterob 5 ceppi P.aerug. 3 ceppi Enterococcus 3 ceppi Candida 2 ceppi

21 PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI NELLE UNITA DI TERAPIA INTENSIVA DEL TRIVENETO (ITAPIC) LINEE GUIDA SCRITTE misure di controllo delle inf. osp. = 32% sorveglianza batteriol. periodica = 77% decontaminazione digest.selet. = 10% protocolli di terapia antibiotica = 10% CONSULENZE PER INFEZIONI microbiologia 18%, malattie infettive 18%, inf. epidemiologo 7%, farmacista 7%

22 Antibioticoresistenza di isolati di S.aureus (ITAPIC vs EPIC ) ANTIBIOTICO Ciprofloxacina Cotrimossazolo Clindamicina Gentamicina Oxacillina Rifampicina Teicoplanina vancomicina STUDIO ITAPIC RESISTENZA % STUDIO EPIC RESISTENZA % ND ND ND ND 60 ND ND ND

23 Antibioticoresistenza di isolati di stafilococchi-cn (ITAPIC vs EPIC ) ANTIBIOTICO Ciprofloxacina Cotrimossazolo Clindamicina Gentamicina Oxacillina Rifampicina Teicoplanina vancomicina STUDIO ITAPIC RESISTENZA % ,5 0 0 STUDIO EPIC RESISTENZA % ND ND ND ND 9 4

24 Antibioticoresistenza di isolati di P.aeruginosa (ITAPIC vs EPIC ) ANTIBIOTICO Aztreonam Ceftazidime Ciprofloxacina Imipenem Ureidopenicill Gentamicina Amikacina STUDIO ITAPIC RESISTENZA % ND STUDIO EPIC RESISTENZA % ND ND

25 NNIS System Report, giugno 2000 ITAPIC 2001 PATOGENI 1999 (%) VARIAZIONE RISPETTO AL (%) Novembre 1998 (%) VRE MRSA MR CNS rd ceph/e. coli NV 3 rd ceph/k. pneumoniae NV IMIP/P. aeruginosa QUIN/P. aeruginosa rd ceph/ P. aeruginosa rd ceph/enterobacter sp

26 RISULTATI DELLO STUDIO ITAPIC Fattori potenziali di rischio: procedure < 1 settimana TIPOLOGIA N PZ (%) Catetere urinario 172 (91) Catetere arterioso 151 (80) Ventilazione meccanica 148 (79) Catetere venoso centrale 146 (78) Tracheostomia 59 (31) TPN 69 (37) Drenaggio chirurgico 30 (16)

27 RISULTATI DELLO STUDIO ITAPIC Fattori potenziali di rischio: terapie < 1 settimana TIPOLOGIA N PZ (%) H2 antagonisti 130 (69) Sedazione/anestesia 90 (48) Profilassi antibiotica 64 (34) Sucralfato 27 (14) Omeprazolo 22 (12) Decont.Digest. Selettiva 20 (11) Steroidi 18 (10) Altri antiacidi 15 (8)

28 ANALISI UNIVARIATA DEI FATTORI ASSOCIATI A RISCHIO D INFEZIONE ICU-ACQUISITA FATTORE P Durata ricovero (ICU) > 7 gg Ricovero per sorv. post-chir Score SAPS II > Tracheostomia Sucralfato TPN Eta (>/< 65 aa) NS Glasgow Coma score (>/< 8) NS Altre procedure diagnost/terapeutiche NS

29 ANALISI MULTIVARIATA DEI FATTORI ASSOCIATI A RISCHIO D INFEZIONE ICU-ACQUISITA FATTORE OR 95% CI P Durata ricovero > 7 gg Score SAPS II > Tracheostomia Nutrizione parent.tot

30 STUDI DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI IN ICU EPIC (1995) MEXICO (2000) 50 ITAPIC (2001) % LRTI UTI Bloodstream

31 STUDI DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI IN ICU ITAPIC EPIC* 1 MEXICO* 2 N tot. Pazienti Eta media (aa) Score di gravità 44 (saps 2) 13 (apache2) 12 (apache2) Degenza (ICU) > 21 gg (%pzt) Tracheostomia (%pzt) Inf. ICU-acq. (%pzt) > 2 inf. ICU-acq. (%pzt) Antibiotici (%pzt) Mortalità cruda *1 EPIC Study, Vincent JL et al. JAMA 1995; *2 MEXICO Study, De Leon-Rosales SP et al. Crit Care Med 2000

32 STUDIO TRIVENETO ITAPIC DISCUSSIONE/CONCLUSIONI Prevalenza elevata delle infezioni nosocomiali ICUacquisite nelle ICU del Triveneto Prevalenza delle polmoniti (S.aureus e P.aeruginosa) e delle batteriemie/fungemie (stafilococchi) Casistica: eta anziana, > gravità basale, > degenza Impiego estensivo degli antibiotici Disponibilità ridotta di protocolli/linee guida scritte su controllo delle infezioni, profilassi e terapia antibiotica Prevalenza elevata di stafilococchi MR e P.aeruginosa multiresistenti

33 STUDIO TRIVENETO ITAPIC DISCUSSIONE/CONCLUSIONI Limiti disegno del progetto, ridotta numerosità della casistica, Lab. Microbiologia non centralizzato Pregi ottima partecipazione allo studio delle ICU del Triveneto, fotografia dettagliata della problematica Programma ripetizione dello studio dopo diffusione ed implementazione di protocolli su: misure di controllo delle IO, monitoraggio delle antibiotico-resistenze, profilassi e terapia antibiotica

34 LA PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI NELLE UNITA DI TERAPIA INTENSIVA DEL TRIVENETO IN ITALIA (Min.Anestesiol 2001;67: ) Prof G Gritti (Anestesia/Rianimazione, Ospedale di Padova) ed il Collegio dei Primari di Anestesia/Rianimazione del Triveneto, Prof E Concia e coll. (Malattie Infettive, Università di Verona) Dr R Bellocco (Dept Med Epidemiol, Karolinska Inst, Stockholm) ITAPIC Study Group: Dr/Prof M Baldassarre, L Chiarini, FM Cirillo, U Colonna, M Dan, G De Giorgi, R De Stefani, P Dosso, F Cipriano, F Giordano, G Giron, G Gritti, A Gullo, S Ischia, A Luzzani, L Mancusi, D Mastropasqua, WP Mercante, C Mongiat, M Negri, M Palù, A Pasetto, F Pertoldi, P Piccinni, A Pietra, G Pittoni, E Pizzirani, F Pizzolato, E Romano, G Runti, G Sammartano, A Sarpellon, A Sartore, F Turetta, A Valente, S Valenti, GB Venier, M Vigneri, G Zoccali